神经内科

原创： 冯涛（天坛医院） 帕金森病专科医师 早发型帕金森病指发病年龄在21岁到40岁之间的帕金森病，也有定义为21岁到49岁发病的帕金森病。 中青年发病的早发型帕金森病与典型的晚发型帕金森病差异显著，表现出独特的运动症状和非运动症状特征。 早发型帕金森病影响的是正处于人生黄金时期的患者，因此常常对他们的家庭、社会和职业生活产生深远影响。 早发型PD在PD中占多少？ 一般认为早发型帕金森病占所有帕金森病患者的5-10%。 有国外研究将帕金森病患者分为早发型PD (发病年龄≤49)，中间年龄发病PD(发病年龄介于50岁-69岁) 和晚发型PD (发病年龄≥70岁) 等三组。其中中间年龄发病的PD占51%，晚发型PD占39%，早发型PD占10%。 早发型PD有何临床特征？ 帕金森病的具体临床表现与患者的发病年龄密切相关。 早发型PD中有阳性家族史的更多，存在GBA、LRRK2或PRKN等基因突变的比例高于晚发型PD。 早发型帕金森病的进展速度通常比晚发型帕金森病更慢，生存期更长。 早发型帕金森病发生冻结步态FOG的风险低于晚发型帕金森病。 早发型帕金森病最常见的非运动症状是抑郁(23.7%)和失眠(22.9%)。对美国14354例早发型帕金森病的分析发现，与晚发型PD想比，早发型PD更容易出现抑郁、痴呆、精神症状和冲动控制障碍等表现。 早发型PD中发生左旋多巴相关的异动症或者肌张力障碍的比例更多，随着发病年龄增加，发生左旋多巴相关异动症或者肌张力障碍的比例降低。 早发型PD为何与晚发型PD表现不同？ 两种类型PD存在差异可能有多重原因，其中分子影像学研究提供了重要线索，提示早发型帕金森病与晚发型帕金森病在多巴胺耗竭模式上存在显著差异。 通过多巴胺转运体PET分子影像学检查发现： 早发型帕金森病与晚发型帕金森病在壳核后部的DAT缺失程度相似。 早发型帕金森病的尾状核DAT缺失程度比晚发型帕金森病轻微。 早发型PD如何选择药物？ 对于早发型PD，国际帕金森病指南中有推荐的药物治疗策略，但真实的治疗情况如何？日本的一项研究回答了这个问题。 在对日本2005年1月1日至2016年3月31日期间新诊断的早发型帕金森病患者（21岁-50岁）进行的随访观察发现： 多巴胺受体激动剂(49.2%)是最常用的初始药物，其次是抗胆碱能药(23.8%)、左旋多巴类药物(19.7%)和其他抗帕金森病药物(4.1%)。 在整个研究期间，服用多巴胺受体激动剂、左旋多巴类药物和抗胆碱能药的患者比例分别为77.1%、44.3%和27.5%。 这项真实世界研究提示，多巴胺受体激动剂是早发型帕金森病患者首选的初始治疗药物；即使起始治疗后，早发型帕金森病最常用的抗帕金森病药物也是多巴胺受体激动剂。 随着疾病的进展，每日左旋多巴等效剂量在病程中逐渐增加。 早发型帕金森病对多巴胺能药物的需求低于晚发型帕金森病。 早发型PD植入脑起搏器疗效如何？ 长期随访研究发现，对于早发型PD植入脑起搏器，术后疗效持续而稳定。 国外学者对早发型PD进行STN-DBS治疗后进行1年、2年、5年和7年的长期随访观察发现： DBS术后7年，早发型PD患者仍有持续改善，表现为UPDRS第二和第三部分评分明显改善。 虽然随着疾病进展，左旋多巴药物的疗效在减退；但由于脑起搏器和抗帕金森病药物的协同效应，在术后7年仍能持续改善早发型PD的运动障碍。 DBS术后7年仍可显著降低左旋多巴等效剂量。 早发型PD植入脑起搏器术后发生短暂性异动症的比例较高，达到47.1%；另有11.8%的比例发生多巴胺失调综合征。 本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。

