心内科

H型高血压”背后的科学与商业疑云2017年5月27日，在上海举行的第十一届东方心脏病学会议期间，举行了一场不同寻常的辩论，辩题是“H型高血压与脑卒中防控”。 作为反方主辩手的中国医学科学院阜外医院心内科医生张宇清回忆说，当时的场面非常火爆，连4位主持人都亲自下场参与辩论了，会场内挤满听众，“甚至连墙上都挂满了人”。不过，让他感到奇怪的是，当天的会场内有媒体记者，还有多架摄像机全程录像，但是在会后却没见到任何与此次辩论有关的报道。 “东方会议的辩论，是我应霍勇主任的邀请才参加的，他是主持人之一。当时并没有宣布双方的胜负，但是我觉得，是我们赢了。有关H型高血压的争议，其实业界一直都有，只是过去大家碍于情面，不愿公开讨论。但是最近，我们要修订新版的中国高血压防治指南，就不得不正视这个问题了，分歧这才浮出水面。”张宇清在接受《中国新闻周刊》采访时表示。 这是一场牵涉中国心血管医学领域诸多大腕级人物的争论。 “H型高血压”概念的主要提出者有两人：一位是中华医学会心血管病学分会第9届主任委员、北大医院心内科主任霍勇，另一位是“千人计划”学者、深圳奥萨医药公司董事长徐希平。对这一概念有不同意见的业内专家主要有：中华医学会心血管病学分会第3、4届主任委员、世界高血压联盟前任主席刘力生，以及中华医学会心血管病学分会第8届主任委员、北大人民医院教授胡大一等。 然而，调查发现，在概念提出的初期，正反两方专家又有某种程度的合作。促使他们分道扬镳的过程，是一个混杂了学术与商业的复杂的故事。 H型高血压理论的提出北大医院心内科副主任、霍勇团队的骨干成员李建平曾经在接受媒体采访时解释说，所谓H型高血压，其全称是“伴血浆同型半胱氨酸高水平的高血压”。“H”一语双关，既指“Hypertension（高血压）”,又指血浆中的高水平“Homocysteine（同型半胱氨酸，以下简称Hcy）”。 Hcy是人体蛋白质代谢过程中生成的一种中间产物。正常情况下，它在人体内通过再甲基化和转硫化两种途径进行代谢。在此过程中，如果有关键的酶缺陷或代谢辅助因子如叶酸、维生素B12 等缺乏，Hcy便不能正常代谢，就会在人体内堆积，从而对健康产生危害。服用叶酸（也叫维生素B9，是一种水溶性维生素），则可以有效地降低人体内的Hcy水平。 李建平在接受《中国新闻周刊》采访时介绍说，当前，全球医学界公认的一个事实是：在高血压之外，Hcy是脑卒中（即脑血管意外，又称“中风”）的另一大危险因素。而中国学者的许多研究已经发现，中国高血压患者的脑卒中发生率远远高于心肌梗死（简称心梗），这与美国高血压患者更多罹患冠心病（其中包括心梗）正好相反。 为寻找这一现象背后的原因，大约在1996年前后，当时还是哈佛大学公共卫生学院副教授的徐希平，回到老家安徽，对安庆的4万多农村人口进行了流行病学研究。结果发现，单独存在高血压或高Hcy的人群脑卒中风险均升高，且合并存在这两种因素者风险更高。 据李建平介绍，在哈佛期间，徐希平与安徽医科大学、北大医院、安庆市卫生局等多家国内单位进行了广泛合作，还与北大医院联合培养了数名研究生。李建平就是在北大医院博士毕业后去的哈佛，在徐希平那里做了博士后。按照李建平的说法，2003年他从美国回到北大医院，霍勇与徐希平两人就是因他才认识的。 然而，在媒体报道中，霍徐二人的结识却有不同版本。据《中国医学论坛报》报道，“1994年，霍勇教授在美国学习期间，结识了徐希平教授。20世纪90年代，中国的心脑血管疾病发病率还在逐年上升，而在美国等发达国家，心脑血管病的发病率已经明显下降。如何减少中国患者心脑血管疾病的发病率是两位教授经常讨论的问题。” 2007年，霍勇与徐希平合作，在世界著名医学期刊《柳叶刀》上发表了一篇荟萃分析，其结论是：通过长期服用叶酸而降低Hcy水平，能够显著降低脑卒中风险。该文的第一作者与通讯作者美国霍普金斯大学医学院儿科教授王晓斌，是徐希平的妻子。 荟萃分析并不需要作者进行严格的随机对照的原始研究，它是文献综述的一种类型。第二军医大学教授孙学军在科学网的博客《〈自然〉：中国的荟萃分析文章太多了！》一文中介绍：荟萃分析是对已经发表文献中特定主题进行的综合评价，这种主题通常是对药物和治疗手段进行效果分析。 同样是在2007年，“在霍勇教授团队的积极推动下，国家一类新药依那普利叶酸片（商品名：依叶片）在国内获批上市，这是血管紧张素抑制剂类降压药依那普利10毫克与叶酸800微克的一个复方制剂。”依叶片由徐希平任董事长的深圳奥萨医药公司研制生产。 新药上市前，需要完成三期临床试验。北京某顶级医院心内科主任医师张成光（化名）解释说，一般心血管类药物的临床试验，应观察“硬终点事件”——也就是受试者发生卒中、心梗的情况，才能评估疗效，这需要相当长的时间。不过，他也表示，在国内，很多国产新药的临床试验都往往做不到这一点，只根据中间终点来评估。 