安庆市立医院

甲状腺手术后注意事项： 一、 切口问题：不管是腔镜甲状腺手术（其切口位于胸部乳晕区或位于口腔内），还是传统颈部开放手术，切口拆线一般在拔管后一周左右（口腔里不需拆线），一周内切口不要沾水，以免切口感染，术后两周用清水洗澡，切口处勿用沐浴露、肥皂等，术后一月切口处可以用沐浴露、肥皂液。术后半月内避免头部剧烈活动及后仰动作，以免切口裂开。 二、 服药问题：甲状腺恶性肿瘤和全甲切除和甲状腺近全切除患者需要终生服药（左甲状腺素钠片），并根据定期复查调整药物剂量以将促甲状腺激素控制在目标范围（根据病情确定），甲状腺良性一侧腺叶切除或次全切除患者根据术后复查情况决定是否服用左甲状腺素钠片等药物。甲状腺手术后旁腺功能可能受到手术影响导致一过性功能减退，建议甲状腺术后一月适当补钙。主治医生如果告知需要行碘131内放射治疗，则左甲状腺素钠片的服用在内放射治疗之后。 三、 复查问题： 1.术后一月复查：检查甲状腺功能调整药物剂量直至剂量达到要求（恶性患者调整药物剂量后一月再次复查甲状腺功能），全切患者加做电解质检查； 2.一年之内每半年复查一次，以后每年复查一次； 3.复查内容：做甲状腺功能，颈部彩超及胸部CT（医生根据情况决定）、电解质。 四、 饮食问题：术后进食软食、高蛋白、高热量、高纤维饮食，对碘盐及海产品无明显禁忌。 五、 术后疼痛：手术后三月内颈部不适及绷紧感，切口皮瓣水肿肿胀都属正常现象，会逐渐好转，术后两周内避免体力劳动且谨慎驾驶。 本文系夏苗火医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、异质性：多囊卵巢综合征具有明显的异质性，不同患者的临床表现不同，并且实验室检查和辅助检查也有很大差异。作为多囊卵巢综合征疾病名称的卵巢多囊，在多囊卵巢综合征患者中有多大50%以上是没有的，而在普通人群中可以发现有20%以上的人是有卵巢多囊改变的，而其中有一半以上不是多囊卵巢综合征。 　　2、不可治愈性：多囊卵巢综合征是一种遗传性疾病，需长期用药控制，生活方式的调摄是最重要的控制方法，若控制好则与可正常人无异。 　　3、进行性发展：多囊卵巢综合征不进行控制可发展为代谢性疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病，还有可能发展为子宫内膜癌与不孕症。 　　二、PCOS的病因 　　PCOS的确切病因尚不清楚，很多人从遗传角度与环境角度进行研究，但现在多遭遇瓶颈。遗传因素方面，研究者认为PCOS有家族聚集现象，因此推测其为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、雄激素相关基因和慢性炎症因子等。环境因素方面，包括宫内高雄激素、出生体重、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，以上均可能是PCOS的危险因素、易患因素与高危因素，需进一步进行流行病学调查，完善环境与PCOS关系的认识。遗传与环境交互作用是目前众多疾病的病因，其同样也是PCOS的病因。 　　三、PCOS的诊断标准 　　PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议，但是基本都包括在卵巢多囊样改变、排卵障碍、高雄激素血症和/或高雄激素表现这几个方面，2003年鹿特丹诊断标准认为以上3者有任意两条便可诊断，其中具有高雄和排卵障碍为经典型PCOS，包含在所有PCOS的诊断标准中；卵巢多囊样改变与高雄激素血症或高雄激素的为月经规律型PCOS；具备卵巢多囊样改变与排卵障碍为无高雄型PCOS。2006年雄激素过多协会（AES）的诊断标准仅包括月经规律型与经典型，不包括无高雄型；2010年卫生部诊断标准重视生育、重视排卵，因此诊断标准中不包括月经规律型；日本的诊断标准较为特殊，其标准为月经异常（无月经、稀发月经、无排卵周期症等），LH增高、FSH值正常、LH/FSH值上升以及超声波见卵巢内有多囊性改变。 　　四、PCOS的主要后果和特征 　　1、代谢综合征：中心性肥胖患者符合并TG升高、HDL-ch降低、血压增高和空腹血糖增高四项中的两项便可诊断为代谢综合征。代谢综合征包括糖和脂的代谢异常，从而导致易罹患糖尿病和各种心血管疾病；相当多的其他疾病同样会导致这些问题，而且胰岛素抵抗的判断极为复杂，不易掌握。 　　2、高雄激素：高雄激素血症导致了代谢综合征，并影响患者的美观和体质分布，也是导致排卵障碍和代谢异常的直接原因；雄激素测定也变化较大，且与体征的符合率不高。