原创： 冯涛（天坛医院） 帕金森病专科医师（微信公众号）2019-8月24日 冯涛 主任医师 教授 博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心副主任 运动障碍性疾病科主任 幻觉是帕金森病患者的一个特殊表现。由于轻微幻觉症状的隐匿性，大多数帕友没有重视或者意识到幻觉与帕金森病的密切关系。在医院就诊时，很少有患者主动向医生诉说自己的幻觉症状，非专科医师也较少主动问询患者是否有幻觉。 实际上幻觉是一个危险的信号，也对患者的生活和工作产生较大的困扰和影响，早期识别、及时治疗幻觉对帕金森病患者而言十分重要。 帕金森病幻觉的临床特征 从医学定义上看，幻觉是一种严重的知觉障碍，在没有相应刺激物作用于感觉器官时所出现的知觉体验。 幻觉可分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和本体幻觉（包括内脏幻觉、运动幻觉和前庭幻觉）。PD相关幻觉主要为视幻觉，视幻觉发生率约在8.8%～44%。听幻觉发病率为8%～13%，且多伴有视幻觉。嗅幻觉和触幻觉更少见，一般不单独出现，通常合并有视幻觉。 PD相关幻觉发作常呈间断性，没有触发点及先兆，发作时持续时间数秒至数分钟，发作频率每周1次至每天数次，多发生在昏暗环境中或傍晚、夜间，或独自一人时。PD视幻觉内容常丰富多变。视幻觉中所出现的形象可以从单调的光色到人物、景色、场面等，临床上PD视幻觉主要是生动的人或动物，很少是无生命物体，这些影像大多是模糊的。 有学者将视幻觉分为两种类型：1.单纯型幻觉或小幻觉：特征为缺乏确定的内容，常表现为无人的时候感觉有人的存在，闪光、闪过的颜色、会移动的几何图形等；2.复杂型视幻觉或成形视幻觉：能清楚地确定内容，有特定的形态，如奇怪的动物、物体或人等。 可根据患者有无保留自知力而分为“良性幻觉”和“恶性幻觉”。良性幻觉简单而言即患者知道看到的幻觉是“假的”；恶性幻觉指患者将所谓的幻觉认为是“真的”，导致其做出异常行为。对幻觉进行必要的分类有助于分析病因、合理治疗。对恶性幻觉应特别重视。 哪些因素导致帕金森病幻觉 多种因素与帕金森病幻觉的发病相关。帕金森病相关幻觉的发生机制尚不明确，一般认为是多个内外因素共同作用的结果。幻觉常见于长期接受多巴胺药物治疗的PD患者中。 幻觉的出现与帕金森病的病变有关。神经病理学研究方面显示颞叶，尤其是杏仁体、海马旁回的路易体分布与视幻觉密切相关。 幻觉与快速眼动期睡眠行为异常（RBD ）关系密切。患者最初生动的梦境体验伴随病情发展，可逐渐演化成幻觉、妄想、谵妄等精神症状。 因此幻觉不是简单地与高水平的多巴胺能刺激相关，需考虑到疾病本身这个内在因素的影响。 如何治疗帕金森病幻觉 根据国际和中国帕金森病治疗指南的建议，针对PD相关幻觉应首先甄别患者的幻觉症状是由抗帕金森病药物诱发为主，还是由疾病本身导致为主。 若为前者则需根据诱发患者幻觉、精神障碍的风险高低而依次逐步减药或停用，如抗胆碱能药、金刚烷胺、B型单胺氧化酶抑制剂及多巴胺受体激动剂。 如果药物调整效果不理想，则提示患者的幻觉症状可能为疾病本身导致，就要考虑应用抗精神病药物。 从疗效和安全性的综合考虑，国际权威指南一般推荐用喹硫平治疗帕金森病痴呆。上述抗精神病药物虽然属于非典型抗精神病药物，对帕金森病运动功能的影响低于经典抗精神病药物，但还是存在加重运动迟缓、肢体僵硬、震颤等帕金森病症状的可能，因此应作为减少诱发幻觉药物后的第二步治疗选择。 