据李建平介绍，依叶的临床试验是一项国内6城市的研究，主要目的是为了验证患者服用依叶的耐受性、安全性，以及药物对血压和Hcy的影响。 《中国新闻周刊》记者查阅中国知网，找到了发表在《北京大学学报》上的依叶三期临床试验结果《马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性》。这篇文章发表在当年12月，第一作者为李建平，通讯作者是霍勇，参与者还包括徐希平与现任中华医学会心血管病学分会主委葛均波院士等人。根据该文，依叶的三期临床试验对病人进行了8周随访。 在中国现行的药物审批制度下，仅用了很短时间，依叶作为国家一类新药，就走完了从出生到上市的路。有公开报道为证：“2006年，初来深圳创业的徐希平除了专利，几乎一无所有。深圳无偿提供研发大楼；奥萨医药以专利抵押取得贷款、财政部门贴息；新药申报程序严格，深圳一路绿灯……仅仅1年，依叶就完成了国家新药投产上市的全部程序。” 某位不愿具名的专家告诉《中国新闻周刊》，他曾参加过国家药监局组织的关于依叶的专家评估会。据他所知，包括他在内的与会大部分专家对依叶都持否定态度。但是最终，依叶依旧通过了审批。他又说，“我就参加了一次评估，药监局应该在其后又组织了多次评估。” 2009年，霍勇团队又开展了“中国脑卒中一级预防研究”（CSPPT），并得到了国家“十二五”重大新药创制专项的资助。临床试验持续５年，江苏连云港、安徽安庆两个地区的两万多例高血压患者参与。受试者被随机分为两组，实验组每日服用依叶，对照组每日单纯口服降压药。 据称，这是迄今为止世界上首个以脑卒中作为主要终点进行的大规模叶酸一级预防循证医学研究。CSPPT发现，在中国成年人高血压患者中，以依叶为基础的降压治疗方案，与传统降压药为基础的单纯降压治疗方案相比，可以进一步降低21％首发脑卒中的风险，且H型高血压人群获益更大。文章在2015年发表于《美国医学会杂志》（JAMA）上。 在2017年1月9日的国家科技奖励大会上，霍勇、徐希平等人的“中国脑卒中精准预防策略的转化应用”获得国家科技进步二等奖。该项目由霍勇联合安徽省生物医学研究所、深圳奥萨制药有限公司完成。 修订指南引发争议张宇清介绍说，在修订新版中国高血压防治指南时，关于H型高血压有两点争论，一是有人希望将H型高血压这个名称正式当作一个病名列入指南。 对此，天津医科大学总医院心内科医生陈俊于2016年7月在《中华高血压杂志》发表了《对“H型高血压诊断与治疗专家共识”的几点不同看法》一文。他在文中写道，这种命名对于中国特有的心脑血管病的防治可能有其积极意义，但从专业学术角度来看，此分类不能很好地融入现行的高血压分类之中。目前，疾病分类多采用病因学原则，按此，高血压分为可发现明确病因的继发性高血压与未发现明确病因的原发性高血压。高血压可合并多种危险因素，各有其特点，与高血压协同增加心血管病风险而与高血压病并无直接关联的，一般称之为高血压合并症或疾病。高Hcy症完全可纳入此分类中。从危险性而言，在众多的危险因素中，高Hcy明显高于其他因素而独立致病的特点并未得到一致共识。2013版欧洲高血压管理指南并未将其列为众多高血压危险分层因素之一。 张宇清赞同陈俊的上述看法，他表示，“如果照这个（将H型高血压作为一个病名的）逻辑，肥胖、高盐饮食、饮酒都是高血压的危险因素，那是不是也要叫肥胖高血压，酒精高血压？” 第二个争论点是，在将Hcy看作心血管病的危险因子时，能够有效降低心血管病风险的Hcy浓度水平红线到底是定在15微摩尔／升还是10微摩尔／升——标准定得越低，被认定为高Hcy症的人就越多。 根据中国过去的标准，一直将15当作诊断高同型半胱氨酸血症的标准，Hcy在15微摩尔／升以下都认为是正常水平。但在霍勇团队的研究里，他们将Hcy定在了10。此外，他们在多个研究中发现，中国高血压患者的血浆Hcy水平高于10的约占到75％，因此也就有了“中国高血压患者有四分之三都是H型高血压”这一论断。 李建平对此的解释是，在国外脑卒中的预防指南里，Hcy的标准就是10。对此，刘力生表示，“如果说中国高血压患者有70％~80％都是H型，这种说法的商业图谋太露骨了。如果按15的标准，这个比例就骤降到了35％左右。” “现有医学研究已发现，在血浆Hcy浓度达到5微摩尔时，就已经能观察到对心脑血管的危害了。因此，现在已经有人提出，Hcy就是21世纪的胆固醇。”李建平在接受采访时表示。 “最近，在网上流传一篇《同型半胱氨酸水平是最准确的独立健康指标》，阅读量10万加……一位我极敬重的公共卫生界老专家给我发来个微信，转发了这篇文章，接着问：‘真的吗？’”2017年11月29日，胡大一在他的个人微信公号“胡大一大夫”上，发表了一篇题为《坚守常识和证据，不要偏离心血管疾病预防的大方向》的文章，文章的开头便这样写道。 胡大一在这篇文章里认为，Hcy作为一个体内的基础生化底物，其作用是复杂多样的，作为一种疾病的单一危险因子有机理与逻辑上的困惑。