骨科

关节腔穿刺的适应症 1、感染性关节炎、关节肿胀。 2、关节创伤，关节积液、积血。 3、骨性关节炎、关节积液。 4、关节腔内药物注射治疗。 5、不明原因的关节积液。 关节腔穿刺的禁忌症 1、穿刺部位皮肤有破溃、有感染等。 2、有凝血机制障碍、出血性疾病等。 3、严重的糖尿病、血糖控制不好。 4、非关节感染病人，有发烧，有其它部位染病的感灶。 关节腔穿刺操作方法 1、穿刺人员应严格无菌操作，戴口罩帽子、无菌手套。 2、病人局部皮肤准备，穿刺点标记，碘酊和酒精消毒，范围为以穿刺点为中心的5cm半经或全关节表面。 3、穿刺点局部皮肤及皮下组织麻醉（1－2％利多卡因），麻药不要打入关节腔，以免影响滑液检查结果。 4、穿刺时，左手固定关节，右手操作。 5、可用7号针头注射麻药和穿刺及抽液、打药，抽液较多或积液粘稠时换12号针头。 6、穿刺顺利时可感觉到关节囊的突破感，如不顺利或有骨性阻挡时，可以改变方向或穿刺点。尽量避免反复穿刺。 7、打药前应把关节液抽尽，关节液应做仔细的肉眼观察，并留1－2管作化验。 8、拔针后局部再消毒，1－2天减少运动，根据情况是否加压包扎。 9、皮质激素注射时应注意：一次注射不要超过2个关节，一个关节短期内注射不要超过3次，怀疑有感染时禁忌使用。 10、对关节穿刺的记录：穿刺时间、部位、关节液的量、颜色、送检项目、所注射的药物及剂量等。 常用药物 1、玻璃酸钠注射液 是关节滑液的主要成分，是软骨基质成分之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织间摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。 关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠，能明显改善滑膜组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增强关节活动度。一次2ml，一周1次，5周为一疗程。 2、臭氧：具有消炎、止痛的作用 臭氧（O? ）是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，常温下半衰期约20 min，易分解和溶于水只能现场生产，立即应用，是一种淡蓝色有特殊臭味的气体，与O?相比O? 比重大，该作用在瞬间完成没有永久残留。Richelmi等报道，可以应用医用O? 治疗腰肌劳损、颈腰椎间盘突出，Gjonovic等报道对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者。采用局部注射臭氧。结果67％的患者疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。Kotov基于以上原理，给68例偏头痛患者静脉输入浓度为1.2 μg／ml的臭氧化生理盐水，治疗后的3～5个月，58％的患者症状消失。 症状即使复发，头痛的程度也比以前减轻。医用臭氧治疗关节疾病的原理可能为：当臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子（如蛋白等）发生反应，产生ROS，LOPs（lipid oxidation productions），引起如下作用：（1）灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症。（2）诱导抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷甘肽超氧化物酶的产生。使间质细胞和关节软骨合成增多。 关节腔内注射自医用臭氧治疗仪，该仪器以医用纯氧为原料，将其与医用氧气瓶连接，注射前调节医用纯氧输出量为4～5 L/min，调整O? 输出浓度40～50μg／ml，打开电源开关约15 s后即可嗅到臭氧的气味，用注射器收集O?。