血的雄激素水平对于判断高雄激素是最不准确的，因为我们只能测总睾酮，而总睾酮在雄激素活性中所起到的作用是不确定的，真正具有雄激素活性的是游离睾酮，而游离睾酮仅占总睾酮的很小一部分，受白蛋白、性激素结合球蛋白的影响。因此测定雄激素水平反而是最不重要的诊断高雄激素的指标，相较之下，有无高雄体征更为重要。 　　3、高雄激素症状和体征：高雄激素的临床表现包括痤疮与多毛。痤疮的含义是面部、前胸和后背等处连续3月以上多发痤疮，是一种慢性毛囊皮脂腺炎症，因DHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中游离脂肪酸过高、亚油酸过低所致。多毛主要是指性毛增多。性毛是对性激素有反应的毛，主要生长与面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位。高雄激素症状能较好反应雄激素活性，但是存在较大的种族差异。 　　4、排卵障碍：可导致月经不调，不育和子宫内膜病变。停经时间超过≥6个月或3个以往月经周期称为闭经，≥35天及每年≥3个月不排卵者成为月经稀发，此二者的本质为稀发排卵或无排卵。月经正常的患者同样也有无排卵的可能，因此具有PCOS症状的患者即使月经正常也须进行排卵判定，如BBT测定、B超监测排卵和月经半月后孕酮测定。另外还需排除月经稀发的其他原因，如高泌乳素血症、低促性腺激素性性腺功能减退及卵巢早衰等。 　　5、LH/FSH比值：虽然也较普遍，但存在不同体重和测定所用试剂盒不同的差异。 　　6、卵巢的多囊改变：即PCO。PCO仅是超声检查对卵巢形态的一种描述，指一侧或双侧卵巢内直径2mm~9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3(卵巢体积按0.5×长径（cm）×横径（cm）×前后径（cm）计算)。 　　目前的各种诊断标准均出于对上述指标的综合。除此之外，肥胖同样是我们需要关注的问题。肥胖的诊断标准中BMI在18.5-25间为正常体重标准，但23-25已是肥胖前期状态。中国预防医学科学院对11个省市城乡4万余人抽样调查后制定的标准中，中心向肥胖指臀围比（腰围cm/臀围cm,WHR）男性≥0.9，女性≥0.8；中国肥胖问题工作组调查显示中心型肥胖者腰围男性≥85cm,女性≥80cm。若为中心性肥胖，则要了解该患者是否有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗有多个诊断标准，妇产科医生多看空腹胰岛素，但是基本肥胖的患者都可能有胰岛素抵抗。 　　五、诊断分型 　　根据有无肥胖及中心型肥胖，有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征，有无高雄特点，分为2类：一类是经典的PCOS患者，表现为月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现可能较重。第二类是无高雄激素PCO，多只有月经异常和PCO，代谢障碍表现可能较轻。 　　六、关于青春期PCOS的诊疗争议 　　因为青春期女孩的下丘脑—垂体—卵巢轴还处于发育中，是一个动态的变化过程，因此至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布。对于有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，青春期PCOS可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的PCOS患者。对于青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式调整，月经稀发者可采用天然孕激素或低雄激素活性孕激素试剂，每1-2个月进行撤药性出血。 　　七、PCOS的治疗 　　1、治疗原则 　　PCOS病因未明，很难根治，应采取规范化和个体化对症治疗，向患者介绍远期并发症，明确该病需长期治疗。因PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床需依据患者主诉、治疗需求、代谢改变进行治疗。 　　2、治疗目标 　　PCOS的治疗目标为控制周期，保持月经的规律性；缓解高雄症状，保障身心健康；减轻肥胖和胰岛素抵抗，避免代谢异常；治疗不孕不育，解决生育问题。临床中，困惑于诊断是毫无意义的，应针对症状与患者的诉求进行治疗。 　　