小儿骨科

姜亮，北京大学第三医院骨科 主任医师，擅长脊柱肿瘤、颈椎病（脊髓型神经根型）、骨质疏松椎体骨折、腰椎疾患（腰椎滑脱腰椎管狭窄症腰椎间盘突出）等。现代人由于工作性质改变、生活节奏加快，颈椎病、腰椎间盘突出多发。主要是因为，久坐导致颈肩腰背过度劳累，椎间盘和椎旁肌长时间处于紧张状态，表现为颈肩腰背僵硬酸胀疼痛，或俯仰转身困难。随着年龄增长，疼痛发作的频率增高、面积加大、持续时间延长、程度加重。上述症状在久坐或家务劳动后加重，运动后反而轻松；受凉加重，保暖后减轻；甚至打嚏喷或者刷牙时也能诱发。严重时，一个月不敢下地；翻身时，疼痛如同腰段成两节，甚至打“吗啡”才能止痛。然而，的确很难受，但往往被别人当成“装病”，因为别人看着你走路挺好，一干活就不灵。典型的肌肉筋膜炎，也叫肌肉劳损，俗称“落枕”或“闪腰”，性质上实际是“抽筋了”，肌肉“罢工”，要求休息。一般持续一周，休息后逐步缓解。下次再受累、受凉后，又会犯病。一般敲打、按摩、热敷、理疗、外敷、内服药物均可短期减轻症状，但无法根治。原因是无法铲除它的两个病因――衰老（20岁以后，人体的椎间盘、韧带开始老化）和劳累（伏案工作和家务劳动）。所谓的微创手术、以及开放手术都不能做到“返老还童”或是“延缓衰老”，因为手术仅仅是缓解症状。保守治疗的要点：疼痛的急性发作期主要是卧床休息（卧床管80%，吃药、按摩、理疗、牵引、针灸、拔罐子等管20%）；平时则是改善工作姿势、勤活动、加强颈背部和腰背肌锻炼（蛙泳、小燕飞）。卧床时，避免高枕、窝着看电视、看书。因为这样还是弯着腰，腰椎、颈椎没有真正休息，只是休息了四肢。床是硬一些的就行，如硬质席梦思、棕垫即可，无需木板床（这是70/80年代的陈词滥调）。因此腰肌劳损“无需治疗”，也是“无法治疗”。主要依靠我们自己的调整――注意姿势、加强活动、肌肉锻炼。1、注意姿势：坐姿挺拔，也就是“坐如钟”。好的沙发和汽车座椅都是保证颈椎和腰椎的前凸。最糟糕的坐姿是前倾约70°。平卧腰椎负荷为1.0，站立为1.5倍负荷，前倾约70°时腰椎负荷2.5倍。2、加强活动：30分钟活动颈腰椎，60分钟起来走一走。这与10分钟的课间休息道理相通。玩电脑、手机，打牌、麻将，画画、弹琴，家务劳动以及开车、坐车都是常见的肌肉劳损诱因，这期间需要勤活动。3、肌肉锻炼：最好的趣味性活动是蛙泳。出水换气时需抬头、挺腰；而最经济的方法是“小燕飞”。但如果你出现了手脚麻木、疼痛、无力、踩棉感、大小便困难、肛门周围麻木等情况－－可能出现了更为严重的问题－－情况恶化了，则可能需要手术。请尽早到医生门诊（甚至急诊）看病。这时可能需要手术治疗。常见的误区：1、希望保健商品、按摩等方法治病。殊不知，只能靠自己才能对抗“衰老和劳累”。请不要幻想“巧妙”的药物、疗法能够对抗、逆转“衰老和劳累”。2、平时不注意也不锻炼，疼痛时临时抱佛脚，结果越锻炼越疼痛。小燕飞在腰椎疼痛时不能做，如同小腿“抽筋”以后需要休息而非跑步。3、继续窝在床上看书、看电视，颈椎、腰椎没有得到休息，仅仅休息了四肢。4、玩电脑、打麻将、干家务不累，为什么还是“脖子疼”“腰酸胀”？原因是，上述活动是休息四肢，劳累脊柱。附1，锻炼腰背肌的方法详解：小燕飞或蛙泳小燕飞的方法是：头和胸部抬起，双腿抬起。抬起后坚持5秒钟，然后放松、趴到床上5秒钟－－算一次。循序渐进，要求每天做60次。可分为2-3次，坚持6个月以上。腰椎术后患者最好是作为终身锻炼项目。此动作与瑜伽的动作相似。要点（不同之处在于）：1、小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可（胸部、腿部抬起1-2cm即可；峡部裂滑椎患者切忌过度抬高，否则将导致病情加重）；2、是一下一下的做，而非挺住长时间。