普外科

家住庐江县的程女士，今年35岁，从今年5月份开始出现上腹部疼痛不适，在庐江县人民医院做消化系统超声提示胆囊结石，胆囊壁毛糙增厚。经过保守治疗后腹痛有所缓解。在1周前患者再次出现上腹部疼痛不适住进我科，腹痛比上次明显加重，伴有小便发黄，入院后经过完善相关检查，发现肝功能较差，转氨酶及胆红素均明显高于正常，消化系统彩超和胰胆管磁共振成像均提示为：慢性胆囊炎，胆囊结石，胆总管下段结石并胆道扩张。患者诊断明确，胆囊和胆管结石反复发作引起病人极大痛苦，胆管结石梗阻已经引起肝功能损害，非手术治疗效果不好，手术指证明确。考虑患者年轻，能不能用最小的损伤解决患者的问题，我科开展最新的微创手术方式：腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆管取石+胆囊切除。手术顺利，手术时间在一个半小时左右，术后不用带任何引流管，包括T管。住院总费用一般在一万五千元左右，术后住院4天出院。据悉该术式是微创治疗胆囊结石和胆总管继发结石的最佳方式。其原理就是将继发的胆管结石从其掉下去的原路取出，同时在腹腔镜下切除胆囊，这样既避免了胆管切开造成的胆管损伤，同时保留了胆管下端括约肌的功能，也避免了留置胆管内的引流管（T管），其手术的时间、费用和术后恢复均和单纯的腹腔镜胆囊切除相似。手术时间、住院费用、住院时间都有巨大优势，出院时不带任何引流管，患者术后生活质量明显提高。但因为此手术需要较高的腹腔镜和胆道镜的技术要求，很多医院目前还难以开展，因此到目前为止，此手术还不是大多数医生和患者的首选治疗方式。该例手术的能够成功实施，标志着我院腹腔镜手术的硬件设施和人才技术水平，都达到了省内先进水平。

腹腔镜“保胆取石”治疗胆囊结石前景 胆囊结石病已成为国人的常见病，腹腔镜胆囊切除术目前仍是胆囊结石手术治疗的“金标准”，但各种形式的“保胆”（即保留胆囊）手术，尤其是腹腔镜下“保胆取石”手术在全国各地均有开展。相对于腹腔镜胆囊切除来说，“保胆取石”治疗胆囊结石不是手术治疗胆囊结石的主流。目前全国每年大约有100万人因胆囊结石接受手术治疗，只有大约2万人接受了“保胆取石”手术。 毋庸置疑，胆囊并非人体维持正常生理机能的必需器官，很多人在切除胆囊后生活质量无明显影响，无特殊不适。然而，人体毕竟是生命经过亿万斯年进化而来的，多余的东西早已被淘汰，一般来说，机体内不存在多余或无用的器官。实际上，胆囊在人体维持正常机能过程中所起的作用也是不容忽视的。就目前生理学对胆囊的认识来看，其主要功能还是储存和浓缩胆汁，进而将经过浓缩后的胆汁排入肠道，帮助消化，尤其是提高对脂肪消化的效率。 胆囊切除之后，肝脏分泌的胆汁直接排入肠道参与消化功能。肝脏分泌胆汁是连续的，但胆囊切除后肝脏分泌胆汁在进食后时明显增多，这实际上是对失去胆囊的一种代偿，另外还可通过增强其它消化器官的功能而代偿。一般来说病程较长的慢性胆囊炎患者，由于反复的炎症刺激，胆囊早已失去功能，人体在手术切除胆囊之前已经代偿得比较充分，切除胆囊后大多无不适。而对于胆囊炎症急性发作情况下切除胆囊的患者，由于人体尚未来得及代偿，手术之后需要一段时间去代偿和适应。因此，一部分患者会出现不同程度的腹泻，这种腹泻大多在术后3个月缓解或消失，只有个别患者持续时间较长。