心理咨询科

医生们在门诊常会遇到这种患者1、全身不适， 主诉是多个系统2、症状与体征不符，各种检查阴性3、反复多次就诊，治疗效果不佳同时伴有 疲乏、无精力、睡眠障碍、情绪不稳定，临床上常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”某某“官能症”“综合症”等等;追问病史，有些人有各种精神刺激或压力这些人，往往患有心理疾病一：抑郁症（Depression) 又称抑郁性神经症（Depressive Neurosis),或恶劣心境障碍。 核心症状：情绪低落 兴趣缺失 精力缺乏 疲惫不堪 同时可伴有自卑、 罪恶感、 睡眠障碍（入睡困难、早醒）、委屈、生活失去信心、思考能力下降、注意力降低、激越症状、有时想到死、无法解释的躯体症状;时间在2周以上 我国每年至少有25万人自杀死亡(相当于一个县级市),其中75%是抑郁症导致的 抑郁症不受职业,财富,种族,性别,年龄的限制,抑郁症患者也不乏名人.如:梵高,海明威,丘吉尔,玛丽莲.梦露,戴安娜王妃,川端康成,三毛,陈宝莲,张国荣,及2004年11月9日刚自杀的,写的华裔女作家张纯如…… 儿童抑郁症：极易被忽视。症状不典型。 女性抑郁症：极易被误诊。更年期症状易与抑郁混淆。二：焦虑症 1.广泛性焦虑 提心吊胆、紧张不安，但无明确对象及具体内容，心烦意乱、过分担心，预感祸事降临的恐慌，运动性不安、撮手顿足、来回走动;常伴有各种植物神经症状，如眩晕、多汗、震颤、口干、呼吸急促等 2.惊恐障碍，又称急性焦虑发作 在没有客观危险的环境下发作或发作无明显固定的诱因，以致发作不可预测。两次发作间歇期，除害怕外无明显症状。发作时突感强烈恐惧、频死感、失控感，常伴植物神经症状，10分钟达高峰，一般不超过1小时，发作时意识清晰，事后能回忆经过，因担心发作而有预期性焦虑，常采取回避行为，如不敢外出等。三：恐惧症1. 社交恐惧 （社交焦虑障碍） 害怕被人注视或评价，担心会有尴尬的事情发生，认为别人能看出他的不自然的表情，预计别人的评价是否定的或蔑视的，对社交场合采取回避行为，因社交而感到焦虑或痛苦。不少学者建议用“社交焦虑障碍”取代“社交恐惧”。2. 场所恐惧 恐惧对象为特定环境，如高处、广场或比较拥挤的场所，常因恐惧而采出回避行为。老百姓说的“恐高症”就是指场所恐惧。病人知道这种恐惧是不合理的，过分的，不应该的，但是这种认识仍然不能防止恐惧的发生。3. 特定的恐惧症 恐惧对象是特定的物体或情境，如动物、雷电、黑暗、流血、飞行、封闭的空间等等。诱发的情景比较单一、具体。一般出现在童年或成年早期，如果未治疗，可以持续数十年。未成年人不要看恐怖片也是为了减少这种恐惧。四：强迫症 以强迫症状为主要临床相，特点是有意识的自我强迫与反强迫并存，两者的尖锐冲突使病人焦虑、痛苦。病人意识到这种观念或冲突来源于自我，但违背自己的意愿，遂极力抵抗，但无力摆脱。常用仪式化的动作来减轻痛苦，如反复检查、反复洗涤等，社会功能受到损害。强迫症可包括：强迫观念、强迫思维、强迫情绪、强迫意向、强迫动作、强迫行为等，往往一种为主，几种情况并存。五：疑病症 患者担心患有一种或多种严重的躯体疾病，并反复就医，述说躯体疾病。各种医学检查阴性，医生的解释均不能消除疑虑,进行不必要的就医,毫无意义的诊断检查。表现出持久的先占观念，常伴有各种躯体症状.因疑病而焦虑、抑郁,痛苦不堪。六：躯体形式障碍 持续时间较久，多种多样、反复出现并时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统或部位。