3、减轻体重的意义 　　行为治疗是PCOS治疗的基础，应嘱咐患者少吃多运动，并以信心、毅力、恒心坚持下去。调整生活方式，以运动来减体脂可提高胰岛素敏感性，二甲双胍是很好的选择，安全有效。体重控制是PCOS促排卵的优先步骤，减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%。肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。并且克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵，降雄减体重均可改善活产。体重正常妇女的腹型肥胖患者在临床中需予以关注。 　　4、PCOS患者的促生育治疗 　　在促进生育的治疗中，排除其他的健康和生育问题，并且强调改善生活方式的重要性的同时，其治疗需分三个层次，即枸橼氯米芬（CC）或芳香化酶抑制剂（来曲唑）、促性腺激素或手术卵巢打孔治疗，以及辅助生殖技术，并非所有PCOS患者都要做试管婴儿。理论上，对于单纯PCOS导致的无排卵型不孕症患者，无需行IVF。对于合并其他不孕因素（内异症、输卵管阻塞、须行PGD、男性因素不孕等）的患者适用IVF。 　　按照医疗措施应该由简到繁，由无创到有创，有低价到昂贵的基本原则，首选的促排卵治疗当然是口服促排卵药物，常用的药物有克罗米芬和芳香化酶抑制剂。在实施这一计划之前，减轻体重，控制好代谢异常依然是关键。可试用3-6个周期的口服促排卵药物，如果促排卵失败，可考虑进入到二线促排卵治疗。 　　当需要进行促性腺激素促排卵时，安全的促出单个卵泡排卵是一个难题，可供选择的促排卵方案很多，各类促排卵方案的宗旨是摸清单卵泡或最多2-3个优势卵泡发育的FSH阈值，避免多卵泡的发育。PCOS患者诱导排卵方案包括低剂量递增方案：37.5或75IU启动，一周后无卵泡发育，则增加剂量，为进一步降低风险可延长起始剂量时间（7天-14天）、减少递增剂量（75IU-37.5IU）。高剂量递减方案：150IU启动，达到卵泡发育后逐步减量，该方案与低剂量递增方案单卵泡发育率相似，但安全性及排卵率较低，需要更多的经验和技巧。常用的超促排卵药物组合包括CC+HMG/FSH；单用Gn，即HMG或u-FSH/r-FSH。 　　作为另一项二线促排卵方案的卵巢打孔，因其具有一定的创伤性，需进行手术，可能存在卵巢功能损伤等，目前已不作为常规治疗措施。 　　当上述促排卵方案均告失败时，则需要进行体外受精（IVF），即试管婴儿治疗。在IVF中难点和最重要的步骤依然是安全的促排卵方案，GnRH激动剂长方案、改良超长方案和GnRH拮抗剂方案是常用的促排卵方案。在促排卵过程中需时刻注意切勿过度刺激，以致发生OHSS。 　　综上所述，PCOS是一种影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱，具有很高异质性，病因机制复杂，受环境和遗传交互作用的影响；PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议，国内的PCOS诊断标准强调月经异常作为首要依据，并进行诊断分型；青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度治疗和处理不当；根据国内外共识，对PCOS的治疗需重视生活方式的改善及体重的控制；在促进生育的治疗中，需严格控制促排卵的并发症，安全、防治多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势。

一.康复治疗的定义：康复包括生理功能的恢复、心理状态的调整以及社会活动能力的恢复。乳腺癌的康复治疗就是在乳腺癌正规治疗同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且使患者能够回归社会，重建被疾病破坏了的生活。 二.康复治疗的内容 A.术后上肢功能锻炼： 1.术后第一、二天即可开始做前臂肘关节屈伸运动及握拳动作，每次做5—10遍，一天做5—6次； 2.术后第三天可用健侧手帮助患侧上肢做上抬运动，使患侧手上举到与头部相平，每次做三遍，每天做3—4次； 3.第四天可用健侧手捏住患肢的大拇指，做直臂抬高，直到超过头部，每次3遍，每天3—4次； 4.术后第五天，用健侧手托起患侧肘部慢慢上举，使之超过头顶，并尽可能申直，每次2遍，每天3—4次； 5.术后第六天可用患肢的手指尖顺着墙向上渐渐滑行（爬墙运动），逐步提高，每次2遍，每天3—4次； 6.