相比于胆固醇升高、高血压、糖尿病和烟草这些对动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）已经明确的危险因素，高Hcy仅是一种多年研究尚不能确认的“新出现的因素”（emerging factor）。从循证医学的原理，至少应有可复制的结果，有同类研究的一致结果，才可能有足够力度的证据给予建议。 美国乔治敦大学医学中心家庭医学系教授肯尼·林（Kenny Lin）指出，Hcy是心血管疾病和脑卒中风险增加的标志物。然而，有证据表明，虽然服用叶酸可以降低Hcy水平，但并不能对有或没有高血压的人起到预防脑卒中的作用。“所以我并不会给我的患者为此而服用叶酸。我不知道与其他人种相比，华人体内叶酸的平均水平是高还是低，但是，考虑到它对脑卒中发生并无影响，所以我对所有高血压病人控制血压都采取同样的措施。” 芝加哥大学医学院高血压综合研究中心主任乔治·巴克里斯（George Bakris）在回答《中国新闻周刊》提问时指出，有大量的观察与回顾性数据将高Hcy水平与高血压和脑卒中联系起来，但并没有任何适当的对照性研究支持这样的因果关系。巴克里斯说，所有的研究都表明，对于通过补充叶酸来降低Hcy水平从而预防脑卒中，将来还需要进一步的研究。他说，“多吃绿叶蔬菜将非常有用，限制钠的摄入则是确定的答案。” 刘力生也表示，从科学角度出发，她完全支持霍勇做这样的研究。因此，她接受了邀请，担任该项目的指导委员会主席。但后来，她也退出了项目。“霍勇的试验做出了阳性结果，这个很好。但这又和药厂联系在一起，他们到处宣传H型高血压，就有给药厂做广告的嫌疑。徐希平放弃在美国享受生活而回国创业，也很不容易。他现在是双重身份，既是科学家又是商人，他可以说（这事），但我不能跟着说。” 刘力生解释说，通过吃叶酸控制Hcy水平来降低心脑血管病的风险，国际上过去对此曾有过很多研究，大多数都是阴性结果——也就是没有作用。最著名的是Polypill（多效丸），即把4种降压药加叶酸及阿司匹林合在一起制成药片，让高血压患者服用，但也没有获得成功。因此，近年来，国际上对于用叶酸治疗Hcy来预防心血管病的总体态度是趋于否定的。而霍勇发在《柳叶刀》上的文章，主要是荟萃了那些取得阳性结果的试验。 至于CSPPT，刘力生指出，虽然研究选取了两个地方，但这并不是一个多中心的试验，两个点都是同一组研究者在做，这难以避免系统误差。“他们这套理论现在也只是学说之一，还有待更多的研究来验证。” 对此，李建平解释说，美国多年前就在面粉里强制添加叶酸。因此，在美国叶酸试验大部分都无法取得阳性结果。而在叶酸水平低的国家，却有一些成功的试验。 然而，陈俊在上述文章中却指出，北美食物添加叶酸导致中外研究结果不同的说服力并不强。他列举了SEARCH、NORVIT、WENBIT等一系列国外研究，都是在食物没有添加叶酸的地区进行的，其受试者基线血清叶酸浓度并不高于CSPPT，但它们都没有得出应用叶酸可减少心脑血管发病的结论。 北京某顶级医院心内科主任医师张成光（化名）指出，“流行病学意义上的高Hcy与卒中存在正相关关系”与“在临床上降低Hcy就能有效降低卒中风险”之间，并不能直接画等号。这在临床医学上有很多其他类似的例子。比如绝经前的女性由于受雌激素保护，心血管疾病的患病率要比男性低。但绝经期女性如果补充雌激素，却并不能使其心血管获益，并且还会有其他副作用。 在美国西雅图执业的华裔心血管科医生高磊在接受《中国新闻周刊》采访时表示，在美国，他从未听说过H型高血压这一说法，也没听说高血压患者需要通过吃叶酸来控制Hcy水平。据了解，美国心脏协会／美国心脏病学会的实践指南工作组（2014）及欧洲心血管疾病临床实践指南（2012）也都没有把Hcy作为心血管疾病的病因因素。 张成光认为，尽管现在业界对H型高血压相关理论质疑很多，但他们的研究结果毕竟发表在《柳叶刀》与《JAMA》这样的高影响因子的医学期刊上，研究本身的科学性与学术水平并不能轻易否定。“现在科学上对此有争议也是很正常的现象。令大家感到似乎有些不妥的是，霍勇作为依叶药物试验的主导者，又同时参加了CSPPT这样一个纯科学的研究。而通常情况下，药物的研发者是不能参与这样的项目的。” 他告诉记者，虽然依叶在北京地区进入了医保，但他所在的医院并没有采购。在平时门诊看病时，他也会关注高血压患者的Hcy水平，如果认为需要治疗，会推荐他们购买含有叶酸的维生素 1月15日，《中国新闻周刊》向奥萨医药研究院常务副院长王滨燕提出采访该公司董事长徐希平的要求，但截至记者发稿时为止，尚没有得到该公司对采访要求的答复，王滨燕也不再接听记者的问询电话。记者在向奥萨发出采访申请后数日再次访问该公司网站时，显示“网站目前正在升级”，因而无法访问。 实际上，徐希平曾经是一个站在风口浪尖上的人。1990年代中期，还在哈佛的徐希平，曾参与一项由美国国家卫生研究院（NIH）资助的群体遗传研究计划，在被研究对象并不完全知情的情况下，他在中国安徽安庆农村采集了大量血样。