胸心血管外科

胸骨旁淋巴结也是乳腺癌转移途径之一，复旦大学附属肿瘤医院在2000余例乳腺癌，病理分析发现内乳淋巴结转移率达15%，病灶位于乳房内侧或中央时，尤其是临床上Ⅱb或Ⅲ期的病例，内乳淋巴结转移率较高。在腋窝淋巴结病理证实转移的Ⅲ期乳腺癌患者中，内乳淋巴结转移率达25%.(1)由此看来，转移的几率取决于乳腺癌的位置及病期，一般位于乳房中部，尤其是内侧的乳腺癌，可直接转移至胸骨旁淋巴结。Turher-wcawick 报告乳腺的淋巴回流有四分之一汇入胸骨旁淋巴结，乳腺或区域淋巴结若有癌细胞残留，将直接影响预后，因此许多学者主张清除包括胸膜在内的胸骨旁淋巴结，以致廓清锁骨上淋巴结，以期提高手术后生存率，该术式广泛应用于进展期或位于乳房内侧的乳腺癌病例 ，近年来随着乳腺癌病理学研究的进展，保留乳房手术逐渐增加，采用该术式越来越少。 内乳淋巴结清除的手术方法很多，通常有整快切除法（en bloc法）(2)：切除胸大小肌，切除4、3、2肋骨软骨及肋间肌块状切除。或胸骨部分切除，4、3、2肋骨软骨及肋间肌块状切除。手术创伤较大。我们采用的是保留胸大小肌，切开胸大肌纤维，切除第2、3、4肋的肋软骨，暴露出第一至第四肋间的乳内血管，清除其周围的淋巴管及脂肪组织，保持胸膜的完整。其手术创伤小，甚至可以应用于乳腺癌保乳切除手术(3)。 内乳淋巴结转移于乳腺癌部位关系最为密切，乳房内侧及中央区转移癌最多见，内侧占50%以上。内乳淋巴结转移时以第1、2、3肋间为主。Morrow 和Foster 提出以下患者应进行内乳淋巴结清除。1.患者可能接受化疗。2.原发癌位于中央区域内侧象限，或位于外侧象限肿瘤大于2cm。3.ACND高度怀疑转移淋巴结术中冰冻,显示阳性。也有人提出晚期乳腺癌患者可行内乳淋巴结清除(4)。

乳腺外科还存在一些尚待解决的临床技术难题，难以用常规手术方法解决。针对这些问题外科医生引进微创外科的理念和腔镜技术用于乳腺疾病的手术治疗，以及乳腺癌前哨淋巴结清除等。Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌.吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫手术,腋窝出血量显著减少,手术时间延长,拔除腋窝引流管时间缩短，手术切口缩小,无切口感染,意外损伤、皮下气肿、脂肪栓塞等。腔镜组患侧肩关节活动受限、上臂麻木疼痛症状发生率明显减少。吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术能达到传统手术治疗效果,相对减少了并发症,缩小手术切口,缩短术后恢复时间,具有较好的微创手术效果。区域淋巴结转移是乳腺癌不良预后的一个重要标志，除了腋窝淋巴结外，内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站区域淋巴结，尤其是发生于内上象限或中央部的乳腺癌．内乳淋巴结转移或复发是影响乳腺癌预后的重要因素。清扫第一至第五肋软骨水平的内乳淋巴链．传统的乳腺癌扩大根治术需在常规根治术的基础上切除第二和第四肋软骨各2cm。但扩大根治术因创伤大、并发症多而逐渐被放疗所代替。不过，对内乳淋巴链行放疗而使其应用受到限制。近年来，随着微创外科的发展，有学者主张对发生于内上象限或中央部位的乳腺癌行胸腔镜下内乳淋巴结清扫十常规乳腺癌根治术。Ogawa等报道乳腺癌腔镜内乳淋巴链切除术，术后无严重并发症出现，患者将因该手术获得准确分期，从而在正确选择辅助治疗中获益。Istagilov报道乳腺癌腔镜内乳淋巴结切除术，术后者疼痛水平、麻醉剂的用量、住院时间、术中术后并发症的发生率等均优，胸腔镜内乳淋巴结切除术是高效、低创伤的诊断方法。Nechushkin也认为．乳腺癌腔镜内乳淋巴结切除术以微小的侵入完成乳腺癌根治手术，表现出较高的诊断价值，并使可靠地确定疾病分期和制定放化疗计划成为可能。此外，由于腔镜的视野范围大，可以发现胸腔内有无其它转移灶。腔镜内乳淋巴结切除术也存在一些缺点。如需行双腔气管插管，并需进入胸腔，这可能增加肺部感染、肺不张、肺和血管损伤、血气胸等并发症的几率。

