老年病科

老年综合评估(CGA)是近年来新兴的老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。CGA已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。

临床营养历经半个多世纪的快速发展，临床营养支持的概念已经变成临床营养支持治疗，临床营养支持治疗目前已成为救治外科围手术期病人、危重症病人、肿瘤恶液质病人不可或缺的部分，发挥举足轻重的作用。在过去，营养支持被简单认为提供能量，改善营养状况，但是伴随营养支持技术的发展及新产品的不断应用于临床，营养治疗不但可以改变机体的组成、功能，甚至改善机体的免疫调节、器官功能、降低了疾病并发症及死亡率。临床营养支持治疗的方式，主要包括肠内营养和肠外营养，肠内营养符合生理状态，但在胃肠道功能缺失患者中应用受限；肠外营养成分调配灵活，能快速供能，有效改善疾病机体营养代谢，临床应用中也发挥着关键作用。目前，肠外营养液的配置通常由静脉输液中心完成，而很多临床医生对于不同类别氨基酸、脂肪乳之间的差别认识不足，对营养支持在疾病治疗过程中的作用亦缺乏重视，导致肠外营养的临床应用存在一定随意性。在临床实践中，肠外营养存在哪些优势和不足？您会为哪些患者选择肠外营养？除了能量供给，您是否关注肠外营养制剂对代谢和疾病转归的影响？长链脂肪乳、物理混合中长链脂肪乳和结构型脂肪乳在临床效果上存在哪些差异？说出您的观点和各位同仁一起分享吧。

病例详情李女士（化名）是一位 42 岁乳腺癌晚期患者，曾经接受过积极的手术和化疗。但近期出现了多发转移，医生估计得生存期恐怕不会超过六个月。出于对患者的保护，家人和医生并没有完全告知她真实病情。李女士只知道自己癌症复发，但以为经过治疗后还能有几年的生存期。李女士平素性格内向，得知罹患癌症后最担心的就是 13 岁的儿子。她希望能够积极治疗延长生命，渴望有尽可能多的时间陪伴儿子长大。但是，她也了解癌症的可怕，担心自己撑不到那一天，所以一直情绪低落。李女士父母健在，有一个哥哥，丈夫和孩子均性格内向，平时家庭关系和睦，但是出现这件事情后家中的气氛一直比较压抑，孩子的学习成绩也有所下降。由于体质过于虚弱、合并腹水，不能正常进食，李女士到和睦家康复医院住院治疗。在充分征求她的意愿后，医院遵照缓和医疗的原则开展对症治疗，缓解疾病引发的症状和痛苦。通过治疗，李女士的腹水得到明显缓解，食欲有所恢复。住院期间，缓和医疗团队（包括医生、护士和服务顾问）作了另外一件重要工作——帮助李女士及家人召开家庭会议，讨论下一步治疗计划及可能遇到的问题，包括如何帮助她的孩子、签署 DNR（Do-not-resuscitate）等。这个会议最艰难的环节就是告知李女士她的真实病况和预期生存时间。李女士原本以为自己还能有几年时间，家里人担心她不能承受，也不愿意如实告知。但是，大家心里也都清楚，如果不如实相告，李女士没有足够的准备，很可能会带着遗憾离开。在两难的境地中，家人纠结其中，始终无法决择。最后，李女士的主管医生作出决定，询问李女士是否愿意知晓全部情况，如果不想知道会希望委托谁为代理人？出乎所有人意料，李女士表示非常愿意了解自己的状态，并且希望在有限的时间里完成一系列事情。在家人都在场的情况下，主管医生最终将病情如实告知了李女士。尽管突如其来的实情让李女士震惊和失望，但是在家人和医务人员的陪伴下，她最终接受了现实，转归平静。她明白自己无法改变现状，与其悲观失望地度过最后一段日子，不如掌握自己的命运，做自己能做的事。李女士明确地告诉了家人和医生自己最后的目标，并且开始给儿子写信，希望在自己过世后依然能够关注孩子的成长，尽到做母亲的责任和义务。在医生的指引下，她签署了拒绝有创抢救知情同意书，选择有尊严地离开。令人欣慰的是，她对现实的接受也令家人们逐渐从压抑无助的情绪中走出来，积极帮助她完成各种心愿。在医院接受一段时间缓和治疗后，李女士的症状得到改善，出院回家继续休养，在最后的日子里平静地陪伴孩子和家人度过每一天。一个人，可能没有机会选择出生，但是，应该有权利选择如何离开。缓和医疗的意义即在于让更多的人拥有尽可能完美的结局，平静走过最后的旅程。