截至2000年，进行了哮喘、高血压、肥胖症、骨质疏松等12个项目的疾病基因调查。 1999年，美国一些生命科学家从生命伦理的角度质疑徐希平，引发了美国媒体关注。2002年，美国卫生与公共服务部下设的“人体保护研究办公室”宣布，徐希平所主持的项目存在“广泛而严重”的违规。哈佛大学随即暂停了这些项目，并对徐希平进行了谴责。哈佛大学校长萨默斯在北京大学的一次演讲时承认，哈佛在中国安徽农村进行的人体研究“不仅是错误的，而且是极其错误的”。 在被美国方面调查之前，徐希平在中国的研究一直得到了国内媒体的正面报道，被奉为“爱国华人教授”“多年在国际生物医学领域有学术声望”“这一领域的领军人物”。而实际上，他在1993年才拿到哈佛大学公卫学院的科学硕士学位。 徐希平在哈佛大学的指导与合作者、哈佛公共卫生学院教授大卫·克里斯蒂安尼（David C. Christiani）对《中国新闻周刊》介绍说，“徐希平在1980年代末到1990年代初在我系以研究助理（research associate）的身份工作，其后他成为助理教授，到2000年以后他离开哈佛时是非终身制的副教授。” “安徽采血事件”当时在中美两国均引起很大关注，国内媒体一度将徐希平贬为“生物海盗”“抽安徽人血的美国佬”。此后，徐希平曾在美国芝加哥伊利诺伊大学公共卫生学院工作。直到2006年，他被深圳市政府当作人才引进回国，并在2008年成为中国旨在吸引高端海归人才的“千人计划”首批入选者。至此，徐希平再度被《人民日报》《南方日报》等媒体当作海归人物进行宣传。 清华大学长庚医院临床流行病学和生物统计室主任张啸飞，对研究叶酸、Hcy及心脑血管疾病之间联系的文献进行了梳理总结。他告诉《中国新闻周刊》，在2017年最新发表的一篇荟萃分析中，国际权威的循证医学协作组织Cochrane团队对CSPPT的研究结果做了评估分析，结果认为，与依那普利相比，依那普利加叶酸对卒中的影响结果不确定。“Cochrane团队指出，该临床试验为期5.4年，绝对风险降低得非常低，仅为0.7％，意味着需要治疗非常多的人数才能达到1例患者得到获益的结果，大概是每年需要485~2311名高血压患者服用依那普利加叶酸才能预防1例卒中。另外，在5.4年的观察中，对照组1000人有34例卒中，试验组有27例卒中，两组在临床上的差别是非常小的。在此基础上，Cochrane团队提出疑虑：虽然在统计学意义上，该临床试验对卒中的阳性影响结果有显著性差别，但并不代表在日常生活中具有临床意义。” 中国是一个拥有2.5亿患者的高血压大国，脑卒中又是高血压给人体带来的最严重的后果，提出通过补充叶酸来降低Hcy水平能够降低高血压患者脑卒中发生的风险，无疑具有公共卫生方面的意义。然而，H型高血压理论不仅在国际上并未得到公认，而且即使在国内心血管学界也有各种不同意见。 中国高血压防控长期的领军人物、89岁的刘力生透露说，《中国高血压防治指南》是由中国高血压联盟受国家卫计委疾控局委托修订的，最新版目前已经大致定稿，最终没有将H型高血压列为正式病名，关于Hcy的标准也维持在原有的15微摩尔／升。该指南预计将于2018年3 月正式对外发布。 科学与商业2008年，《中华内科》杂志发表了一篇题为《有效控制“H型”高血压——预防卒中的新思路》的文章，通讯作者是胡大一，另一位作者则是徐希平。文章开头便写道：一项6城市研究数据表示，我国成年高血压患者中伴有高同型半胱氨酸血症者约占75％（男性占91％，女性占60％）。这类伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压，我们定义为“H型”高血压。 尽管H型高血压相关理论是由霍勇与徐希平等人提出来的，但是如今，这篇文章却被媒体当作H型高血压的最早出处，胡大一则被当作这一理念的始作俑者。2011年，《大河健康报》在一篇题为《H型高血压最凶猛》的报道中就写道：“在我国，较早提出H型高血压概念的，是中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授，时间是2008年。” 当《中国新闻周刊》记者就此询问胡大一时，他解释说：“H型高血压是我提出来的，但是在我的文章里，‘H型’都要加引号。当时，是徐希平带着他的研究结果找到我要合作。我看了他提供的文献后，认为这个方向可以探索，因此就与他合写了那篇文章。对于‘H型’高血压，我当时提倡的是要大胆假设，认真求证。可是现在，这个概念已经变成了一个商业行为。他们总拿我做幌子，但是后来只要他们请我开会发言，我都质疑这件事。” 胡大一说，他与刘力生都曾被一同邀请参加CSPPT，担任专家顾问。但是后来他发现，“这项研究的发起者是制药企业，目的是推动其产品依叶片的销售。在实验实施过程中，主要控制流程的也是企业，专家委员会并未起主导作用。”因此，他与刘力生都退出了项目。 