另外，有些学者还认为胆囊功能的丧失与某些疾病（如结肠癌）的发病率增高有关。 因此，在治疗胆囊结石的过程中，如何完整地保留仍具有正常功能的胆囊是治疗胆囊结石过程中不得不考虑的问题。然而保留胆囊，即便是具有正常功能的胆囊也并非不无坏处。首先，保留胆囊面临着结石复发的问题；另外，胆囊里虽然不再有结石，但结石刺激过的胆囊粘膜，其癌症发生率明显增高。实际上，临床上大部分胆囊结石患者初次到外科就医时，胆囊功能就已经完全或部分丧失。此时，若是勉强保留胆囊，可能会留下较大的隐患，得不偿失。 保留胆囊治疗胆囊结石不外乎四种方法：溶石、碎石、排石和取石。溶石就是通过化学药物将结石溶解，这只对具有正常功能的胆囊起作用，因为失去功能的胆囊不可能将化学药物导入胆囊腔内，从而溶解石头；另外，目前还没有找到高效溶石制剂，这一治疗方法多年来一直处于探索阶段。碎石就是通过某种能量发生器将其产生的能量作用于结石，将其粉碎，然后排入肠道，随大便排出体外。这种方法在上世纪七、八年代试行较多。然而，这种貌似可行和有效的方法其效果却令人大失所望，而且在其试行过程中引起了很多严重的并发症，在较大的医院基本废弃。排石是通过药物作用于胆囊，促进胆囊收缩，将结石排出，它也是碎石治疗一个必不可少的环节，因此，有赖于胆囊具有正常的收缩功能，否则不可能将结石排出。取石则是打开胆囊，将结石取出，然后再缝合胆囊。取石的方法有三种：开腹“保胆取石”，经皮胆镜“保胆取石”和腹腔镜“保胆取石”。在腹腔镜广泛开展之前，前两种方法施行较多，目前主要以腹腔镜“保胆取石”为主。 腹腔镜“保胆取石”是利用腹腔镜和胆道镜，双镜联合治疗胆囊结石，不仅具有创伤小，疗效好，恢复快等优点，而且取石彻底干净，在术中如发现不适合行“保胆取石”时即刻中转为腹腔镜胆囊切除术，以免延迟治疗或留下太大的隐患。胆囊结石病的整个疾病过程大致可分为四个阶段（参见上一篇文章《胆囊结石病的四个阶段及其治疗策略》），只有处于第一阶段（无症状结石）的患者和处于第二阶段（麻烦的石头）的部分患者才适合行腹腔镜“保胆取石”手术。因为对这些患者来说胆囊尚具有正常功能，保留胆囊才是有意义的。临床上，很多胆囊结石患者强烈要求保留胆囊，但由于就医较晚，胆囊已失去全部或部分功能，保留胆囊是不可行的，如勉强为之，不仅不会给人体带来好处而且会带来较大的隐患。 腹腔镜“保胆取石”手术，技术并不复杂，熟练掌握腹腔镜技术和胆道镜技术的肝胆外科医生施行此手术是安全的。本院梁久银教授共开展腹腔镜胆囊近3万例，近五年来通过严格筛选病例，共施行腹腔镜“保胆取石”100余例，无一例发生严重并发症，到目前为止，无一例结石复发，无一例发生胆囊癌。 目前真正困扰“保胆取石”手术的因素主要有两个：一是如何判断胆囊是否具有功能？目前还没有很好的方法能在术前准确判断胆囊是否具有正常功能；二是“保胆取石”后结石的复发问题，只要胆囊存在就有结石复发的可能。前者使胆囊结石难以广泛开展，只能选取无症状结石或虽有不适和疼痛但术中见胆囊形态完全正常的患者实行该手术，以确保手术的疗效。后者使“保胆取石”存在后顾之忧。 由此可见，腹腔镜“保胆取石”对一部分胆囊结石患者是可行的、有效和安全的，只要具备医生所要求的条件，实行“保胆取石”治疗胆囊结石是一种理智的选择的，而且其效果在某些方面优于腹腔镜胆囊切除术。

