麻醉科

人的一生中至少会接受1-15次的手术，而有手术就会涉及麻醉，这是毋庸置疑的。这时，人们的担心和疑惑就出现了。全身麻醉会不会对大脑产生不好的影响?尤其是父母们，问得最多的问题就是：“全身麻醉会不会影响孩子的智力呢?”（见图4.38）。作为麻醉医生，对家长的这份担心我们表示理解，但是这种担心是没有必要的。 在解答大家的疑惑之前，我们先来了解一下人类智力的发展形成过程以及全身麻醉药物作用的机制。 什么是智力呢？ 人们常常简单将其归类为“笨”和“聪明”。其实智力包含的内容远远不止这些。一般认为，智能是指个体对客观事物进行合理分析、判断及有目的地行动和有效地处理周围环境事宜的综合能力，即人们在获得知识、运用知识和解决实际问题时所必颁具备的心理条件或特征，又称智能、智慧。智力包括人们的观察力、注意力、记忆力、思维力和想象力。又可根据不同的能力分为语言智力、数理智力、节奏智力、空间智力、动觉智力、交流智力和白省智力。其中任何一项占有优势就可能发展成为具有相应专长的人，如语言智力发展优势的人有可能成为作家、诗人、演说家、社会活动家、教师等。 智力的发育受多种因素影响，其中遗传因素是智力发育的前提条件。大脑是智力发育的物质基础，环境和教育是智力发育的决定性条件。儿童必须在这些因素长期、综合而非短期、独立因素的作用下，才能得到不同程度，或快或慢的智力发育。所以说，智力的发展与发育并不是接受一次手术麻醉所能改变。当然，这在你了解全身麻醉药物的作用机制后就会更加明了。 什么是全身麻醉呢？ 现在来了解一些关于全身麻醉的相关知识，全身麻醉的基本实质就是：睡觉（意识消失）+无痛。当然为了满足外科手术的需求，大多数手术还要求肌肉完全松弛没有运动，而为了确保手术过程中病人的安全，还需要将病人的应激反应控制在正常水平。这几个要素均满足了，才是一个完善的麻醉过程，当然，就目前的麻醉药物来看，没有一种麻醉药物能够同时满足以上条件。所以，麻醉的过程就是麻醉医生合理应用镇静药、镇痛药，肌肉松弛剂以及其他药物的过程。 药物是怎样使人们的意识消失的呢？ 目前，大家比较接受的观点是：在人体的大脑中，有一个叫做脑干网状结构的区域，它是维持清醒、觉醒和睡眠的丰要通路。麻醉药物主要作用于这一区域，它们抑制这一区域的信号传递，使感觉信息传人大脑的通路受阻或阻断，感觉信息维持意识清醒的作用就降低或消失，大脑没有足够的信息维持清醒，则处于麻醉状态。同样，这类药物还会阻断传人运动皮质神经元的信息，运动神经元无法正常运转就会产生肌肉松弛。打个比方来说，就是大脑（总司令）和管理身体某部位的神经（地方部队）失去了联系，地方部队管辖的区域（手术区域）被袭击、被消灭，总司令都不知道。 麻醉药物对大脑产生的作用是可逆的、短暂的。另外，智力由多方面因素构成，也受多方面因素影响，说麻醉药物影响智力发育，到目前为止，还没有充分有效的证据（见图4 39）。 为什么有人“聪明”，有人“笨”？ “笨”和“聪明”均与脑有关，也就是与大脑内某一区域的功能有关。这一区域的功能又与脑细胞活动有关。脑细胞的活动必须有充足的能量，对于脑细胞来说，这个能量就是氧气与糖原，这两种物质都是大脑不能自身合成的，需要血液循环从脑外运输而来。如果这一区域的氧气或糖原不够，那么就会使该区域的脑细胞活动减弱、甚至是脑细胞死亡，而脑细胞死亡是不可再恢复的。也就是说，任何造成给脑细胞供氧、供糖原减少的情况，都有可能造成脑细胞死亡，如各种原因引起的脑血流量减少，或者呼吸道梗阻没有氧供。脑细胞停止供氧5-8分钟，就会造成难以挽回的后果。而在现在的麻醉过程中，由于监护设备的不断更新及新技术的不断应用，出现不可预见的呼吸、循环障碍的情况极其稀少（除非病人本身有相应的基础疾病）。 