风口浪尖2013年，依叶进入国家药物基本目录，在北京、广东和山东等省市的药品招标中，依叶也进入这些地区的基本药物市场。据媒体报道，奥萨每年市场销售量的增长率都超过100％，2013年销售量是1.3亿元，2014年上半年的销售量就达到了上年全年的销售量。 奥萨自称对依叶的推销是一种“立体化营销模式”，2014年还被评为“中国医药营销十大案例”之一。奥萨模式可以从媒体的公开报道中窥得一斑：2014年，奥萨与山东荣成市政府合作，启动了“H型高血压与脑卒中防控惠民工程”，为纳入管理的高血压患者提供依那普利叶酸片（此为该药的通用名，其商品名即依叶）等国家基本药物政策优惠。此外，在山东威海和青岛、陕西渭南、江苏连云港、浙江鄞州等地，奥萨都与当地政府部门合作，开展脑卒中筛查的政府民生工程。 刘力生与胡大一都直言，依叶是把两个最便宜、最容易获取的药合在一起，却成了国家一类新药，卖出了高价，还在很多地区进入了医保，这实在令人费解。 按照2007 年版《药品注册管理办法》的规定，国家一类新药是指在药品注册分类中属于第一个类别的药品。化学药品一类，指未在国内外上市销售的药品。从上述规定可以看出，国家一类新药具有非常高的创新性，代表了我国药品注册分类中药物创新的最高水平。 据记者查询，一盒能吃半个月的依那普利片，最便宜的只卖3元钱，一瓶能吃一个月的叶酸最便宜的只要7块多一点，而依叶片在网上零售的价格是每盒40多元到60多元不等，一盒只能吃7天。 霍勇团队曾这样回应外界的质疑：“有人认为，把依那普利和叶酸做成固定剂量复方制剂不是很大创新。事实上，与一般降压药的复方不同，依那普利叶酸片的创制，首先解决的是降压药与叶酸的复方能够带来额外获益的问题。其次是这种额外获益在CSPPT发表以前是存在争议的。正是CSPPT的研究成果在完美地回答了叶酸预防脑卒中有效的同时，确立了依那普利叶酸片作为具有全新适应症和确切临床疗效的创新药物的重要地位。第三，CSPPT也确立了依那普利叶酸片的配方中所含叶酸是预防脑卒中的最佳剂量。” 《中国新闻周刊》通过拨打手机和短信留言的方式联系霍勇本人，均未得到回应。按照李建平的说法，他们还将另一种降压药氨氯地平与叶酸相结合，研发出新的复方制剂“氨叶”，目前已经通过了药监局的审批，将很快上市。

从医学院毕业至今，我一直从事心脏介入工作，每天都要接触心脏支架。虽然这一医疗器械在全世界活人无数，但「绯闻」也一直不断，细数近年来的各种谣言，「心脏支架七宗罪」大致有以下几种： 心脏支架早已是国外淘汰产品 谣言七宗罪一 相信这一传言的不在少数，笔者近期即遇到一名刚从澳大利亚探亲回来的老先生，他在心肌梗死后，躺在手术台上仍义正词严的批评教育手术医生。他说「心脏支架手术目前在国内普遍使用, 并被誉为高科技，而在国外, 早在上个世纪七八十年代就已被淘汰」，并一再强调这是澳大利亚电视节目里面宣传的。 实际上，冠心病介入仅仅是介入心脏病学的一个分支，并非所有的心脏病都需要支架治疗。随着技术的进展，任何诊疗的有些技术可能会逐渐退出历史舞台，但心脏支架不仅未退出历史舞台，反而不断更新换代。 1977 年德国医生在瑞士做了第一例心脏血管扩张手术，1986 年才有了第一例心脏血管支架手术，2000 年有了药物支架。此后该技术在世界范围广泛使用。心脏支架手术是最近 20 年来全球普遍实施的，用于改善不稳定型心绞痛、心肌梗死的核心技术之一，与药物治疗、冠状动脉搭桥手术并驾齐驱。 心脏支架手术在世界范围广泛使用，美国每年就有 100 多万例心脏支架手术，国内也有五十万例左右。相对于其它国家的人口基数，中国的冠心病人数更多、死亡率更高，心肌梗死患者能及时接受支架治疗的比例远远低于发达国家。 任何技术在发展壮大过程中，均是「不足」、「不规范」、「过度」并存。一心想将该项技术发扬光大的人，总是会看到发展过程中的「不足」、「不规范」，但反对这些技术的、不明真相的，则会把「过度」无限放大，并试图「用个案推倒原则」。 片面的真相就像片面的真理，听起来煞有介事，其实是错误的。 心脏支架在国外最多做三个，国内却要做十个 谣言七宗罪二 这一说法被各大媒体在近期推送后，像新鲜出炉的消息一样，弥漫了整个网络。其实这也是一个老生常谈的话题。在 2010 年，美国心脏病学会杂志（JACC）在线发表了一例曾接受 28 次介入治疗，并被植入了 67 个支架的个案。这一新闻曾在全世界引发了关于心脏支架个数究竟「多少才是多」的讨论。 笔者从不否定在国内接受心脏支架的比例高于外科搭桥，但凡事不能看表面，任何事情都不可能脱离临床实际和国情来分析。 在国内能够进行心脏支架的医生数目远远高于能够进行搭桥的术者。 心脏外科是外科领域皇冠上的宝石，一个成熟的冠状动脉外科其团队建设更为困难，成长曲线更长，国内多数心脏外科都是和胸外科合并在一起开展工作，包括瓣膜病、先天性心脏病、大血管在内的手术量并不多。 超过三个支架即需要外科会诊共同决定，这一规定基本上国内都是实现了的。