摘 要 目的：总结中西医内外治结合治疗毒蛇咬伤的方法和经验教训，以提高对蛇伤救治水平。方法：分析2009~2010年，我科收治的90例毒蛇咬伤患者的临床资料。结果：毒蛇咬伤90例，治愈87例（96.7%），好转2例（2.2%），死亡1例（1.1%）（就诊时间相对较晚，已出现肝肾功能衰竭等严重并发症），救治成功率为98.9% 。结论：早期正确处理伤口，中医辨证论治，内服与外敷结合，西医有效治疗，局部与全身结合，取得显著疗效，值得在临床上推广应用。关键词 中西医结合；毒蛇咬伤；内外治结合疗法毒蛇咬伤是我国夏秋季常见的危重急诊之一。其发病急骤、症状复杂、病情凶险、变化快、并发症多，如治疗不当或延误治疗，可致残或死亡。2009~2010年，我科共收治各类毒蛇咬伤90例，采用中西医内外治结合治疗，获得满意的效果。临床资料1 一般资料2009~2010年年在我院住院治疗的毒蛇咬伤患者共90例，其中男66例，女34例；年龄最大75岁，最小2岁，平均42岁。职业：农民82例，外来民工5例，学生3例。受伤部位：足部42例，手指15例，手背13例，前臂9例，小腿11例。发病季节:春季5例，夏季68例，秋季17例。咬伤至就诊时间：最早25分钟，最长72小时，平均6h。局部症状：伤口周围均有不同程度的肿胀，其中皮肤出现瘀斑、血疱、水疱59例，肢体麻木78例，局部伤口有一对齿痕86例、一个齿痕1例、三个齿痕3例。全身症状：头晕眼花、心慌胸闷63例；复视、视物模糊、眼睑下垂57例；烦躁、谵妄、呼吸困难25例，昏迷、肝肾功能衰竭、出现呼吸停止、瞳孔散大1例，实验室检查:白细胞升高、中性粒细胞百分比升高84例，血清谷丙转氨酶增高67例，肌酐、尿素氮升高26例，血钾增高14例，尿检有蛋白、红细胞和白细胞颗粒管型34例。心电图检查：ST段下降，T波平坦或倒置18例。2 临床分型 严重程度分型参见2001年12月中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组通过的《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)》。其中轻型63例，重型25例，危型2例。3 诊断标准按照《中医病证诊断疗效标准》：①毒蛇咬伤史；②被咬部位疼痛，或局部麻木，伤肢肿胀，2~3天后最严重；③咬伤处有牙痕，典型病例有两点大而深的牙痕，其周围可出现血疱、水疱、瘀斑；④可有发热，头昏，嗜睡，复视。严重者出现视觉、听觉障碍，神情淡漠或神志昏蒙，声音嘶哑，吞咽困难，流涎，瞳孔散大，或皮下、内脏出血。本组90例均符合毒蛇咬伤的诊断标准。4 治疗方法4.1入院后急诊检查：血常规、尿常规、凝血常规、床边心电图；病情危重的患者可以加做尿素氮、心梗三联、心肌酶谱。4.2外治(1)扩创冲洗：对污染的伤口进行清洗、消毒，常规消毒后沿牙痕处作纵行切口，长约1~1.5cm，如看不清牙痕，则作“+”形切0.5 cm，深度达真皮，不可超过筋膜，使淋巴外流。如有毒牙遗留，则应取出。用纹式钳沿皮下向切口周围略行钝性分离，用拔罐法抽吸，促使部分毒液排出；或用手由近心端向远心端挤压，使毒液排出。敷料覆盖切口，再用1：5000高锰酸钾溶液持续冲洗、湿敷，根据病情的轻重不同，持续时间为24~72小时不等。但对血循毒患者或伤口流血不止者，则不能行扩创法。