类似的方法是蛙泳，每周2次，一次600~800米（必须有挺腰出水的动作）。最好是温水（干休所、温泉等地），游泳完毕，最好桑拿一下－－中医的解释是驱除寒气。相比之下，游泳的好处是属于娱乐，容易坚持；小燕飞的优点是经济实惠，缺点是枯燥，不容易坚持。附2，项背肌锻炼方法方法是：上身直立，头略后仰，立位或坐位均可，双手交叉放在枕后（即后脑勺）部位，用力向后仰头，同时双手用力抵住枕部使头不能后仰，即头和双手对抗。此时您会感觉到颈部后方的大块肌肉在持续收缩用力，但是颈部却因为双手的对抗动作没有活动，这种状态医学上称为肌肉的“抗阻等长收缩”。这种方式是迅速增强肌肉力量的最好方式。一般每天锻炼4组，每组对抗20次，每次持续对抗5-10秒钟。用手对抗，或者背靠门、墙等物体对抗，均可以。注意事项:最好是颈部没有明显不适时锻炼，一般2周之后开始起效。

患者：我39岁，男，03年10月峡部裂与腰5椎滑脱手术至今，只复位了3分之2，手术医生说拉不动。用钛合金钉固定，目前一直未取，有的医生怕反弹，手术医生说植骨长好了，我听说植骨一旦长好很结实，是吗？5年了植骨应该也长好了。我想请教医生几个问题，1是国产钛合金钉可不可以不取，怎么能测测植骨确实长好了我也放心。2是能否过性生活。3是参加蛙泳可以吗？蛙泳对腰椎有影响吗。4事情日常生活注意什么？ 我是个军人，我这样身体状况能否参加部队正常工作训练，演习吗？还是在家休息？谢谢 。请专家一定看看我的x片。即墨市人民医院脊柱外科任守松：你好，回答如下： 1、植骨是否融合根据是否存在下腰痛并参考普通X线片检查即可以判断。这种判断要由手术医生做出，因为别人不知道具体手术中的植骨方式。一旦确定植骨已经融合，就可以择期取出内固定物。你这个还是建议取出来。 2、可以过性生活 3、游泳没有问题，对腰椎影响不是很大。 4、腰痛不严重的话可以恢复正常工作，是否可以参加高强度训练以及作训演习等，要更多考虑手术医生和所部军医的意见。仅供参考。

颈椎病是骨科常见病和多发病，其中很多患者有颈肩痛症状，该类患者占骨科门诊量的10%以上。笔者在接待此类患者时也发现，不少患者甚至某些医生对本病的认识有许多偏差，也有许多患者选择了错误的就诊方式和治疗方法。这些就诊时的误区，有些是由于病人对该疾病缺乏认识造成的，而有些却是医生对此病认识不清而导致的指导性错误，这往往多见于那些外科门诊不分专业学科挂号的医院，在这些医院里，经常由不是专业从事骨科或脊柱外科的外科医生接诊颈椎病患者。其后果是轻者延误病情，增加不必要的医疗开支，耽误治疗的最佳时机；严重的因为错误治疗而导致瘫痪等后果。诊断误区：颈椎病的诊断名称自从1984年桂林颈椎病专题座谈会以后就被确立下来，是一个独立的诊断名词，是指由于颈椎间盘退变和继发的椎间关节退变所引起的颈椎间盘周围组织受压而导致的一系列临床症状。颈椎病的类型主要有以下几种：1、颈型：病人有头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点；2、神经根型：主要表现为颈肩部以及上肢的麻木、疼痛；3、脊髓型：出现颈脊髓损害的表现，即有四肢运动障碍或者大小便困难等；4、椎动脉型：由椎动脉受压所引起，有猝倒发作、并伴有颈型眩晕；5、交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状；6、其它型：颈椎椎体前的骨质增生压迫食管引起吞咽困难（需要经食管钡剂检查证实）等。但是在临床上经常见到有些医生将此病诊断为颈椎间盘突出（症），这可能是受到某些影像学检查报告的影响。实际上这是两个完全不同的疾病，是不能轻易混淆的。他们的治疗方法和治疗原则是根本不同的，后者实际在临床上并不多见。