但心肌梗死的特点在于「危、急、重」。对于心肌梗死而言，救命是第一位的，治病是第二位的。若一名患者在手术台上已经明确为三只血管病变，难道立即下台，等他挺过 1 月后，心肌水肿消退后再搭桥？处理罪犯血管是指南规定的，也是指南允许的。 心脏外科搭桥手术的费用，并不比三个心脏支架的费用少，一般进行一次体外循环辅助下的心脏搭桥，总费用在 10 万元以上，而三个国产心脏支架费用却只需要 5 万左右。 随着技术的广泛开展，理念往往也会更新。比如以往认为左主干病变是介入治疗的禁区，但随着技术的成熟，现在已不再列为绝对禁忌症。 心脏支架是暴利产品，医生个个有钱 谣言七宗罪三 国内多数文章在报道心脏支架时，最喜欢用「内幕」这一词汇，在没有经过考证的前提下，便想当然的认为国外医疗价格远远低于国内。 经常有所谓的「知情者」分析说，在国内安装一个心脏支架, 患者要支付比出厂价格高数倍甚至十几倍的钱。 笔者并不清楚支架出厂价格，但却知道医院中支架价格全部通过卫生厅阳光采购系统进行定价，多数医院采纳的是阳光采购的最低价。 心脏支架作为一种商品，其身上有利润是合理合法的，但这种差价想必达不到几十倍，而且这部分利润也体现在了一层层代理商中。 介入医生究竟是否有钱，大家只需要看看东西对比也就一目了然：在西方发达国家, 实施一台心脏支架手术，患者需要支付给医生的人工费用高达几万元，国内支架手术的手术费平均在 2000 元左右。 假如有一天，支架真的成了 2000 元，医生手术费变成了 20000 万，你再说我有钱也为时不晚。 正如我刚才提到的，任何技术都是「不足」「不规范」「过度」并存；在一个饭都吃不饱的时代，妄谈减肥才是真正可笑之举。 心脏支架后长期吃药，是为了预防排异反应 谣言七宗罪四 有人认为做完心脏支架后，就要长期吃药，因为支架是异物，必须吃药抗排斥，就像做了肾脏移植一样。还有人认为支架就是在身体里埋藏了一颗定时炸弹, 而且突然发作起来 3 分钟内就会死亡, 比心梗的 12 分钟死亡还快。 安装心脏支架并非一劳永逸，支架内还可继续长出动脉粥样硬化斑块。不仅如此，会引发急性血栓、亚急性血栓或动脉再狭窄，甚至发生更严重的心梗。 其实，时至今日，冠心病已然超过恶性肿瘤，成为人类健康第一杀手，即便我们现在有了形形色色的治疗方案，但无论是否做支架，冠心病均需要常规服用药物，所谓活到老，吃药到老，这是所有慢性病的最大特点。 支架术后的药物并非是为了预防排异反应，而是减少血小板聚集，预防血栓、防止支架内膜再次增生。支架只能解决血管的狭窄，解决不了动脉硬化，也杜绝不了再狭窄。 可降解支架是未来医学发展的趋势之一，但目前可降解支架的适用人群有限，而且疗效并未凸显，因此现阶段仍然以金属支架为主流。 心脏支架不能预防心肌梗死 谣言七宗罪五 这是一个辩证看待的问题，就像有人说「女人不能生小孩」，这句话听起来荒谬，但确实不是所有的女人都可以生小孩。年龄过大或过小、卵巢或子宫有疾患都可能导致不孕。 同理，心脏支架确实不能预防所有的心肌梗死，就像前文所说的，心脏支架并没有消灭冠心病；但所有关于心脏支架上市前或上市后的临床研究，其观察终点几乎无一例外地是选择「心肌梗死」作为观察终点。 因此，支架是可以预防心肌梗死的。 医生需要做的工作是为最合适的人群选择最合适的治疗。世界上没有没有任何一种慢性病是可以毕其功于一役的，指望支架解决冠心病所有问题，那是太高看它了。 是否需要放支架，完全看介入医生的心情 谣言七宗罪六 是否需要植入支架考验的是介入医生的知识，不是介入医生的心情。在正规医院，做任何手术都必须符合手术指征，严格按照治疗《指南》手术，心脏支架手术更是如此。为加强对心脏支架手术的监管，国家对实施该手术的医生实行严格的培训制度，只有通过了国家考试，有执照了才能做手术，医疗单位也只有通过卫生厅评估合格后才能开展该项技术。 包括心脏支架在内的各项介入技术，国家均有系统的管理和监管体系来质控。有些媒体喜欢断章取义，总是以恶的标准来揣摩医生，那么世间根本没有良善之医。 XXX 专家怎么怎么说…… 谣言七宗罪七 世界上最真假难辨的就是片面真理，我们丝毫不能否定，心脏介入领域确实有许多值得规范的地方。但我们确实在通过努力去改善、修正。 国家允许一部分人先规范起来，然后带动不规范的人群，最后达到一起规范。但这种改进一定是循序渐进的，不能因为少数落后分子的待改进，就把他们全部消灭掉。平心而论，医学内部的混乱，相比较其他行业而言，还算是好的。 在循证医学的证据质量中，单一专家基于临床经验的意见，是排列在设计良好试验之后的证据等级最低的。 这些所谓的「真相」「内幕」不应该从「非专业」的「专家」口中说出来。笔者虽然专业，但却深具自知之明，不愿意去评说甲状腺手术是否过度，卫星上天是否过少等专业问题。引用专家的话，请一定要让当事人过目，征得同意后方能发表。 如果一条新闻过于偏颇，那么要么是记者不够专业，要么是专家不够专业。 一句谣言往往要用十句来扑灭，今日所言已多。 最后，我想表达的是，什么时候，医生不需要拿自己的生命为制度的缺陷买单，人类的福祉才真正来临。

