妇科

今天接诊一位病人，还未等我问诊（询问病情），病人就提出5个问题，1.子宫肌瘤需要切除吗？2.瘤子会变性吗？3.瘤子能吃药治疗吗？4.瘤子影响怀孕？5.瘤子长多久了能看出来吗？我说，您是来看瘤子呢？还是来问瘤子呢？病人说，我查体刚刚发现个肌瘤，我们那里的大夫让我切除。我问，您的查体报告带来了吗？病人说，没有。我问，为什么不带来呢？病人说，没给。我来问问。我问，您是问您的瘤子是不是需要手术治疗，对吧？病人说，对啊！我说，也就是说，您平时没有任何不适（如肚子疼、白带多、尿频），也没有月经异常（如月经量多，经期长），就是常规查体发现的，对吧？！病人说，对。我接着问，大夫既然建议您手术切除肌瘤，有没有告诉您，瘤子多大？瘤子有几个？都长在什么地方？病人说，就说得切除，其它都没说。我才33岁，还想要个孩子。把我吓坏了！我说，要想清楚这些问题，我不建议您再做妇科彩超检查了。病人说，我就想来做彩超看看我们那儿的大夫说的对不。我说，您已经做过妇科彩超检查了，带来看看就行了，如果要想清楚您的这些问题，恐怕第一要做妇科检查，第二要做子宫附件磁共振检查看看。病人犹豫了一下说，要不我带查体报告再来吧！这是一位比较典型的、不清楚看病程序的病人。也许是焦急、恐慌忘记携带查体报告了，或者是下班顺道来咨询一下。那么，一般的看病程序是什么呢？第一，病人见到大夫，大夫要采集病史（就是询问病史），是问诊。第二，大夫要做体格检查（了解病人的一般情况）和专科检查（妇科疾病就是做妇科检查，如窥器观察、双合诊、三合诊），是视诊、听诊、叩诊、触诊的过程。第三，依据上述信息收集，做出疾病的大致范围判断，以便有选择性的做检查检验，如超声检查、CT检查、MRI检查，还有血液检验和尿液、大便检验等。这是辅助检查部分。第四，根据上述资料收集、归纳、分析、判断出疾病的初步诊断。第五，可能还需要进行一些排除诊断，会建议或要求病人进一步检查检验，如强化CT、强化MRI、PET-CT，还有肿瘤标记物检验等。这是鉴别诊断的过程。第六，上述五步完成后，大夫才会给出诊疗计划和治疗方案，以及注意事项和随诊要求。第七，才是为病人释疑解惑的时候。尽管多数病人可能没有那么清楚这个看病程序，但绝大多数病人会顺应大夫的安排，配合大夫的工作，顺利完成看病流程。有少数病人不按照“套路出牌”，就往往会打乱大夫的思路，影响大夫的判断，甚至忽略一些病情，遗漏疾病诊断，延误疾病治疗。

门诊遇到一位年轻病人，首次就诊是妈妈陪同来的，再次就诊是自己单独来的。首诊拟诊为多囊卵巢综合征（肥胖型），除了给予西药治疗外，还建议适当运动，规律作息，均衡营养，平和心态等。一个月过去，来复诊。病人自述有抑郁症病史，最近有些加重，我首先考虑是不是药物副作用。病人又说体重也有增加，偶尔还会有经间期出血。我马上意识到可能存在药物吸收不全，引起异常子宫出血，从而也影响了药物效果。此念头刚刚闪过，病人又说，妈妈担心西药会影响将来生育，又带她去看了中医，开了汤药在吃。我问，告诉中医大夫您在吃西药吗？她说，没有。为啥不说呢？她说，大夫也没问啊！再说，我也没吃啊！我说，我意思是说，您应该告诉中医大夫，您准备吃的西药，以便大夫开药时注意。她说，那时候也没定是不是要吃你开的药（西药）啊！我一时语塞！我告诉她，就像您现在告诉我在吃着汤药一样，看中医大夫的时候，也要告诉中医大夫，您在吃着什么西药。这样，才便于大夫开药（适合的药），才不至于中药与西药发生拮抗（抵消了药效）或协同（增强了药效），明白吗？她说，妈妈说中西医结合效果更好、更快！看来，病人妈妈认为看了西医开了西药，再看中医开了汤药，一起吃就是中西医结合了。我实在是无语了，一时不知道怎么再跟病人说什么了。事后我仔细回忆了一下，以往门诊这类病人还真不是个别的，比这离谱的也有。那么究竟怎么做才是正确的中西医结合诊疗模式呢？还真没仔细琢磨过。现在咱们就捋捋，看看能不能捋清楚。我理解的中西医结合，应该是这样的。中医呢，有中医的一整套诊疗模式，是望闻问切辨证施治，与西医的诊疗模式迥然不同，西医是视触叩听循证诊治，是不同的理论体系。中西医结合不是简单的中医+西医，而是优势互补。我所理解的中西医结合诊疗模式，就应该是，病人同时面对中医大夫和西医大夫，先各自按照自身的理论体系辨证或诊断，然后中医西医相互交流融汇优势和不足，选择治疗效果更好、副作用更小的治疗方案，同时，相互弥补其中的不足之处。这样才能把中西医的优势同时发挥出来，又弥补了各自的不足，才是真正意义上的中西医结合。我和我们医院的著名中医杨际平主任曾经探讨过这种诊疗模式，终因一些客观原因未能实现。这也属于西医的多学科诊疗模式之一，正是目前国家助力推广的诊疗模式。