大多数帕金森病幻觉伴有认知功能的下降。对帕金森病痴呆患者应用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀），在改善认知功能之外，往往对帕金森病幻觉有明显的改善。 帕金森病幻觉治疗的有效策略 对于良性幻觉、未伴有显著认知下降的幻觉，减少诱发因素一般可以缓解。特别是早期帕金森病服用安坦等药物后出现的幻觉，减量或者停服安坦后一般可消退。 对于同时有认知障碍甚至痴呆的幻觉，减少诱发因素外，试用胆碱酯酶抑制剂可望改善。 对于恶性幻觉，应及时服用喹硫平等非典型抗精神病药物，控制症状，避免意外发生。 本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。

原创： 冯涛帕金森病团队 帕金森病专科医师（微信公众号） 2019-11-12 冯涛 主任医师 教授 博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心副主任 运动障碍性疾病科主任 美多芭和息宁属于复方多巴类药物，都是治疗帕金森病的常用药物。两种药物既相似，又有各自的特点。两种药物是否可以互换呢？ 有的人认为既然两者相似，应该可以互换；但部分患者在互换这两种药物后，结果差异较大。 有的帕金森病患者服息宁有效，服美多芭效果差；有的帕金森病患者服美多芭有效，服息宁则效果差。两种类似的药物，治疗的结果差异显著，原因何在？ 美多芭和息宁的主要差异之一 美多芭在这两种药物中起效相对较快，起效后的疗效相对最强，但起效持续的时间相对也是较短的。 息宁是左旋多巴加卡比多巴的缓释片，起效维持的时间相对比较长，但该药的生物利用度为75%，从服药到开始起效的速度较慢。息宁和同等剂量的美多芭比较，可能疗效强度低一些。 考虑上述差异因素，息宁1片的疗效大致与美多芭0.75片相当。 美多芭和息宁的主要差异之二 美多芭与息宁的差异不仅在于上述表面的差异，另一项显著差异在美多芭内含的多巴胺脱羧酶抑制剂是苄丝阱，息宁内含的是卡比多巴。 由于患者对这两种脱羧酶成分代谢的差异，有的患者需要服用息宁才有效，而服用美多芭的效果就不行。这在近期息宁缺药后表现得比较显著。有的患者正相反。当然也有大量患者服用两种药物都有效。 来自于两种多巴胺脱羧酶抑制剂的代谢差异，可能是造成疗效差异的主要因素。这种成分的差异可能导致部分帕金森病患者不能用“美多芭”和“息宁”互换。 替换“息宁”的实用方法 如果原来服用的息宁为1片，换药后推荐服用美多巴0.75片。 达灵复每片中含有：左旋多巴100毫克+卡比多巴25毫克+恩他卡朋200毫克。2片达灵复所含的左旋多巴+卡比多巴的剂量与1片息宁相同，只是另外含有恩他卡朋。由于恩他卡朋可增强左旋多巴的作用，上述调整过程可能需要降低左旋多巴剂量10%-30%，具体根据病情而定。对于有异动症的患者尤其需要注意适当降低剂量。 根据左旋多巴等效剂量公式计算，普拉克索1毫克、罗替高汀4毫克等效于左旋多巴100毫克。按此计算，2毫克普拉克索可能等效于息宁1片，8毫克罗替高汀等效于息宁1片。在实际应用中，多巴胺受体激动剂的疗效可能与息宁有一定差异。因此用普拉克索、罗替高汀等多巴胺受体激动剂部分替代息宁的方法，一般适用于原来服用息宁剂量较低的情况。 本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。