曾有一位中年男性患者神神秘秘地问我：“放了支架后会不会影响性生活？太剧烈，支架会不会掉出来？”这恐怕也是很多男童鞋们非常关心的问题吧！也有非常多网友在微博私信和微信公共账号留言，咨询支架术后的问题：术后如何服药?术后应该注意哪些问题？出现不适症状是支架出问题了吗？术后该如何复查?复查什么项目等等？针对网友们提出的问题，写了篇文章全面解答，作为支架术后生活、护理和治疗的参考。 支架术后需要从哪些方面注意？ 动脉粥样硬化是一种全身性的疾病，是导致血管狭窄的根本病因。冠心病不过是全身动脉粥样硬化的一部分，不论是放支架还是搭桥都只是人工物理的方法处理了为心脏供血动脉的狭窄病变，恢复心肌血供。支架仅仅解决了局部的狭窄病变，如果不重视控制好动脉粥样硬化的危险因素，动脉粥样硬化病变仍然会进展，导致冠心病复发或新发生脑卒中和外周血管疾病，主要体现在以下方面： 原来不严重（狭窄不超过70%）当时不需要支架或搭桥的病变，病变经过一段时间进展，狭窄程度超过70%； 心脏原来没有病变的血管出现新的动脉硬化病变，影响血流； 支架部位病变进展会出现再狭窄； 全身其它血管的病变进展或新发生动脉粥样硬化病变，例如颈动脉和脑动脉也会发生动脉粥样硬化引起脑梗死。 经常会遇到放了支架后，仍然喷云吐雾、酒肉穿肠过、我行我素的人，过了不到一年二进宫，造影一看不是心脏的其他血管有问题了就是支架再狭窄了。支架术后更应积极控制危险因素，健康的生活方式包括戒烟、限酒、健康的膳食结构、适量规律的运动等，以及长期规范用药控制血压、血脂和血糖达标是减少支架再狭窄，预防新发生血管病变的重要手段，否则前功尽弃。术后坚持健康的生活习惯和严格遵照医嘱服药是保护心脏长治久安的根本措施，千万不能认为放了支架就万事大吉了。 支架术后可以正常活动吗？运动会导致支架移位吗？ 有的患者认为做完支架就不能运动了，担心支架在血管里会移位，或者掉出来，其实这种担心是大可不必的。支架置入过程中，通过球囊扩张使支架与血管壁紧紧贴牢，过一段时间后，支架就会慢慢和血管长在一起，成为一体。活动是不会对支架有影响的，更不会让支架在血管里跑来跑去。适量运动对冠心病患者是有益的。运动的时机与支架手术关系不是非常密切，主要与患者临床情况有关，比如是不是急性心肌梗死、心功能的状态、围术期有无严重并发症等。如身体条件允许，应尽早开始运动，建议有氧运动，以循序渐进、不过度劳累为原则。对所有男童鞋说一下，支架不会影响你的“性福”生活。 支架术后需要服用哪些药物？需要终生服药吗？ 支架治疗只是冠心病治疗的一部分，术后仍要长期服用二级预防的药物，控制血压、血脂和血糖等危险因素，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及调脂药。绝大部分药物可能需要终生服药。 抗血小板药物：预防支架置入后的支架血栓重要用药，不经心内科医生医嘱不能随便停药。主要有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛，阿司匹林终生服用，氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。 β受体阻滞剂：保护心脏的药物，抗心绞痛也有降压的作用，一般需要终生服药。主要有倍他乐克、倍他乐克缓释片和比索洛尔。需要注意心率和血压，心率过慢或血压过低需要找医生调整剂量。 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：保护心脏功能的药物，有降压的作用，患过心肌梗死是必须要用的。血管紧张素转化酶抑制剂也就是普利类，主要有依那普利、培哚普利等，常见副作用有咳嗽、高血钾等；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也就是沙坦类，主要有缬沙坦、厄贝沙坦等，常见副作用有头晕、低血压、肌酐升高和高钾血症。 调脂药：主要指他汀类药物，降低坏胆固醇，升高好胆固醇，对预防动脉粥样硬化进展非常重要，支架术后需要终生服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高（以后微信会全面阐述他汀的相关知识）。 人有高矮胖瘦，同样每个人的临床情况也千差万别，每个人的用药也不可能千篇一律。冠心病的用药应在指南的基础上，根据每位患者临床情况，制定个体化的治疗方案。同样是服用降低胆固醇的他汀药阿托伐他汀，有的患者只需要服用10mg就可以达标，而有的患者则需要服用40mg才能降到理想水平。合并高血压或糖尿病的患者服用的药物肯定更要多一些。 服用阿司匹林和氯吡格雷期间皮肤出现瘀斑怎么办？使用抗血小板药物期间需要拔牙或者外科手术如何处理？ 