患者已多次就诊，有许多阴性检查结果，甚至一无所获的手术探察。 躯体不适确实存在！！ 目前心理障碍在综合医院中普遍存在， 尤其是在心内科、消化科、神经内科、内分泌科及肿瘤科等。心理障碍与其它疾病如高血压、糖尿病等有同等的发病率及发病情况，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制。实际上高达80%的心理障碍患者并不在精神心理科就医，而是到综合医院各科就诊, 这是因为原发性心理障碍本身如抑郁、焦虑、神经症、疑病和恐怖等会以各种躯体不适为表现形式或功能障碍，而患者的心理因素被隐藏在这些躯体化症状中。 因此无论是医生还是病人本身，不仅关注躯体不适，同时重视心理不适，既见“病”又见“人”，并选择完善的心身治疗，能很好的缓解病痛，加快躯体疾病的恢复，同时减轻经济和精神负担，提高生活质量。

据统计，我国17岁以下的儿童青少年中，至少有3000万人受到各种情绪障碍和行为问题的困扰，抑郁症及自杀造成的负担之和已排在各种疾病的首位。尤其令人感到忧虑的是，近年来儿童青少年自杀呈明显的低龄化趋势，对此，家长、学校、社会应予以高度重视。▲行为突变应警惕 儿童还不具备和成人一样能全面用语言表达复杂情绪体验的能力，因此，行为的异常突变就成为儿童抑郁症的重要诊断标准。那么，儿童抑郁症有那些表现呢？ 性格突变。当一个外向乐观的孩子突然变得沉默、自卑、内向、退缩时，或当一个文静、有礼貌的孩子突然变得急躁、容易激动、没礼貌，以及经常与家长和老师产生对立情绪时，就应考虑患抑郁症的可能。 学习突变。当一个一贯成绩优良，勤奋好学的学生突然出现学习困难，注意力和记忆力下降，上课不专心，作业完成困难，成绩急剧下降，以及自暴自弃时，一定要带他们去看心理医生，以便及时诊治。 失眠。儿童一般很少失眠，若一个孩子失眠、夜惊、多恶梦、睡眠中经常辗转反侧，且持续时间长达数月，日间精神萎靡不振，这就应警惕患抑郁症的可能。 抑郁症患儿往往感到很孤独，认为没有人能理解他们，往往会出现情绪低落、兴趣减少、自我评价降低、言语减少、动作迟缓、行为退缩、激惹性增高、容易发脾气、恐惧不安、悲观厌世等表现，甚至产生自杀的企图。▲精神压力的产物 虽然引发儿童抑郁症的病因有多种，但最重要的还是精神压力。不少患者幼年时期心理素质较差，自尊心很强，但又很脆弱，心理不稳定，遇到困难就容易产生精神压力。如果儿童长期处在这样的重压之下，那么一个微小的挫折就有可能摧毁其精神，让他们患上抑郁症。 首先，来自学习方面的压力。大体上说，每一种学习障碍都会导致情绪问题，都会使儿童对自己的能力产生怀疑，使自己的信心发生动摇，并感到沮丧和忧愁。而这些情绪问题又会进一步影响学生的学习，从而形成恶性循环。有些学习成绩一贯很好的儿童，由于某一次考试成绩不好，也可能发生抑郁症。 其次，父母或老师管教方式不恰当。当孩子出现成绩滑坡或犯错误时，没能得到父母和老师的谅解、鼓励，而是遭受到严厉的教训、责骂，甚至体罚，这样极易摧毁孩子脆弱的自信，重创他们的自尊，让他们害怕见到父母或老师，陷入过度担心、害怕的状态，这样就容易发生孤僻、沉默、自卑等抑郁情绪。 再次，心理应激事件也是诱因。如失去亲人、父母离异、缺乏家庭温暖，以及遭到虐待、抛弃等。▲及时治疗是关键 儿童抑郁症和成年人有较大的不同，容易被家长和老师忽视，因此，重视儿童抑郁症的早期识别和防治，就显得非常重要。 导致儿童抑郁症的病因尚不十分清楚，但我们仍可从儿童的生活经历中找出某些原因。根据患儿发病的有关因素和症状特征，可以采取心理治疗，包括行为疗法、游戏疗法、暗示疗法等。