(2)中药外用：肢体肿胀部位均用中药外敷，但不可封住切口（伤口），以免妨碍毒液流出。用新鲜的清热解毒草药，如半边莲、葎草、马齿苋、蒲公英、芙蓉叶等，选一种洗净，捣烂外敷，保持湿润；无新鲜草药时，可用半边莲、芙蓉叶、蚤休、生大黄等共研末外敷；季得胜蛇药片(南通精华制药)研成细粉，用适量白醋和蜂蜜调成稀糊状，涂于肿胀之处，保持湿润。 4.3内治(1)中医治疗：全部患者均内服季德胜蛇药片，每次10片，每6 h服1次，首次加倍，危重患者将剂量增加10~20片并适当缩短服药间隔时间，不能口服者可行鼻饲法给药。中药以清热泻火，散风解毒，通腑利尿为主。基本方药物组成：半边莲30 半枝莲30 白花蛇舌草30 蚤休10 徐长卿20 白芷10 生大黄10~20（后下） 黄连15~30 黄芩15~30 元明粉10（分冲） 车前草30 。随证加减：四肢肌肉麻痹、抽搐、视物模糊、复视、眼睑下垂者，加全蝎10 蜈蚣10（即止痉散）；皮下瘀点、瘀斑、血疱、出血严重者，加犀角30 鲜生地黄20 丹皮15 赤芍20（犀角地黄汤）；心悸、低热、汗出者，加天冬、玄参、知母；局部肿胀溃烂者，加紫花地丁、金银花、蒲公英、野菊花（五味消毒饮加减）。病情较轻者，每日一剂，水煎分2次服；病情较重者，每日2剂，分4次服用。(2)西医治疗：患者入院后尽快使用抗蛇毒血清，使用前先行皮试，皮试阴性者快速滴入，皮试阳性者用脱敏疗法治疗。抗蝮蛇血清6000单位，加入5%~10%葡萄糖注射液250mL或者0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，病情稍轻者，首次可用1个剂量，病情危重者，首次应用2~3个剂量，病情未见明显好转时可以追加1~2个剂量；常规使用地塞米松10～20mg静脉注射，1次/d，连用2-3d；破伤风抗毒素1500U肌肉注射，使用前先行皮试；使用肝肾毒性小的青霉素、一代头孢等抗生素防治伤口感染；补充营养物质、足量维生素，维持水、电解质平衡，控制补液量，每日补液量应在2000毫升以内，补充氯化钠的量应控制在4.5克以内，早期可用利尿剂；尿闭伴尿毒症、高血钾症者，及时作血液透析；肝脏损害者，予护肝治疗；心肌损害者，予能量合剂治疗。呼吸衰竭者，予吸氧及早作气管切开、气管插管、人工同步呼吸机。5疗效观察5.1疗效标准[1]治愈：全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复；好转：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合；未愈：全身和局部症状无改善，并出现恶化者。5.2本组90例，治疗天数最长20天，最短1天，平均6天。治愈87例，占96.7%；好转2例，占2.2%；死亡1例，占1·1%(就诊时间相对较晚，已出现肝肾功能衰竭等严重并发症)。讨 论毒蛇咬伤是我国南方地区危害性极高的常见病，又以蝮蛇咬伤最为常见，被咬伤后起病急骤，变化快，全身中毒症状危重，如果处理不当会出现心、肝、肾等脏器的衰竭，直接危及患者的生命。因此，尽早正确而有效的救治显得尤为重要。