心胸外科

原创2017-06-16EnergyThoracicSurgery单个实性非钙化结节低风险人群＜6mm（5mm或更小）的实性结节，无需常规随访（推荐1C级）。目前，在临床低风险因素下小结节与肺癌可能性之间缺乏直接证据。然而通过对列入肺癌筛查项目的对象进行观察，大量证据显示当前吸烟者或最近戒烟者处于肺癌风险。在美国，从不吸烟者或年轻患者的实性结节肺癌风险较低，与嗜烟者比，其相对风险约为0.15。在高危人群中，假设＜6mm的实性结节平均肺癌风险小于1%，那么我们推测临床低危人群其患肺癌风险更低。该建议与本指南把肺癌风险低于1%的结节剔除出常规CT随访的建议一致。临床高风险人群＜6mm的实性结节无需全部常规随访。若结节虽＜6mm，但形态可疑、位于上叶，或两项均符合者，应确保在第12个月时CT随访（推荐2A级）。基于多项筛查得到的研究数据，本指南把实性结节常规随访的临界值提高到6mm，提示即使在高危人群中＜6mm的结节、患肺癌的风险小于1%。另一方面，形态学可疑、位于上叶，或两项均符合者，其肺癌的风险率增加至1%-5%。因此，应根据患者伴随疾病及个人意愿，考虑在第12个月进行CT随访。而这种情况下，不推荐更早期的随访。经验表明，这样的小结节即使为恶性，在12个月内罕有进展；而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性。此外，有些情况下可缩短随访时间，如部分患者因首次扫描时技术未达标，则应短期随访以获得高质量的基线检查资料，以供后续的随访对比；另有一些患者，需短期随访才可消除其心理顾虑。临床低风险人群发现6-8mm孤立的非钙化实性结节，推荐根据病灶大小、形态和患者意愿，在6-12个月时进行第一次随访（推荐1C级）。在多数情况下，随访一次就足够了。如果病灶形态出现可疑征象，或不能断定其是否稳定，6-12个月后需再作一次CT随访。这类结节恶性的风险十分低，并非所有实性结节需要遵循传统的2年随访；2年随访的建议是基于早期厚层CT扫描研究或胸片而得出，当时尚不知晓实性和亚实性结节的重要区别。尽管文献报道某些实性肺癌生长十分缓慢，倍增时间＞700天，花2年时间亦不能清楚辨认，这些报道同样也是基于对厚层CT扫描影像的分析及对截屏图像的评估。据近年来的研究结果，确信结节稳定2年，诊断为良性是可靠的，针对不同的观察对象，结合风险因素、结节形态，以及准确的测量等来改变随访周期的长短更为合适。因此，对边缘清楚的具有良性形态表现的实性结节，如果能精确测量并的确稳定者，本指南推荐在12-18个月之间作选择性的非连续的随访。对亚实性结节，推荐对其进行更长时间的长期随访。对高风险人群6-8mm的孤立实性非钙化结节，推荐在6-12个月间进行首次随访，在18-24个月时再次随访(推荐1B级）。该推荐意见是基于估计这种大小的结节恶性的平均风险约为0.5%-2.0%，并从众多筛查研究的结果推导而来；如PanCan，BCCA，及NELSON等研究。再次强调，准确的随访间隔应该根据个体风险因素和个人意愿来进行调整。有些患者的结节不确定是否稳定生长时，需进一步的监测。但无论如何，两次随访检查对绝大多数结节来讲已经足够。直径大于8mm的孤立性实性非钙化结节，应建议3个月随访，同时结合正电子放射断层（PET）和CT（PET/CT）、获取组织标本，或选择上述方法的组合；须依据病灶的大小、形态、伴随疾病，及其他因素对随访方法进行适当的选择（推荐1A级）。