曾经有人对实施心脏外科手术的小儿在手术前、后做智能测试对比，发现手术前、后的智商并无明显区别（见图4.40）。接受手术麻醉后的小儿，记忆力正常，学习成绩并不降，所以家长对麻醉会影响小儿智力的顾虑是不必要的。 那么“麻”还是“不麻”呢？ 先不说麻醉是否会对孩子的智力产生影响，首先将自己放在孩子的角度考虑一下：当一个孩子进入手术室的时候，他看到的是一个陌生的环境，围着他的是一群戴着口罩帽子只露出双眼的医生、护士，打针的疼痛，手术室内各种仪器设备的噪音，房顶上巨大的无影灯，外科医生手术操作时发出的声音…即便是一个心智成熟的成年人，置身于其间，也会难以控制地紧张，更何况是小儿呢（见图4.41）。 随着医疗向更安全、更舒适、更人性化方面的发展，原先无需麻醉的一些手术、检查都在麻醉的状态下舒适地完成，如无痛分娩、无痛胃肠镜、无痛人流等；而有些本身是“局麻”就可以完成的手术考虑到病人的情绪，术中都会给予充分的镇静，使他们完全“熟睡”：那么作为家长，你是接受让孩子在惊恐的心情下完成于术，还是在完全熟睡、无知觉的状态下完成手术呢？当然，前一种状况的前提是：孩子确实能够配合手术。而在现实中，很多种手术如小儿腺样体摘除、阑尾炎切除、先天性心脏病的矫正术等，都是不能在局麻下完成的，家长不得不被动选择全身麻醉。 为什么手术后反应变慢了？ 许多家长又会说，“那为什么我家孩子从手术室回来后，会有一段时间反应比较慢呢?”其实，这并不是麻醉药物对智力的影响，而是与麻醉药物在体内的代谢和消除相关。麻醉药物的作用位点在大脑，它主要通过血流将药物带向大脑，当然，麻醉药物没有定向导航系统，在流向大脑的同时，它还会流经其他组织、器官。而这其中就有脂肪和肌肉组织，在那里，麻醉药物进、出都比较慢。当手术结束时，停用了麻醉药物，大脑及血流中的药物会迅速经肝脏，肾脏代谢排出，患儿逐渐清醒。但贮存于脂肪、肌肉等组织的麻醉药物在术后还在缓慢地向血液中释放，所以，所有全身麻醉的病人在手术结束麻醉清醒后仍然要求被继续观察30-60分钟，以避免产生呼吸、循环问题。因此，当患儿被送回病房后，他们的血液中仍残留一定的麻醉剂，这就使得他们表现出表情淡漠、反应迟钝等。该现象是麻醉药物的正常代谢过程，无需多虑。如果家长仔细询问周围相同经历的人就可以发现，这种现象最多只持续数小时或1天．因为目前所用的麻醉药物虽然已经是作用时间极短的药物了，而真正完全排出体内则往往需要24-48小时。 可能有人说：“某某孩子是因为手术麻醉而变傻的。”对这种情况要作具体分析。刚才说了，人的脑细胞活动是和氧气紧密相关的，在麻醉或手术中，往往由于病人呕吐、舌后坠堵塞呼吸道、喉痉挛导致窒息等都会使病人突然发生脑缺氧此外，术中心跳骤停、大出血、失血性休克也会发生脑缺氧，如果不及时抢救，就会引起不良后果。这些都是手术中可能出现的意外，而不能简单地认为是使用麻醉药物引起的。饱食后的患儿容易因呕吐误吸而发生呼吸道堵塞，引起脑缺氧，因此患儿术前的禁食水时问一定得按照麻醉科医生的要求执行。当然，麻醉药作为一种药物也有一定的副作用，需要麻醉医生认真选择适应证，掌握好药物剂量，扬长避短，安全使用，但至少有一点可以确信，那就是药物本身是不会影响小儿智力的。 对于成年人，因为智力已经发育成熟则更不会存在这方面问题。但经常也有人会问：“麻醉之后，我的记忆力减退了，怎么回事。”其实，根据前面解释的智力的含义，记忆力也是智力的一个因素。毋庸讳言，现在所用麻醉药物中的镇静催眠药会对记忆产生一定影响，但这种影响是短暂的，它主要具有使人产生“顺行性遗忘”的作用，也就是用药后到药物作用消退这一时间段中的记忆是缺失的，而当药物代谢完毕后，这种作用也就消失了。因此，从长期来看，麻醉药物并不影响记忆力。 对于实施手术的老年人来说，个别病人在全身麻醉之后的确会出现短暂的认知功能障碍、记忆障碍等，而这些也都是可恢复的。