选择辅助检查的误区：经过医生的仔细询问病史以及详细的临床查体，结合颈椎正位和侧位X线照片（有时需要附加过伸和过屈位照片），绝大多数颈椎病会得到正确的诊断。如果不是怀疑其他神经内科疾病，一般是不需要做CT和MRI（磁共振）检查的。尤其需要说明的是，颈椎CT所提供的诊断信息非常有限，而且假阳性率较高，在诊断颈椎病过程中是不被推荐的检查手段，但是笔者在接诊时看到大多数患者已经接受了这种检查。如果患者症状较重，医生可能会提议手术治疗，在进行手术前，为了尽可能的确定诊断，了解脊髓受压和病变情况以及颈椎椎管的其他情况，并且也为了排除其他神经系统疾病，如有条件，应该尽量做MRI（磁共振）检查。但是如果症状轻微，不考虑手术治疗的患者只为了做出颈椎病的诊断，是完全没有必要进行这项价格昂贵的检查的。总之，请尽量不要为颈椎病患者选择CT检查，因为单单为了诊断，没必要做此项检查，而为了手术前全面了解情况，CT所能提供的信息又显得很不够，这时应该推荐MRI检查。选择治疗的误区：很多病人可能都看过某些个体医生的广告，曰：治疗骨质增生有特效云云。实际上，颈椎骨质增生几乎是每个成年人都存在的问题，我们显然不能说每个成年人都有颈椎病。“治疗骨质增生”的提法，从临床医学角度来看是不科学的，因为没有症状的“骨质增生”是不需要治疗的，而即使由于所谓的“骨质增生”导致了某些症状（实际情况是颈椎间盘退变后出现继发的骨质增生，是一种人体为了保持颈椎稳定的反应），这时也已经演变为某种疾病了，如颈椎病等，而不能一概而论为“骨质增生”。大多数颈椎病患者可以通过颈椎牵引、服用药物等手段获得一段时间内的缓解甚至是长时间的缓解，从而避免手术治疗。但是从目前的临床治疗现状来看，单纯的牵引、按摩、针灸、理疗以及服用药物等保守疗法是不可能彻底治愈颈椎病的，这样说并不是要求颈椎病患者都要接受手术治疗，而是针对很多宣传某某疗法、某某药品对于颈椎病的神奇疗效的广告而言的。不能否定这些疗法和药物对于颈椎病的治疗效果，但是经常见到病人的瘫痪症状已经非常明显，却还是由于惧怕手术和相信广告宣传而拒不接受手术治疗，导致出现脊髓损害加重或者出现变性而失去恢复的机会。所以过分夸大某种疗法和某种药物疗效的做法是非常有害的，因为这会误导病人。目前用于治疗颈椎病的药物主要有以下几种：1、活血化瘀类中药，起消炎止痛作用，对颈椎病症状缓解有帮助；2、肌肉松弛剂，通过松弛紧张的颈肩部肌肉而缓解疼痛；3、非甾体类抗炎药，具有抗炎止痛的效果，用于缓解颈椎病症状；4、神经营养药物，如维生素B1、维生素B12、甲钴胺等，用于改善神经功能和促进神经功能恢复。这些药物在颈椎病的早期或者对于某些不适于做手术的病人是可以适当选用的，但是它们仅有缓解症状的作用，并没有治愈颈椎病的作用，所以服用这些药物只能作为辅助治疗手段，不可夸大其效果，更不要相信“某某药物是治疗颈椎病的特效药”之类的宣传。理疗、针灸、按摩等疗法对于颈型和神经根型颈椎病的颈肩痛症状有一定缓解作用，但是对于脊髓型颈椎病是基本没有效果的。特别需要注意的是，有些医生为颈椎病患者进行推拿或者扳拿治疗，危险之处恰恰在于这些医生不是特别明确颈椎病的病理以及颈部解剖特点，有时会出现极其恶劣的后果，如瘫痪、死亡等。所以，提醒患者特别注意，不可接受推拿尤其是粗暴的推拿治疗，轻柔的按摩有时是可以接受的，但手法绝对不可太重。神经根型颈椎病患者因为症状严重而影响正常生活者可以接受手术治疗，而脊髓型颈椎病患者症状较重者应该早期接受手术治疗，以免脊髓出现不可逆转的损害，该类手术目前已经在许多医院开展，不要因惧怕手术或者迷信某一种疗法而失去手术时机。总之，颈椎病患者在求医过程中应当尽量避免上述误区，减少治疗费用以及治疗效果上的损失。祝愿颈椎病患者尽早恢复健康。（多年之前的文章，仍然有现实意义）