同时要对患儿进行耐心的引导，帮助患儿克服情绪上的障碍，逐步培养其坚强健全的性格。要鼓励他们积极参加实践活动，改善情绪，增进与同学的交往，使他们更好地适应环境。同时，家长要学会正确地教育孩子，改善家庭环境，以减少对孩子心理上的不良刺激。 必要的时候，须在医生指导下对患儿进行药物治疗，家长切勿随便给孩子乱用药物。同时，家庭治疗必须贯穿治疗全过程。孩子的进步，离不开父母的配合，父母对孩子不要总是抱怨、打骂，对患儿的进步要满怀期待，并充满信心。坚持不断给患儿加油，而且要能够耐心地看待患儿的“过错”，给予宽容与引导。虽然治疗的过程中难免有反复，但只要坚持“给孩子尊重，多鼓励孩子”这条原则，就能还孩子一片明朗的天空。

一、西药的治疗从20世纪50年代出现第一个抗抑郁药丙咪嗪以来，抗抑郁药的研究开发飞速发展。近10年来，新型抗抑郁药不断上市应用于临床。目前，抗抑郁药分为4类：三环类、四环类、单胺氧化酶抑制类、新型抗抑郁药[1]。各类代表药物如下：（一）三环类抗抑郁药（TCAs）：TCA属于第一代单胺再摄取抑制剂，不仅可抑制5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NA)突触前膜再摄取，而且具有抗胆碱作用。适用于各类型抑郁症，且疗效明显优于MAOI。此类药品的不良反应主要来自抗胆碱作用，如口干、便秘、尿潴留、视力模糊及眼内压升高等，最严重的是心脏毒性，尤其是老年患者更易发生，如体位性低血压、心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭、心肌梗塞等。临床用药有氯米帕明(氯丙米嗪，安拿芬尼)、阿米替林(阿密替林，依拉维)、丙咪嗪(米帕明)、多虑平(多塞平)等。（二）四环类抗抑郁药：（三）单胺氧化酶抑制类（MAOI）：1957年，Kline用MAOI治疗抑郁症取得明显疗效。其临床用药有环苯丙胺、苯乙肼和异卡波肼等少数几种。但不良反应较多，如中毒性肝损伤、高血压危象等，且疗效远不如后来出现的三环类药物，故现已成为治疗抑郁症的次选药物。（四）新型抗抑郁药：1.选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)SSRI是目前新药开发中最多的一类。具有对5-HT高度的选择性，对NA、多巴胺(DA)、组胺及胆碱能神经影响较小，口服吸收良好，生物利用度较高等特点，其不良反应较少，耐受性好，故患者的依从性较前几类药物更佳。该药适用于各种类型抑郁症，是临床主要应用的抗抑郁药。有研究显示，SSRI与新型抗精神病药物联用治疗伴妄想的抑郁症有较好疗效。（1）氟西汀氟西汀能选择性抑郁突触前膜对5-HT的再摄取，对NA的再摄取影响较小。药效与TCA相似，而抗胆碱作用及心血管副作用较之TCA小。氟西汀的口服吸收良好，血浆半衰期为24小时～72小时，服用剂量为20mg～40mg，最大日剂量为80mg。该药治疗伴发心血管症状的抑郁症疗效肯定，耐受性较好，适用于临床。（2）帕罗西汀帕罗西汀通过抑制脑神经元5-HT再摄取而发挥药效，选择性较强。对胆碱能、组胺或肾上腺素受体的亲和力低，抗胆碱、心血管不良反应小于TCA。对患者无认知功能或精神运动性障碍。用法为每日早晨服用1次，1次20mg，2周～3周后根据病情调整剂量，可以10mg递增，每日最大剂量为50mg。老年患者每日最大剂量不宜超过40mg。长期应用需逐渐减量，不宜骤停。（3）舍曲林舍曲林是一种强效特异性神经突触前神经元5-HT再摄取抑制剂。对突触后5-HT受体、肾上腺素受体均无影响。服药后6小时～8小时血药浓度达峰值，血浆半衰期约为26小时。