心脏外科

目前，室间隔缺损是先天性心脏病心脏外科手术中最常见的疾病。患者，患者家属，及部分医生对这一疾病的认识存在不少误区。现就临床工作中常常遇到的问题，归纳如下： 1 室间隔缺损的自愈问题：室间隔缺损根据缺损的部位，分成干下缺损，嵴内缺损，嵴下缺损，膜部缺损及肌部缺损。一般说来，能自愈的室间隔缺损仅限于膜部的，小的，分流量不大的缺损。所谓自愈，是通过其周围的三尖瓣隔瓣组织将其覆盖，使心脏内分流消失。其他部位的缺损一般很少自愈。 2 多大的室间隔缺损需要手术：不能仅凭超声诊断来决定手术。还要根据患者杂音的大小，有无震颤，心脏房室的大小，胸片肺血增多的情况以及心电图的改变程度来综合决定。这样能部分规避超声诊断的不稳定。缺损的部位也很重要。干下，嵴下的室间隔缺损虽然较小，我们也主张及时手术。这部分患者当中，有很大一部分伴随有主动脉右冠瓣的脱垂，遮盖了部分室间隔缺损，使超声检查时发现的室间隔缺损比真实的室间隔缺损要小，胸片及心电图无法反映出真实情况，从而错误判断，延误手术时机，造成主动脉瓣脱垂或关闭不全。 3 小的室间隔缺损不手术有什么危害：一是有造成心内膜炎的可能性。这种可能性非常小，但一旦发生，需要付出极大的代价，患者九死一生。二是社会问题，升学，就业的体检都会遇到一些困难。三是患者及家属内心的困惑。 4 室间隔缺损的手术时机：真正专业的医生，不能给出一个最佳的手术年龄。有些患者，需要出生的头三个月内手术，有些患者可能终生都没有手术。如果患者出生后喂养困难，反复肺炎心衰，则需要尽早手术，不受年龄的限制。如果没有这些情况，分流量较大，1岁左右手术最佳。需要提醒的是，部分地区的医院不具备做小年龄患者的手术条件，让患者长大3~5岁再手术。部分患者可以等到那个时候，部分患者因此丧失了手术治愈的机会或给手术治疗带来更多的风险。 4 室间隔缺损中药治疗的问题：中药也许对提高机体抵抗力，减少肺炎的发生有帮助，但它对室间隔缺损本身没有任何意义。 5 室间隔缺损手术存在的问题：一是高度房室传导阻滞，这种情况往往会需要安装永久起搏器。二是损伤主动脉瓣，需要再次手术修复主动脉瓣。三是残余漏，小的残余漏可能不需要处理，大的，多处的漏，需要再次手术修复。四是合并畸形术前没有发现，比如合并右室流出道狭窄，合并左室流出道狭窄等，需要根据这些畸形对患者的心脏造成的损害情况来决定。 6 室间隔缺损虽然是心脏外科中的常见手术，但并非想象的那么简单。部分手术比换瓣，搭桥要困难的多。医生与家属都不要掉以轻心。

先天性心脏病外科手术不可避免的留下伤口，不论是正中或腋下切口，出院后都需要家属继续精心护理，下面就一些常见的问题进行解答。 出院后伤口还需要继续换药吗？ 一般来讲，在伤口完全愈合前，每3天要对伤口进行一次消毒，更换无菌纱布。 如果伤口周围没有明显红肿，没有伤口裂开、局部鼓包等表现，而且患儿体温正常，一般情况良好，家长可至药店购买消毒棉签或棉片以及无菌纱布自行换药。如果宝宝抵抗力比较低（比如：新生儿）、平日出汗比较多，那么就要2天或者每天进行伤口换药。一般手术后10天左右伤口结痂脱落，痂皮下方皮肤组织生长良好，则不需要再换药。 如果伤口出现裂开、局部鼓包、伤口周围明显红肿，那么就不能自行换药，需要至医院进行伤口的处理了。 伤口什么时候拆线？ 现在的手术伤口一般采用美容缝合，使用皮内可吸收逢线和切口粘合胶进行切口闭合，所有一般不需要拆线。部分患儿由于出现缝线排异，导致缝线排出皮肤，那就需要到医院清除排出皮外的风险。 固定胸引管的缝线在拔除引流管后10天左右，伤口愈合良好的情况下，可以拆线。 