病人11岁，身高170厘米，体重88千克，由妈妈陪同来就诊。妈妈代述：“孩子半年未见月经了，大夫，咋回事啊？”我问：“孩子什么时间开始发胖的啊？”妈妈说：“从小就这么壮实！”我说：“孩子来月经也早吧？！”妈妈说：“不到10岁就来了。”我问：“开始来月经时正常吗？”妈妈说：“正常。这半年突然不来了，愁人不！？”我说：“应该是爷爷奶奶，姥爷姥姥说孩子壮实吧！所以，你们不认为是病！”我转过来问孩子：“孩子，你感觉与同学有不一样吗？”孩子点点头，低下头，有些局促不安。我为了让孩子缓解尴尬，转过来问妈妈：“你那么瘦弱，你们家谁胖啊？！”结果妈妈回答有点出乎意料，说：“没有这么胖的，都不胖。”我惊愕，怪不得认为孩子壮实！妈妈接着说：“她还吃不多，还不那么活动，谁知道咋还那么壮实啊！”我说：“这不是壮实，是胖！”妈妈说：“她的肉可紧了！”我说：“您看看孩子的脖子（后项部），是不是黑啊？”妈妈说：“俺家人都不白！”我站起来，让妈妈拉一下孩子的衣服领，指着发际线下皮肤，说：“您看看这儿的皮肤颜色与背部的颜色相比，是不是黑一些？！”妈妈说：“没注意过，是黑！”我再问妈妈：“您有没有注意孩子的背，像咱们老百姓说的虎背熊腰啊？！”妈妈说：“对，对。才壮实啊！”我再提醒妈妈说：“您感觉孩子的脸，像不像满月孩子的脸啊？！”妈妈说：“是，俺出生就像满月的孩子！”总之，在妈妈看来，这一切都是壮实的表现。唯独不正常的就是月经半年未来。我说：“孩子这是内分泌问题。”妈妈说：“孩子没有糖尿病，俺家里也没有糖尿病。”我说：“孩子可能是多囊卵巢综合征！要查血，做妇科彩超检查看看。”妈妈说：“刚才说糖尿病，现在又说这，到底是咋回事？”我说：“那就查查看看吧！先去查血，再去喝水憋尿做妇科彩超检查。”妈妈说：“查啥血？俺不贫血！你就给俺看看吃点药吧！都说你看的好！”我说：“谢谢您信任！查血是必要的，查血性腺六项是了解孩子下丘脑-垂体-卵巢功能是否协调，查血胰岛素和抗胰岛素抗体是了解孩子胰腺功能的，查血糖血脂是了解孩子脂质代谢能力的，查血皮质醇是了解孩子肾上腺功能的。这些检测指标帮助我们判断是不是多囊卵巢综合征？是哪一种类型的多囊卵巢综合征？才能对症下药。”妈妈带着疑惑，默默地领着孩子走出诊室。我不记得这位妈妈是不是带孩子来我诊室复诊。但看得出来，孩子家长并未意识到孩子的胖是病！