抽取浓度为40～50μg／ml的医用臭氧40 ml（注意不要用力抽吸注射器防止空气混入），注射完毕后，嘱患者保持关节放松，休息15 min左右，然后轻微活动关节，轻者治疗1次，重者1周后可再次关节腔内注射40μg／ml的医用臭氧20 ml。有关节积液时，先行抽吸积液。治疗前仔细询问病史，身体条件不允许或精神异常者；对臭氧过敏者、甲亢及G-6-PD 缺乏症患者为禁忌证。注射完毕后用无菌纱布包扎针眼，主动或被动活动膝关节数分钟。 3、曲安奈德注射液+利多卡因+维生素B12 4、利多卡因+地塞米松+庆大霉素 5、生理盐水 膝关节腔内注射治疗 膝关节解剖： 膝关节囊、韧带和肌腱附着点,神经分布较为密集。许多神经分支深入到膝关节腔内的软骨、滑膜和软骨下血管。许多无髓鞘神经未梢感受器还与血管走行共同分布于关节囊、滑膜和关节脂肪垫。 当关节退变、运动过力或创伤,使得关节腔内乳酸、组胺、缓激肽、前列腺素和神经肽等被激活,从而病人关节疼痛加重。滑膜炎能够引起神经末梢化学性刺激疼痛,同时膝关节腔内出现大量关节腔积液，压力增加,膝关节肿胀。 （一）膝眼穿刺法 患者仰卧屈膝45度，确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。皮肤常规消毒，作局麻皮丘，用3cm长、7号短针，连接含有3ml空气的注射器。于凹陷处刺入2～2.5cm，注气无阻力，即可注入药3～5ml。膝关节积液患者可将关节液抽出，当抽尽后，回注药物适量。 膝关节腔内注射操作 （二）上方穿刺法 患者仰卧，膝关节伸直，以膑骨上缘的水平线与膑骨外缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头，自穿刺点向内下方（或外下方）刺入关节腔。回抽无积液后注药5ml。如果有关节积液，则应将积液抽尽，然后注入适量的药物。 （三）适应症 退行性膝关节炎，关节滑膜病变，膝关节腔滑膜炎积液，膝关节腔化脓关节腔冲洗。 肩关节腔穿刺方法 肩关节周围炎的原因与病变 构成关节的骨与软骨、腱与韧带的老化，腱板、关节腔与滑膜等肩关节周围炎的组织产生炎症是发病的主要原因。 产生炎症的肩峰下滑液腔与关节腔的肌肉组织，骨粘连，粘连和疼痛限制了关节活动。 肩关节周围炎的炎症部位 肩峰下滑液囊、肩关节腔内、肱二头肌长头腱鞘内。 肩关节 （一）前方进针法 上肢轻度外展外旋，肘关节屈区位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1～2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净，然后再注药。 肩关节（盂肱关节） （二）外侧进针法 进针点操作方法： 令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，定点后，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与穴位外侧皮肤呈约60度夹角，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔，抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净，然后注药。 注意事项： 针头刺入关节腔内，应嘱患者不可活动上肢，以免弯针、折针。 （三）后方进针法 进针点操作方法： 患者取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，皮肤常规消毒。用5号针头直刺：针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。 肩关节（盂肱关节）： 后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更适合患者。患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（1~2cm）向喙突顶端方向刺入，进针2~3cm即将进入关节腔。 进针点操作方法： 患者垂肩，在肩头部肩峰后缘直下约2寸，当肩峰与肱骨大结节之间；定位后再垂肩，可先用手指探摸肩峰后下缘骨缝以引导进针。 