术后第七天、第八天使患肢手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳朵，每次2遍，每天3—4次； 7.术后第九天可以患侧的肩关节为轴心做旋前、旋后圆周活动，每次2遍，每天3—4次； 8.术后第十天可试用患肢举物体超过头顶，每次2遍，每天2次。以后可根据体力、伤口愈合情况经常做上肢抬举、旋前、旋后、外展等各项运动。若需做放疗治疗，放疗时锻炼尤其不能放松，以减轻放射性静脉炎、放射性肌肉纤维化而造成的水肿。 B.预防或减轻上肢水肿:乳腺癌手术后最常见的并发症是患侧上肢水肿，其发生率可达80%，其中绝大多数是轻度水肿，仅有少数发生中、重度水肿。一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长小于3厘米为轻度水肿，3-5厘米为中度，大于5厘米为重度水肿。 1.预防感染：保持患侧皮肤清洁。不在患肢手臂进行有创性的操作，例如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩带首饰或手表时一定要宽松； 2.术后上臂活动过迟：术后及早地、力所能及地、有计划、有步骤地进行上肢功能康复锻炼，可以促进上肢静脉血液、淋巴回流及循环，反之，则淋巴管的再生延迟，水肿持续时间较长； 3.术前或术后放疗：无论术前或术后放疗均会造成反射野内的静脉闭塞，淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响上肢回流及上肢功能； 4.术后上臂、锁骨上下及腋窝局部的复发及转移：这些部位的复发和转移，会造成局部静脉及淋巴管的压迫性回流障碍，常形成进行性加重、不可逆性水肿。 平时注意保护好患肢，尽量避免使用患肢持重物，输液、睡觉时不要压迫患肢，并可适当将其垫高以有利于静脉、淋巴回流。 三．营养和运动：乳腺癌疾病本身的进展或治疗期间的不良反应均有可能会导致患者营养不良，而饮食过剩造成超重，也是乳腺癌患者康复期所面临的问题之一。癌症患者同时也是第二原发癌症、心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症的高危人群，合理的营养、健康的生活方式在乳腺癌患者康复期显得尤为重要。 A.饮食营养:目前为止尚没有证据证明某一类食品的饮食与乳腺癌的复发或转移相关。 1.饮食要有规律，定时定量进食，不要暴饮暴食、偏食，要有计划地摄入营养和热量。 2.低脂肪、低胆固醇、优质蛋白饮食：多吃瘦肉、鸡蛋、酸奶，少吃盐腌、烟熏、火烤、油炸食物； 3.多吃粗粮：玉米、豆类及高纤维饮食；多吃富含维生素A、C的蔬菜和水果；常吃有抑制癌细胞的食物：卷心菜、芥菜、蘑菇等；干果类食物如芝麻、南瓜子、花生等富含多种维生素及微量元素、纤维素、蛋白质和不饱和脂肪酸，可以多吃； 4.少吃市面所买补品及辛辣和刺激性食品，戒烟酒、禁食霉变、变质食物。 5.对于大多数患者系雌激素、孕激素受体阳性乳腺癌，此类患者避免过量食用含大量雌激素的食物如蜂蜜及药物（激素类）；虽然大豆含有植物性雌激素，但大豆含有多种抗癌物质，可以多吃，且对乳腺癌有明显抑制作用。 B.运动:康复期应选择一项适合自己并能终身坚持的有氧运动。可以向患者推荐的运动有快走、骑车、游泳、打太极拳以及有氧舞蹈等，均衡饮食几有氧运动可以增强人体免疫系统、有效减轻精神压力、改善睡眠、缓解有癌症及对其治疗而引起的疲劳症状，增加人体对疾病的抵抗能力。 四．生育指导： 1.乳腺原位癌患者在结束了手术和放疗之后即可考虑生育； 2.淋巴结阴性乳腺浸润性癌患者在手术2年后可以考虑生育； 3.淋巴结阳性乳腺浸润性患者在手术5年后可以考虑生育； 4.需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月应停止内分泌治疗，直至生育后哺乳结束后，再继续内分泌治疗。 五．术后随访指导： 1.早期乳腺癌患者在术后应定期随访，以了解患者的生存状况，以及患者对辅助治疗的依从性和不良反应等； 2.随访时间：术后（或结束辅助治疗后）第1-2年每三个月一次，第3-4年每4-6个月一次，第5年后开始每1年一次，早期患者前5年可每半年复查一次。 3.随访检查内容：触诊体检、肝脏超声、生化常规、肿瘤标志物和血常规检测、骨扫描、胸部CT检查； 4.其他特殊检查：胸壁和对侧乳腺以及相关区域淋巴结彩超，对侧乳腺钼靶检查（1年1次），服用内分泌药物患者检查妇科（半年到一年一次），骨密度检测； 5.、MRI或PET-CT等可用于有症状的患者，但不推荐无症状者常规使用。