手术后什么时候可以洗澡？ 胸引管口拆线后3-5天痂皮脱落，痂皮下皮肤组织已经长好合拢，可以洗澡，伤口可以碰水，但仍以淋浴为主，避免伤口泡在水里。 手术后伤口可以用疤痕贴吗？ 手术后两周左右，胸引管口缝线拆除，切口和胸引管痂皮脱落就可以考虑使用疤痕贴了。 一般先用1贴，使用方法得当一般可以使用1-2个月。 使用后如果疤痕不增宽，也不突出皮肤，颜色逐渐变浅，那就可以考虑停用了。 如果贴完以后伤口依然是很宽、红色、突出皮肤，那就说明小孩是瘢痕体质，还得继续贴，贴到伤口平整、不高出皮肤、颜色变白为止。 术后容易出现的并发症： 出院1个月内有可能出现2个并发症，1个月以后出现的几率低： 1.心包积液：无任何原因频繁的恶心、呕吐，要尽快做心脏超声检查，若有中到大量积水，当天要用最快的速度引流出去，不能拖延，因为会影响到孩子的血压和心率，严重者可危及生命。恶心、呕吐也可能因为急性肠胃炎（连拉带吐）、病毒性感染（感冒发烧恶心呕吐）或者是电解质紊乱（缺钾、缺盐）。如果不是心包积液，可以到当地医院抽血急查个电解质，检查该项跟吃饭没关系。如果孩子缺钾了，可以多喝点枸橼酸钾；缺盐时吃的适当咸一点。 2.胸腔积液：表现为呼吸困难、气促、脸肿、呼吸快、嘴唇紫、哭闹烦躁。应立即到当地医院拍个胸片，检查当天若有中到大量胸腔积液，要用最快的速度引流出去，因为会影响孩子的呼吸功能。 少量的心包积液、胸腔积液若放不出去，就保守治疗： 1.严格控制入水量，以渴不死孩子为界限；2.加强利尿，利尿剂的剂量要增加； 3.买消炎痛（药名：吲哚美辛）等消炎药。 遇到上述情况，当务之急就是引流。若有事下午可给医院打，大夫会及时解答咨询。 为了减少心包积液、胸腔积液的发生，要注意饮水饮食，不要吃的过饱、吃撑。 关于手术切口： 出院后伤口不能洗澡，第2天撕掉纱布，带伤口干燥后3到4天可洗伤口。 鸡胸防治仪：伤口是正中切口的，孩子大于6个月，建议用鸡胸防治仪。因为正中切口是胸骨正中劈开的，手术后胸骨用钢丝或胸骨线直接缝合的，胸腔会有压力，孩子有痰咳嗽都会使胸骨突出。侧切口不需要鸡胸防治仪。 6个月以下的孩子买不买，家长自己看情况，因为很多孩子6个月以下没有及时的补充鱼肝油和钙，孩子胸骨很薄，有一部分孩子骨头是凹陷的。所以如果要买的话要先看一下，骨头确实是鼓的，没有凹陷再买。如果伤口处皮肤看着平整、摸着也平的话就不必买了。 出院后第2天把胶布、纱布撕掉，保持伤口干燥，即可佩戴鸡胸治疗仪，需3-6个月。佩戴时稍紧一点，但也别把孩子的皮肤勒红了，别为了用这个感染了伤口。佩戴时别让宝宝趴着睡，仰着睡、侧着睡都可以。如果天气炎热，每天都要打开看一下，可以间断的佩戴，但不如持续佩戴效果好。 瘢痕膜：手术后2个星期左右，结痂一掉就可以用了。可先买1帖用1个月，贴完1个月观察一下，若伤口不宽，也未高出皮肤（不是瘢痕体质）就可以停用了。1贴管1个月，如果贴完以后伤口依然是宽的、红的，说明是瘢痕体质，还得继续贴，贴到伤口平整、不高出皮肤、颜色变白为止。 如何喂养： 术后的孩子如何算出入量： 体重10公斤以内的孩子：饮水量：80毫升/日/公斤；若孩子饿，小小孩儿营养不良的，心肺功能尚可，肝脏不大、不肿，可增加到100-120毫升/日/公斤。 体重10-20公斤以内的孩子：1岁以上的孩子可以吃米饭、饼干、馒头等。香蕉、苹果不计入水量，但米饭、梨要计水量。 手术1个月后，若肝脏大、水肿、心肺功能差，依然要限制入量。 若吃了瑞安吉拉肚子厉害、腹泻的，要增加饮水量。