患者垂肩位，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与皮肤垂直进针，穿过皮肤、皮下组织进入三角肌内，支配该区的神经是锁骨上神经的皮支，深刺时针尖可进入肩关节囊内，针尖正对肱骨解剖颈的后上方。深层关节囊周围有腋神经及旋肱后动静脉的肌支和关节支。回抽无血，无积液，缓慢推注药物5ml。 注意事项： 关节腔内注射速度应慢，药量应适当，以免造成关节囊破裂。 肩峰下滑囊注射入路 肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触知肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙，针以30度仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2～3cm即进入肩峰下滑液囊。 肘关节腔穿刺法 （一）后侧进针法 进针点操作方法： 患者屈肘90度，在肘尖(尺骨鹰嘴)直上1寸凹陷处，即肱骨下端的鹰嘴窝中为进针点，皮肤常规消毒，用5号齿科针头垂直刺入皮肤皮下组织，进入肱三头肌腱回抽无血可注药3ml。继续进针可穿破关节囊进入关节腔，当穿过关节囊时有轻微的突破感。回抽无血，无积液后注入适量药物。 （二）鹰嘴内侧进针法 进针点操作方法： 患者前臂屈曲至90度，在尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的凹陷中，当肱骨尺神经沟处，为进针点。先用手指在皮肤表面摸到尺神经，以引导进针，皮肤常规消毒。 1、直刺： （1）尺神经注射：用5号针头正对尺神经，垂直刺入皮肤，皮下组织，缓慢进针约1cm左右，刺中尺神经，出现触电样异感则稍退针，回抽无血注药3ml。 （2）肘关节腔鹰嘴内侧穿刺注射：为了防止尺神经损伤，可先用左手拇指或手指指甲拨开尺神经，然后用7号针头刺入皮肤、皮下组织，越过尺神经、尺侧上副动静脉，刺入肘关节腔内，穿入时有轻度突破感，抽出积液后，再进行药物注射。 2、斜（平）刺： 针对肘管注射，用左手拇指与示指固定尺神经，用5号针头刺入皮肤、皮下组织并与尺神经平行向心推进，当出现向小指放射异感时，停止进针，回抽无血，注药1～2ml，并用拖曳注药法退针;使肘管内充满药物。 注意事项： 关节腔穿刺时，应避免伤及尺神经或关节软骨。注药量应适当，以免引起肘管内神经卡压加重。 腕关节腔穿刺法 进针点操作方法： 患者伸前臂俯掌，在腕背横纹水平线上，指总伸肌腱尺与小指伸肌腱之间，为进针点。进针前先背伸手指，可摸到腕背横纹处指总伸肌腱的运动，在指总伸肌腱尺侧可摸到凹陷，以帮助定位。 皮肤常规消毒，用5号针头垂直刺入皮肤、皮下组织，通过指总伸肌腱与小指伸肌腱之间，达关节骨缝中，针尖进入关节腔内。抽吸无积液后注入药液3ml。 髋关节腔穿刺法 （一）大转子尖端进针法 患者侧卧位，患侧在上。在股骨大转子尖上方为穿刺点。皮肤常规消毒，用7号长穿刺针刺入，并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入，至髋臼关节囊外，回抽无回血后，即可注射少量药液；再继续进针穿过关节囊进入关节腔。 （二）前路进针法 患者仰卧位，在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处面为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头垂直进针达骨后，稍退针，此时针尖在关节腔内。 （三）后路进针法 患者俯卧位，或侧卧位，患侧在上。于大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外13。交界处为进针点。用7号针头垂直或稍向上刺入，至骨面后稍退针，此时针尖在关节腔内。 临床应用： 主治股骨头坏死、髋关节炎、髋关节类风湿性或强直性关节炎、髋关节痛、髋关节活动不灵、髋关节暂时性功能障碍、髋关节外肌肉痉挛、创伤性髋关节痛。 