支架术后需要长期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板药物预防支架血栓，最常见的副作用就是出血。有的患者在没有明显外伤磕碰的情况下皮肤出现出血点或者瘀斑，就会比较担心发生大出血，甚至不经过医生同意停用抗血小板药物。也有人因为要拔牙或做外科手术而停药。在临床上也会遇到患者自行停阿司匹林和氯吡格雷而发生支架血栓和心肌梗死的病例。 如出血点较少较局限，短时间内自行消退的，可以先观察，不需要特殊处理。但如果范围广泛、长时间不消退，甚至出现大片瘀斑，建议及时到医院就诊，评估发生严重内脏出血的风险。另外，还需注意观察有无牙龈出血、黑便、血尿等内出血的情况。但不论何种情况，决不能擅自停药，必须咨询心内科医生，由医生决定是否减药、停药或换用其他药物，尽可能降低支架血栓风险。近期拔牙、活检、内镜检查或外科手术的患者也不能随便自行停药，需要听从心内科医生的建议。不过应尽量将手术等操作安排在支架术后6个月~12个月以后进行，这时停用抗血小板药后，支架血栓的风险相对低一些。 置入支架后可以做磁共振检查吗？ 含铁的物体在磁场中会产生铁磁性，磁共振检查可能会引起物体在体内的移动。另外铁磁性的物体在磁共振扫描时会产热，温度升高1℃左右，可能损坏置入物。美国心脏协会的声明指出，几乎所有市面上的冠状动脉支架产品经过测试，注明了磁共振检查的安全性。除早期的外周动脉支架（2007年之前）可能存在弱磁性，其他支架产品包括所有的冠状动脉支架在≤3.0T的磁共振检查中都是安全的。 支架术后需要定期复查哪些项目？多长时间复查一次？ 冠心病患者随着年龄的增长，血压、血糖和血脂等指标会出现变化，定期复查各项指标，确保血糖、血脂和血压达标；老年患者常患有其它系统的疾病，合并用药可能产生相互影响；监测药物的副作用，比如他汀的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白细胞降低等。患过心肌梗死或心功能有问题的患者要定期复查超声心动图评价心功能以及心脏结构有无变化。若心绞痛症状复发则需复查冠状动脉造影，评价是否发生支架内再狭窄或其他血管病变进展等。 血常规：氯吡格雷可以引起白细胞减少等血液系统不良反应，服用3个月内每2周检测1次，3个月后每月检测1次； 血脂：每三个月复查，根据胆固醇水平，调整他汀的剂量； 大便常规和潜血：阿司匹林的常见副作用就是消化道出血，应每3个月常规复查有助于及早发现； 肝功能：他汀治疗前应常规检测肝酶，如在正常水平可在治疗后 3 个月和 1 年时应复查，如果有异常应根据医生建议进行检测； 肾功能：他汀和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗前应检查肾功能，治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。 肌酶：启动他汀治疗前，如有持续无法解释的肌痛，建议检查肌酸激酶。超过正常上限 5 倍，在 5～7 天内重复测量，如果仍超过 5 倍，不应启动他汀治疗。当出现肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。他汀治疗无症状患者是没必要常规监测 。 超声心动图：没必要常规复查，心功能不全的患者根据医生建议复查。 为什么做完支架术后经常感觉感觉胸口针刺样疼痛？ 支架术后部分患者会有胸口处有针刺样疼痛，持续数秒至数小时不等，往往会担心心脏病复发。部分患者支架术后早期会有各种各样不适的感觉，如症状不严重如胸部针刺样疼痛、较为轻微的胸闷等，与体力活动没有明显关系，不必过度紧张，此症状可能其他系统疾病导致，或与精神心理因素有关。曾遇到一支架术后的患者因为不典型的症状做了3次冠脉CT，2次冠脉造影，几乎每年都复查，既浪费了金钱又接受了不必要的辐射。 支架术后出现哪些情况一定要复查冠脉造影？ 如支架术后如果出现跟手术前相似的症状，比如与活动相关的胸痛、胸闷和肩背痛等症状，或出现静息状态发作的严重胸闷胸痛则应及时到医院就诊，复查冠脉造影以判断是否发生支架内再狭窄或支架血栓。 支架术后如果没有明显症状，考虑到冠脉造影毕竟是有创检查以及辐射问题，没有必要常规复查冠脉造影。但是有症状一定要及早复查造影。 冠脉CT能够替代冠脉造影进行支架术后复查吗？ 冠脉CT由于其成像原理的局限性，对冠脉病变判断不够准确，达不到冠脉造影的效果。尤其支架术后复查，支架是金属制成，X线无法穿透，冠脉CT无法明确支架内的情况，无法判断是否出现再狭窄。美国心脏协会指南建议，冠脉CT仅可用在支架直径3.5mm以上的复查，而从临床上看冠脉CT对此类患者诊断效果也并不理想。也有支架术后患者做了冠脉CT复查，而无法判断支架内情况，又做了冠脉造影，白白多受了一次冠脉CT的辐射。建议，支架术后如需要复查一定首选冠脉造影，而不建议选择冠脉CT。