每日早晨顿服50mg～100mg，也可根据病情每日增至200mg。此外，该药可增加DA释放，较少引起帕金森综合征、泌乳素增多、疲乏和体重增加，能改善患者的认知和注意力。（4）氟伏沙明氟伏沙明能选择性抑制突触前膜对5-HT的再摄取，对NA及DA影响较弱，为已知选择性较高的5-HT再摄取抑制剂之一。该药无镇静、兴奋、抗胆碱及抗组胺作用，对单胺氧化酶无影响。血浆半衰期约为15小时，常规剂量为每日100mg，睡前服用。临床经验显示，它能有效治疗各种类型的抑郁症。（5）西酞普兰西酞普兰对阻断5-HT再摄取的选择性较强，对其它神经递质及其受体的影响较小。不影响认知和精神运动性行为。尤其适用于躯体疾病伴发抑郁且需多种药物合用者，如中风后抑郁。西酞普兰的血浆半衰期为33小时，口服给药，剂量范围为每日20mg～60mg。2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NARI)NARI能阻断中枢神经突触前膜对NA的再摄取，使NA系统功能得以平衡，但不影响5-HT的再摄取。适用于内源性抑郁症、心因性抑郁症及更年期抑郁症等。（1）马普替林马普替林是四环结构，且为抑制突触前膜对NA再摄取的抗抑郁药。有较强的抗抑郁、中度的抗胆碱及镇静安定作用，适用于有明显特征的抑郁症。常用剂量为每日75mg～225mg。（2）瑞波西汀瑞波西汀是第一个完全意义上的NARI，通过抑制神经元突触前膜NA再摄取来增强中枢神经系统NA功能，从而发挥抗抑郁作用。对5-HT递质没有影响或影响较小。药理和生理试验表明，该药有较弱的抗胆碱活性，对大脑中的其它受体几乎没有亲和力。（3）米安舍林米安舍林对NA的再摄取有较强的阻滞作用，同时拮抗突触前α-受体，从而增加NA释放，增强NA系统的功能。除了具有抗抑郁作用外，还兼有镇静及抗焦虑作用。单剂量口服后3小时达血药浓度峰值，平均消除半衰期为32小时。初始剂量为每日30mg～40mg，有效剂量为每日30mg～90mg，睡前服用，也可分次服用。3.选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)SNRI能同时阻滞5-HT和NA的再摄取，并轻度抑制DA的摄取，可与TCA交替治疗抑郁症。（1）文拉法新文拉法新主要药理机制为抑制神经突触前膜对5-HT及NA的再摄取，增强中枢5-HT及NA神经递质的功能，发挥抗抑郁作用。其缓释剂口服吸收好，相对生物利用度在96%～104%，血浆半衰期约为15小时。该药已被美国FDA批准上市。国内、外的临床研究表明，该药治疗抑郁症安全、有效，患者依从性好，这有利于抑郁症患者的长期维持性治疗。（2）曲唑酮曲唑酮是一种已在临床应用多年的药物，其抗抑郁及镇静作用明显，同时具有抗焦虑作用，对性功能影响小，甚至能治疗男性勃起功能障碍。曲唑酮口服易吸收，血药浓度达峰时间约为1小时～2小时，消除半衰期为5小时～9小时，血浆蛋白结合率为89%～95%。适用于老年患者及伴有焦虑、失眠的患者。常用治疗剂量每日100mg～300mg。（3）米氮平在正常剂量范围内，该药呈线性药动学，推荐的起始剂量为1日15mg，睡前服用1次。有效剂量为1日15mg～45mg。对于肝、肾疾病患者，该药清除率可分别降低30%与30%～50%，对老年患者的清除率亦有降低，故应减少用量。该药对性功能几乎没有影响。使用抗抑郁药物的局限性或弊端有药物无法改变患者原有的低水平或错误的认知结构，无法解决患者潜抑的心理症结，它的作用是有限的，无法持久的。它不能帮助患者实现心灵成长的目标[2]。