注意事项： 1、大转子前进针法，应防止药液注入血管内或误伤神经(坐骨神经、股神经)。 2、针尖进入关节腔后，不要伤及关节软骨。 3、不要将激素类药物注入，以免损伤软骨内蛋白多糖合成；造成股骨头坏死。 4、注意无菌操作。 踝关节腔穿刺法 （一）前侧进针法 进针点操作方法： 患者仰卧或正坐，在足背踝关节横纹中央，令患者翘拇趾时拇趾长伸肌腱明显隆起，在拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷中为进针点。 皮肤常规消毒，用5号针头直刺入皮肤、皮下组织、小腿十字初带，针体通过拇趾长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，针尖正对足背动静脉的主干及腓深神经的足背支。回抽无血注药3ml，然后用拖曳注药法退针。必要时可继续进针穿过关节囊，进入关节腔内。若关节内有积液，可用空针管抽液，然后注入适量的药液。 注意事项： 1.注意穿刺针不要伤及血管、神经。 2.当无指征时，勿穿入在节腔内以免伤及关节软骨。 3.关节腔内注射尽量少用激素药物。 （二）外侧进针法 进针点操作方法： 患者正坐或仰卧，在外踝后方，当外踝高点与跟腱之间凹陷中，为进针点。皮肤常规消毒。 1、斜刺 （1）用5号针头向前内侧进针，刺入皮肤、皮下组织、进入腓骨外踝与跟腱之间的结締组织内；回抽无血，注药5ml。如果继续深入可进入踝关节腔，抽吸无积液后注入药液。 （2）用5号针头向跟腱止点进针，可进入跟腱下滑囊；回抽无血、无积液，注药2~5ml。 2、直刺：也可直接穿过跟腱。 （三）前外侧进针法 进针点操作方法： 患者正坐、侧卧或仰卧，在足外踝的前下方凹陷中为进针点；可用手按压寻找痛点，以帮助进针。 皮肤常规消毒，用5号齿科针头向内下刺入皮肤、浅筋膜、穿过十字韧带经外踝前方进入附骨窦，刺入踝关节囊，回抽无血，无液后，注药5ml。 关节滑液分析 关节滑液：位于关节腔内，是血浆的超滤液，与滑膜衬里细胞分泌的具有粘性的透明质酸混合而成，对关节起润滑和保护作用。 关节滑液的观察内容： 1、滑液颜色和量 2、透明度 3、粘稠度 4、凝固情况（自发凝集和粘蛋白凝集实验） 关节滑液的观察 关节穿刺血性滑液的鉴别： 关节穿刺有时碰到血性滑液时，单凭肉眼难以区分。 以下几点有帮助： 1、观察血性成份流出情况，若为穿刺引起，则血液分布不均匀，且越抽量越少。 2、更换穿刺部位出血消失。 3、穿刺出血时，血细胞比重低。 4、穿刺引起的出血常自发凝固。 穿刺滑液的处理： 1、非抗凝管：观察颜色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（>2ml）。 2、无菌管：细菌培养（>2ml）。 3、抗凝管：常规检查（>2ml ）。 正常滑液中白细胞极少，一般少于0.05×109/L。

1.股骨头坏死是个啥?股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死，是骨科的常见病，多发病，也是老百姓耳熟能详的疾病，主要是股骨头血液供应不足导致股骨头破坏、变形或塌陷，以患侧髋部疼痛、活动受限为主要表现的疾病。因其病因多样、发病隐匿、治疗周期长、致残率高的特点，又有“股骨头的冠心病”、“不死的癌症”等绰号。2.什么是发生本病的罪魁祸首呢?股骨头坏死的直接原因是血液供应减少或中断。主要包括以下因素：①创伤（交通事故引起的剧烈撞击，髋部骨折或关节脱位，髋关节损伤）②某些疾病（镰状细胞贫血，狼疮，减压病）③长期大量饮酒（尤其是白酒）④某些药物和治疗措施（长期大剂量使用皮质类固醇激素，放射治疗，化学治疗）3.患有股骨头坏死的信号有哪些呢?①疼痛。疼痛是股骨头坏死的主要症状之一，这种疼痛可以分为间接性和持续性，在行走或是活动加重的时候就会伴有疼痛感，且多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。这些症状在股骨头坏死的症状中是不能忽视的症状，尤其是在早期表现出来的症状更不能掉以轻心。②关节僵硬与活动受限。