胸腔积液是结核性胸膜炎的病理改变，结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而桨液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。结核性胸腔积液占胸腔积液的比例5%，对于胸腔积液处理方法很多，可以通过胸穿胸膜腔内用药，亦可套管密闭式穿刺单纯胸腔引流。但是，一旦包裹性积液形成，常规治疗手段效果不佳，应用全胸腔镜治疗结核性胸腔积液已经成为常规治疗手段，其临床效果明显好于其他治疗，我们亦有所体会。（1）手术时机选择：结核性胸腔积液的绝大多数病人是可以选择电视胸腔镜治疗的，并且疗效较好。但是，不同的发病时期，治疗效果有很大的不同，愈后差异性也很大。我们发现发病在3-6周之间，并且规范抗结核治疗3周以上，结核中毒症状消失的病人，选择手术临床效果好。我组病人术后出现引流量多，不能早期拔管的5例中，除1例考虑有胸导管损伤外，其余均为发病2周以内，抗结核治疗不规范，结合菌素试验强阳性的病人。而发病6周以上的，手术操作相对困难，我组术后发生肺漏气和胸腔感染的共6例病人，均是发病在两个月以上，胸腔粘连重，有大量干酪样物质，胸膜纤维板剥离困难，肺复张不良，不能有效充满胸腔。因此，我们认为术前诊断明确，可以排除脓胸及肿瘤的，应该规范抗结核治疗3周，结核中毒症状消失，发病在3-6周是选择全胸腔镜治疗的最佳时机。而出现胸膜肥厚、有明显钙化的病人，应用胸腔镜处理较为困难。我们对23例胸膜肥厚、有明显钙化的病人进行胸腔镜治疗，仅有5例在全胸腔镜下完成，其余18例选择了辅助小切口或中转开胸手术。（2）手术操作孔选择：通过对100例选择全胸腔镜治疗的病人对比发现，采用单切孔操作28例，其中25例发病在6周以内，3例发病在6个月以内。而采用三切口操作21例，均为发病6个月以上。对于切口选择我们认为，按照术前CT定位，选择积液的最低处，尤其是包裹性积液，做为观察和操作孔，能够单孔操作尽量单孔，随着病例增多，有些包裹性积液，胸腔粘连较重的单孔也可完成。切开第二、第三孔时要在胸腔镜观察下完成，防止肺损伤造成严重漏气，不要同时做三孔，而是两孔操作困难时再开第三孔，也能减少肺损伤。选择操作孔时，要充分考虑需要辅助小切口或中转开胸的切口选择。（3）脏层胸膜纤维板及肺漏气的处理：术前病程时间较长，胸膜肥厚明显，出现胸膜钙化的病人，胸膜纤维板剥除困难时，可找到一处为突破口，常为肺叶间处锐性剥离后再用吸引器钝性剥脱。一旦造成肺漏气，少量术后引流可以愈合，大量时可在胸腔镜下缝合胸膜。当胸膜纤维板剥脱特别困难时，可以选择辅助小切口或中转开胸手术。但是，我们应用全胸腔镜治疗发现，为了减少副损伤不要强行剥除胸膜纤维板，通过反复胸腔冲洗，放置引流，术后胸膜肥厚，胸廓塌陷，纵隔移动亦可使残腔消失，即使留有少量残腔，只要术后抗结核治疗充分、规范、有效，愈后均能良好。总之，对于结核性胸腔积液，无论是术前还是术后抗结核治疗非常重要，无论采取什么样的治疗方法，抗结核治疗都是决定预后的关键。因此，我们在临床中治疗结核性胸腔积液时，对于早期经抗结核治疗后无结核中毒症状者或发病时间较长的包裹性积液的病人，选择全胸腔镜是简单、微创、有效的方法。