腹泻多的，喝的饮水量要大于腹泻量，要防止孩子脱水。 建议4个月以下的孩子吃母乳，因为母乳里含有各种免疫成分。6个月以上的母乳里成分会越来越差，4个月以上的孩子就应该添加辅食，不能光喝奶，喝多少奶也不饱，可以增加蒸鸡蛋羹、大米粥等。9个月的孩子可以吃稀粥、面条，加点盐吃。1岁以下的孩子以汤面条、肉末粥为主。2岁以上的孩子鸡鸭鱼肉虾都能吃了。应多摄入高蛋白食品，目的是促进伤口愈合。 如何复查： 出院1个月或5周进行4项检查： 第一个，让当地的儿科医生听听孩子的肺里还有没有痰。出院1个月之内心肺功能在调整，许多孩子出院的时候体温可能在37度上下波动，血象可能1万2、3，有些孩子听着有痰，有些孩子肝脏稍大，我们也会让孩子出院。出院1个月以后BID医嘱的利尿剂能不能减量，开搏通（血管扩张剂）能不能停，由当地医生根据孩子的心肺功能来决定 第二个，听听孩子的心率快不快，心律齐不齐。 第三个，让医生摸一下孩子的肝脏大不大。 第四个，看看孩子的脸、腿、脚肿不肿。 1（3）个月以后外科门诊复查 【相关药物调整参见前面的药物说明】 术后3到6个月需检查一次心脏彩超、胸片及心电图。北京周边地区的宝宝可以直接来阜外医院复查，外地较远的可以找当地医生（心外科或儿科医生）。患心内膜垫缺损、法洛四联症、右室双出口、重度肺动脉高压等的孩子，希望术后3、6个月时能到阜外医院复查。6个月后病情比较重的不可能恢复正常，还需每隔2年查1次。 打预防针： 手术后3个月可打预防针，以前缺的可一项一项慢慢补。 任何预防针都是疫苗，都是有副作用的。若孩子不舒服，比如说感冒、咳嗽、发烧、流鼻涕、拉肚子，都是不能打预防针的，一定得往后推迟，等孩子没事儿了再去打。北京前后已经有2个先心病的孩子打完预防针致死的。 为什么定在3个月以后打预防针？ 因为大部分孩子伤口已经长好了，强心利尿也都停了，宝宝已经从手术的打击中恢复过来了，所以预防注射是比较稳妥的，但是要选择孩子病情稳定的时候注射。 关于术后运动： 半年之内避免剧烈运动，不赞成剧烈的跑动。有些孩子病情比较轻，比如小房缺、小室缺，可能手术后1个多月伤口长好了，病情又很轻，孩子又管不住自己（爱玩儿爱跑），实在要跑也得3个月以后复查完了正常才行。 为了减少感冒发烧，孩子回到家里探望的人越少越好，要经常开窗通风。3个月后孩子要是恢复了可以多见人。半年内要避免剧烈运动。应该好好晒晒太阳，多走一走。 万一感冒了就要及时治疗，应限制孩子运动（尤其是竞技性体育活动），多休息，适当的多喝水。感冒药和其他治疗心脏的药物可以同时吃。若感冒是病毒性感染，那就吃利巴韦林，而且要加服1个星期的维生素C（可能有胃肠刺激），剂量要大，3岁以上10片/天。 法洛四联症的患儿因为右室肥厚、心脏扩大，不能像正常孩子那样跑动，半年之内应避免剧烈运动。大多数法四的孩子术后还会有心脏杂音，但没有什么太大问题。

临床表现 先天性心脏病的种类很多，其临床表现主要取决于畸形的大小和复杂程度。复杂而严重的畸形在出生后不久即可出现严重症状，甚至危及生命。需要注意的是一些简单的畸形如室间隔缺损、动脉导管未闭等，早期可以没有明显症状，但疾病仍然会潜在地发展加重，需要及时诊治，以免失去手术机会。主要症状有： 1.经常感冒、反复呼吸道感染，易患肺炎。 2.生长发育差、消瘦、多汗。 3.吃奶时吸吮无力、喂奶困难，或婴儿拒食、呛咳，平时呼吸急促。 4.儿童诉说易疲乏、体力差。 5.口唇、指甲青紫或者哭闹或活动后青紫，杵状指趾（甲床如锤子一样隆起）。 6.喜欢蹲踞、晕厥、咯血。 7.听诊发现心脏有杂音。