很多患上股骨头坏死的患者的关节都不是很灵活，主要表现在下蹲困难，不能久站，行走步伐缓慢，不能自己穿袜子等，随着疾病的发展，到了后期可能患者关节活动受限的程度就会加重，甚至会导致患者致残。③跛行。股骨头坏死的患者有些时候走路会出现一瘸一拐的现象，究其原因，大部分是由于股骨头的塌陷，活动时与髋关节的磨损造成的，还有就是晚期出现髋关节半脱所致等等。当股骨头坏死出现了这些症状时，就需要赶快去医院进行就诊，抓紧治疗了。4.哪些因素会增加患本病风险呢?①性别。同龄男性患病风险高于女性。②年龄。30～50 岁男性最容易患病。③不良生活习惯，如经常吸烟饮酒等。④因患有某些疾病长期服用激素者，如强的松，氢化可的松，地塞米松等。5.如果，不幸……①保守治疗（保髋治疗）：早期阶段可合理搭配饮食，低脂肪、适当高钙、磷摄入;外治牵引与内服;局部按摩、针灸、理疗、熏蒸，结合中药等中医治疗方法;适当功能锻炼。②手术治疗：即人工置换髋关节是目前股骨头坏死晚期的主要治疗方法。在早期保守治疗效果不理想时，为了不耽误病情，及时有效治疗我们可依据病情的发展采取最优的手术方法，以期提升患者的生存质量。6.生活小提示：①恢复期应限制髋部活动，使用手杖或拐杖（建议使用双拐），以减轻髋关节负重和延缓股骨头损伤。如后期需功能锻炼时则应在非负重前提下进行髋关节活动度训练。②如需长期使用皮质类固醇注激素，应采取最低的剂量，并定期接受检查。③对于非创伤原因导致的股骨头坏死，如果一侧确诊，应对另一侧定期检查。④避免接触性体育活动。⑤合理饮食，控制体重。将血脂控制在正常范围，以避免阻塞血管和影响骨骼的血供。⑥戒烟戒酒⑦心理平衡7.注：股骨头坏死是临床多发病，其后期阶段致残率极高，患者莫不可大意，若发现自己或者身边的亲戚朋友患有类似疾病，应尽早去医院明确诊断规范化治疗，以期提高患者生活质量。韦标方，主任医师，教授，博士生导师，科主任。股骨头坏死诊疗中心主任，髋关节病诊疗中心主任。山东省首批中医药重点学科学术带头人，临沂市有突出贡献中青年专家，临沂市卫生领军人物，山东省医师协会股骨头坏死专业委员会主任委员，临沂市股骨头坏死专业委员会主任委员。专业特长：从事股骨头坏死的专业临床研究32年，尤其擅长股骨头坏死的“保髋”治疗及人工髋关节置换等。曹婷，女，广州中医药大学在读研究生

对于股骨头坏死等髋关节疼痛患者，合理保护髋关节内关节软骨，减缓股骨头塌陷变形，消除炎性介质，是很重要的。 以下建议有医学文献、研究或指南支持，请合理选择，自行掌握： 1. 关于运动量及运动方式： 理论上讲，减轻髋关节的负荷，尤其是垂直负荷和旋转负荷，可减轻髋关节的退变速度和程度。受累关节应避免过度负荷，应避免长久站立、跪位和蹲位。尤其减少反复蹲下站起、登山、上下楼梯等运动，必要时利用手杖、拐杖等协助活动。部分有氧运动方式如游泳、阻力不大的固定自行车、太极拳等，是可行的。 2. 肥胖患者应减轻体重。 3. 应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼。 4. 髋关节内有积液，减少活动。 5. 不建议使用手法过重的推拿按摩。 6. 不建议髋关节周围反复针灸、拔罐等刺激治疗。 7. 不建议使用成分不明、药效不清的药物如外用复合中成药等。 8. 根据自身症状波动适当增减运动量，如髋关节疼痛加重，则需减少甚至停止运动。 9. 避免劳动强度过大的工作或运动。 10. 老年人应注意防止跌倒，必要时使用拐杖等辅助行走。适当补充活性维生素D3和钙剂。 11. 适当使用软骨保护药物。 12. 不建议长期使用所谓“保护软骨的保健品”进行治疗，因许多药物或保健品长期应用会导致严重的胃肠道、心脑血管疾病风险，所以应听从医生建议合理用药。 13. 对股骨头缺血坏死等髋关节疼痛而言，目前的手术治疗或保守治疗，适合于不同年龄、疾病严重程度的髋关节，建议到正规医疗机构咨询医生，切勿盲目轻信非正规医院、诊所、和夸大疗效的错误网络宣传。 14. 没有所谓的“根治”“再通”股骨头坏死的药物，包括中成药或汤剂。 15. 髋关节疾病不建议自行网上诊断和治疗，建议听从正规医疗机构医生诊治。 16. 戒烟、勿过量饮酒。