一次，朋友70岁的妈妈因骨关节炎做膝关节置换术。老人家因为害怕，不愿意做硬膜外麻醉，也就是大家所说的“半麻”，她说：“你就让我什么都不知道就好了。”根据她的身体状况，按她老人家的意愿，麻醉医生给她实施了全身麻醉，手术过程非常顺利，术后清醒后进回了病房。到了半夜，朋友打电话来了，说：“我妈现在胡言乱语呢，是不是麻醉还没有清醒呀?我又问了值班医生，她的生命体征情况一切都好。”我结合病人所用的麻醉药物及代谢时间，断定她出现的是术后的认知功能障碍，因此，就告诉她：密切观察，估计第二天下午就会好的。结果，到了第三天早上，老人就可以正常和家人、朋友交流了。出院后再到她家去时，老人生活什么的，一切和术前没有区别。当然，极个别的老人，认知障碍可能会持续1-2个月或更长时间。而术后认知功能障碍的确定，还要排除麻醉药物残留作用，以及是否发生了功能部位细小的脑梗死等其他因素。至于出现的原因，医学界至今没有定论。但是，可以放心的是，这种现象确实是可逆的，也是可以恢复的。 人体是多么复杂的一台“机器”呀，现代医学也只是揭开了这台“机器”的一些皮毛，更别说是涉及意识、知觉等这类涵盖精神领域的研究了。至今，还有很多的未解之谜。但就目前而言，可以这样说一次成功完善的全身麻醉对人们的智力是不会产生任何影响的！ 来源《带你走进麻醉的世界》

患儿，男，1个月5天，体重4.39kg。间断呕吐5天入院。患儿呕吐，非喷射性呕吐，多于吃奶后发生，不含胆汁，吐后食欲好，近日呕吐严重，喝水时也呕吐，无黄疸，体重无明显减轻。患儿足月顺产，出生时体重3.6 kg。查体精神反应可，无脱水貌，无营养不良，腹平坦，平软，右上腹可触及一橄榄样包块。腹部B超显示幽门管长1.5cm，肌层厚0.5 cm，诊断为先天性肥厚性幽门狭窄。患儿入院后给予对症补液治疗，做相应术前准备，准备急诊行腹腔镜下幽门环肌切开术。 麻醉过程 患儿入室后经胃管给予胃减压，减少胃内容物。采用气管插管全身麻醉，静脉给予芬太尼10 μg，丙泊酚10 mg，罗库溴铵3 mg，直视喉镜下插入3.0 mm（ID）带囊的气管导管，调节呼吸参数，VT30 ml，RR30次/分，I∶E= 1∶1.5，麻醉维持为吸入2.5%的七氟烷，手术过程顺利，术毕带气管插管送ICU。手术时间15分钟，术中出血1 ml，共给予泵注葡萄糖氯化钠注射液40 ml。 讨论 大多数幽门梗阻患儿早期不出现症状，随着梗阻严重或幽门水肿加重，逐渐出现溢奶或是频发呕吐，早期也有因为上呼吸道感染就诊，多为吸入性肺炎。术前访视时要仔细询问患儿的喂养、活动以及生长发育等情况，对于新生儿和婴儿喂乳时的情况很重要，哺乳时是否呛咳、呼吸急促、有无青紫等，这些都表示反流情况的严重情况。了解这些情况可为术前充分的评估提供有利依据。 此类急诊患儿麻醉前准备包括：控制禁食水时间，放置胃管并不能减少反流误吸的风险，对于此类患儿要尽量纠正酸碱平衡及电解质紊乱，以增加患儿术中的代偿能力。 麻醉诱导采用静脉和吸入麻醉诱导均可。对于没有静脉通路的小婴儿可选择吸入诱导，待患儿安静后，再开通静脉通路。有静脉通路的患儿可给予静脉诱导，诱导药物包括丙泊酚、咪唑安定、麻醉性镇痛药（芬太尼、舒芬太尼以及瑞芬太尼）和肌松药，复合用药可以使气管插管顺利，减小血流动力学的波动。麻醉维持对于新生儿或小婴儿可以采用吸入维持，但要根据手术刺激及血流动力学的改变随时调整吸入浓度，在适当减低体循环压力的同时确保足够的心输出量。较大的患儿术中可采用吸入麻醉并静脉复合小剂量的芬太尼或舒芬太尼，既能维持术中循环的稳定，又能保证术后早期拔除气管导管。术中应用控制通气调控PVR，可以采用减低吸入氧浓度，应用PEEP以及维持PET CO2 45～55 mmHg等措施增加PVR。 