尽管根据8mm孤立结节的形态学和部位来看，肺癌的平均风险仅约为3%，但对一些特定的患者来说，风险可以明显高于该百分比。当结节增大、形态变得更清楚，对其处理策略依据结节的表现较大小更为重要（图5-7）。因此，本指南包括了有创和无创的处理选择。多发实性非钙化性结节＜6mm的多发实性非钙化性结节，推荐不需常规随访（推荐2B级）。这种大小的小结节常在日常的临床工作中碰到，且通常是良性的。最常见于炎症后遗留的已经愈合的肉芽肿（尤其见于好发特定真菌感染的部位）或肺内淋巴结。高风险人群可以考虑12个月后，进行CT随访。（注意：本推荐意见是假定为没有已知或怀疑的原发肿瘤，即没有肺转移的原发病灶。临床上有感染证据的患者，及免疫功能不全的患者，应考虑活动性感染，短期随访为宜。）如至少有一个结节直径达6mm或更大者的多发实性非钙化性结节，推荐约3-6个月随访；之后根据风险因素评估，可选择在18-24个月时进行第二次扫描随访（推荐1B级）。如出现一个较大或多个可疑结节，应采用针对孤立结节的指南进行处理，如前述。在这种情况下，转移病灶依然是首先考虑的，尤其是当结节的分布以外周和/或下肺野为主，且结节的大小不等。在绝大多数情况下，转移灶在3个月内可以明显地观察到增大。NELSON研究中一项有关多结节的分析显示，当结节的计数为1到4个，原发性肺癌的风险增加，但结节计数为5个或更多，原发性肺癌的风险降低，绝大多数是原来肉芽肿性感染所致。优势结节应作为选择处理指南的重点，但是，其他结节在随访时也应该进行监测。在这里，优势一词是指最可疑的结节，它不一定是最大的。孤立性肺亚实性结节孤立性纯磨玻璃结节＜6mm的纯磨玻璃结节，不推荐常规随访（推荐1B级）。因为小于6mm的磨玻璃结节非常多见，我们不推荐对每一例患者进行CT扫描随访。但是，对大小接近6mm，同时形态可疑，或伴有其他风险因数的亚实性结节病例进行随访（包括纯磨玻璃结节或部分实性结节）。本条目已经把以前的推荐意见作出一些修改，建议对处于高风险的特殊病例进行2-4年的随访。该建议反映了来自亚洲人群的数据，提示多达10%的此类结节会增大，且接近1%的结节多年后会进展为肺腺癌。然而，在所有＜6mm的纯磨玻璃结节患者中的恶变率低于1%，这是选择对大多数这类典型的非浸润性病灶进行保守方案的强烈证据。对≧6mm的纯磨玻璃结节，推荐在6-12个月进行随访CT扫描，之后每2年随访一次，至满5年（推荐1B级）。初次随访从旧指南的在3个月后随访变更为6-12个月后，因为更早的随访对这些典型的惰性病灶的结果没有太大影响。目前，大量文献研究结果显示6mm或更大的纯磨玻璃结节随访5年是安全的，通常经过3-4年即可确诊该结节是否增大，仅有少数病例发展诊断为浸润性癌。Yankelevitz等在一组大规模研究中，57496例基线CT中发现2392个（非实性）纯磨玻璃结节，73个病灶最后确诊为腺癌。所有病例的中位治疗时间为19月，其中19例恶性结节实性部分生长的中位时间为25月。该研究结果进一步支持对这类病灶进行保守观察。已有数据均证实Ⅰ期病灶的总体生存率为100%。尽管以上文献证据结果显示支持对纯磨玻璃病灶实施保守策略，但本指南依然推荐应在6个月时作首次随访，尤其是结节具有增大征象的部分人群。这些征象包括病灶大小，特别是直径＞10mm，及出现空泡征的病例。需特别注意有些患者对等待12月才随访CT感到不安，这种情况下，可以提前随访，因为这类病灶可能会被吸收或没有变化，能使患者得到安慰（图11）。