我科已有数十年治疗毒蛇咬伤的经验，形成了完整的中西医结合治疗规范，中医蝮蛇咬伤辨证为“风火毒”型，结合“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的蛇伤治则，治以清热泻火，散风解毒，通腑利尿为主；西医采取抗感染、解毒、保肝、利尿等措施进行有效的救治，以改善循环，防止休克及DIC发生。中西医内外治结合治疗几点体会：(1)急诊辅助检查必不可少。毒蛇咬伤一般病情较急，治疗期间急诊检查是必要的。血红蛋白、红细胞增高可见于蛇毒引起的心力衰竭；白细胞（尤其是中性粒细胞）的升高应考虑蛇伤合并急性化脓菌感染、急性出血、溶血、尿毒症等；出血和凝血时间延长可见于血循毒；尿常规若有蛋白尿、管型尿可能蛇毒引起的肾炎甚至肾衰；毒蛇咬伤患者若出现心肌酶升高，但心电图无心肌缺血表现，可蛇毒中的肌肉毒素所致。急诊辅助检查可以快速了解机体中毒的情况，利于临床救治。（2）中医辨证论治，内服与外敷结合。局部运用中草药治疗常需尽快实施，我科运用传统中药或者中成药局部外敷，具有截毒、拔毒、解毒、消肿止痛等作用，对毒蛇咬伤引起的肿痛有明显的疗效。对于毒蛇咬伤超过24 h，出现严重全身中毒症状时，采用中医辨证论治，我科已经制定毒蛇咬伤的协定方剂，其中半边莲、蚤休、白花蛇舌草为治疗毒蛇咬伤的主要药物，《本经》言蚤休“主阴蚀，下三虫，去蛇毒。”《本草纲目》记载半边莲“蛇伤，捣汁饮，以滓围涂之” 且蚤休有消肿止痛之功，半边莲兼有利水消肿之效，白花蛇舌草有清热解毒、活血化瘀、利水消肿之效。方中半边莲、白花蛇舌草必须重用，以增强利湿解毒的作用。徐长卿、白芷散风消肿。蛇为水性，其口属火，故蛇伤火毒之邪，极易弥漫三焦，故以黄芩、黄连以散风祛邪、泻火解毒。车前草、生大黄通利二便排毒；诸药配合，相互协调，共凑清热泻火，散风解毒，通腑利尿之功。中药治疗毒蛇咬伤对于早期解毒和恢复期的疗效较好。（3）西医有效治疗，局部与全身结合。西医局部治疗也需要争分夺秒的实施，伤口切开冲洗甚至封闭治疗可以快速排除局部蛇毒，并有止痛、消炎、减少组织对蛇毒的过敏反应并能中和蛇毒的作用。全身治疗中抗蛇毒血清是特效药物，目前在治疗毒蛇咬伤中还没有其他药物能够超过抗蛇毒血清的疗效。抗蛇毒血清对蛇毒有导向性，随血液流动能清除血液中游离的蛇毒，同时也能使分布在组织器官内结合不牢固的蛇毒转移出来而被清除掉，能明显降低死亡率。肾皮质激素能改变机体反应性，对缺氧细胞有保护作用，能增强机体的抵抗力，是治疗毒蛇咬伤的重要措施，在医学界得到公认，以其显著的抗过敏、抗炎症、抗毒血症和稳定溶酶体膜的作用在临床广泛应用。合理使用抗生素控制感染、破伤风抗毒素预防破伤风、利尿剂以及保肝护心药物及时应用也是临床上必不可少的治疗措施。注意补液应总量控制在2000毫升以内，以防蛇毒本身对心肌损害而增加心脏负担。对于病情危重的患者，应及时纠正毒效应危象，保护脏器功能，加强监测，防治可能发生的并发症。我们采用中西医内外治结合治疗毒蛇咬伤，即早期正确处理伤口，中医辨证论治，内服与外敷结合，西医有效治疗，局部与全身结合，能有效迅速控制症状，减少并发症和后遗症，在临床上疗效显著。患者一般治疗一周左右均能够康复出院，因而中西医内外治结合治疗毒蛇咬伤值得临床推广。参考文献：[1]国家中医药管理局.ZY/T001.1~001.9-94 中医病证诊断诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994.