术中监测包括ECG、脉搏SpO2、PETCO2、体温及无创BP，也可以采用无创BP，但对新生儿来讲有创BP监测的建立较难，所以应根据手术创伤的大小、手术时间以及患儿合并疾病以及患儿状态进行权衡，对于手术时间短、创伤小、心功能较好的患儿可以使用无创BP监测。 腹腔镜手术患儿，应用二氧化碳气腹，所以最好应用压力控制模式，防止由于腹压增加导致VT的减低，另外术中要根据情况及时的补充出血及液体丢失，由于新生儿耐受能力低，对于成人微不足道的出血量和体液不足都会给患儿造成严重的循环紊乱。同时注意术中隐匿性反流吴吸。 点评 诱导时不要直接机控通气，单手CE手法，球囊控制呼吸，插管时可以用左手小拇指压迫环状软骨。 对于合并其它先天性异常的的患儿，儿科麻醉医师制定麻醉策略要避免影响心肺功能。 术中控制通气的调控可以很好的调节PVR。 要是在手术室或是恢复室拔管，待患儿呼吸完全恢复，拔管后把患儿体位改成侧卧位。

近几年随着国家二胎政策的放开，剖宫产率增高，各种病因全麻下行剖宫产术数量也持续增大。产妇面临一个问题，就是全麻后或是使用镇痛泵后继续给她们的婴儿哺乳，是否安全。 根据现阶段流行的观念，麻醉药物强效而危险，当婴儿摄入含有麻醉药物的母乳后，会严重影响他们的健康。据此，患者通常被告知在手术后24小时内停止母乳喂养，在此期间可以把母乳泵出丢弃。但是，这是最正确的建议吗？手术麻醉以后的哺乳是否安全呢？ 一、什么因素决定母乳中药物含量脂溶性和每次哺乳的量决定哺乳期婴儿摄入某一种药物总量。女性不会在全身麻醉无意识的状态下喂养她们的婴儿，当喂养婴儿时，她们总是清醒的。大部分引起镇静和呼吸抑制的麻醉药是脂溶性的镇静剂，催眠药和阿片类镇痛药。这意味着这些药物在脂肪含量高的组织中浓度高于血液，血液的脂肪含量相对较低。不同器官的脂肪含量如何？ 全血，总脂肪（包括细胞膜等）=0.37% 母乳，液体奶中总脂防=4.74% 脑组织，总脂肪占脑组织湿重的百分比=10%~12% 一位患者从全身麻醉后苏醒并有意识时。由于脑组织的脂肪含量高于母乳，所以，母亲乳汁里的药物浓度低于脑组织内的药物浓度。下表给出了母乳内药物浓度相对于血浆的比值。 二、婴儿摄入药物总量一位产后数月内的哺乳期妈妈每日最多产生500毫升的母乳。这些已知量和母乳/血浆比率使得我们可以通过以下公式计算出出现在母亲体内而被哺乳期婴儿摄入的药物总量。 Dose= Cx（M/P）xV Dose=婴儿摄入药物的总剂量（毫克） C=哺乳期母亲血浆药物浓度（毫克/升） （M/P）= 母乳/血浆浓度比值 V=婴儿摄入母乳量（升） 这个方程式很简单。但是麻醉药物的血浆浓度如何预测？母亲在哺乳她们的婴儿时是有意识和呼吸的，这就意味着此时的麻醉药物浓度低于使她们失去意识和呼吸停止的麻醉药物浓度。此外，母亲在哺乳她们的婴儿时总是警觉，不处于深度镇静状态的，这说明更低的麻醉药物浓度。这些数据和上述的母乳/血浆浓度比值使得上述公式可用。用上述公式计算是非常有启发性的—它揭示了被哺乳期婴儿摄入的任何一种麻醉药物的剂量都是微不足道的。此外，哺乳期婴儿摄入的任何药物都要从婴儿的肠道吸收。药物的吸收是缓慢并且低效的，导致在母亲体内出现的任何麻醉药物实际被哺乳期婴儿吸至血液的量是收微不足道的（Nitsun 2006）。 三、结论　麻醉过后可以继续喂养麻醉药物作用时间短，几乎都小于2小时，外科手术后为缓解疼痛而使用镇痛药物通常仅仅几天。这些被婴儿摄入的药物总量是微不足道的，肠道吸收的药物量同样也微不足道，这就是为什么所有专家的建议都很简单，支持手术后继续母乳喂养（Howie 2006，Lang 2003）。如果一个母亲在手术后感觉自己有能力哺乳她的婴儿，她应该充分认识到任何出现在她体内麻醉药和镇痛药都不会影响到她的婴儿。 本文来源：共享圈医妇当关