再次强调，上述指南并非不允许对个例缩短或延长随访时间和间隔，应结合临床实际需要而适当调整变化。孤立性部分实性结节＜6mm的孤立部分实性结节，不推荐常规随访（推荐1C级）。临床上，这么小的结节难以可靠地分辨结节内不连续的实性成分，且这类结节的临床处理与同等大小的纯磨玻璃结节一样（参考推荐意见3，如前述）。≧6mm的孤立部分实性结节，其实性成分直径＜6mm者，推荐3-6个月随访CT，之后每年随访一次、至少满5年。虽然部分实性结节恶性的可能性很高，结节内实性成分＜6mm者典型地代表原位腺癌或微浸润腺癌，而非浸润腺癌。此外，部分实性结节可由短暂的感染所致，短期随访可以观察到吸收。因此，推荐在3-6个月间至少进行一次CT随访，以判断病灶是否仍存在或已经吸收。病灶仍存在者，推荐每年随访一次满5年；评价实性部分的稳定性。随访的终点定为5年似乎有点武断，但对部分实性结节的大小和密度如果经过5年后确定依然不变，那么本指南认为该观察终点应该是合理的。孤立性部分实性结节，其实性成分≧6mm应考虑在3-6月短期随访CT，以评价结节是否仍存在。结节的形态出现特别可疑征象，如边缘分叶或含有囊性成分、实性成分增多，或实性成分＞8mm，推荐PET/CT，活检，或切除（推荐1B级）。大量研究证据显示，实性成分越多，浸润和转移的风险越高。实性成分＞5mm可能与病灶的局部浸润相关，这是腺癌新T分期的临界值。此外，短期的部分实性结节（编者按：指感染病灶）中也可以出现大量实性成分。多发亚实性肺结节＜6mm多发亚实性结节，必须考虑感染性病因。若病灶在3-6个月首次随访CT后保持不变，应根据临床实际情况随访约2-4年、以确定其稳定性（推荐1C级）。对多发亚实性结节，包括＜6mm纯磨玻璃和形态上呈部分实性结节，当诊断不明确、且鉴别诊断包括非肿瘤性病因时，以短期（3-6月）CT随访为宜。在这个时间范围内，如确认病灶稳定，推荐在2年和4年随访，以确病灶有无增大，以排除非典型腺瘤性增生或原位腺癌。在多发亚实性结节病灶中，如至少有一个结节≧6mm，处理方案应该基于最可疑的结节而定。这种情况下，须考虑感染性病因。若结节在3-6月依然存在，则要考虑多发的原发性腺癌（推荐1C级）。多发亚实性病灶患者，病灶≧6mm，应以最可疑病灶（未必是最大的病灶）来决定处理方案。当然，对主病灶做出介入和外科治疗方案时，应把需要治疗的其他潜在结节加以考虑在内。此外，可疑结节超过一个时，与孤立性结节相比，前者为肺癌的总体机率增加。恶性病变的风险因素：总体考虑结节的大小与形态如前所述，结节的大小与恶性的风险有明确的关系，且这是影响处理决策的决定性因素。本指南中，结节进一步分为实性，磨玻璃，和部分实性亚型。然而，对这些亚型作出区分的标准并未取得完全一致的意见，目前仍然存在争论。VanRiel等在有经验的胸部放射科医生中用传统的主观标准把结节划分为实性、纯磨玻璃、亚实性结节的一致性进行了测试，结果发现在观察者间和其自身对这些结节进行划分的一致性均显得极不稳定，全部受试放射科医生正确划分为实性结节或亚实性结节病灶仅占所有病例的58%。尽管如此，受试者对以下问题的看法是一致的，用纵隔窗和锐化滤器观察薄层图像时，某些结节因有些部分变得难以看清而被认为是亚实性的；在这种观察模式下，结节的其他可见部分（非正常血管或支气管结构）则被认为是实性的。因此，用上述设置来观察CT图像时，代表浸润腺癌早期征象的细小实性或半实性成分会变得模糊不清；而对观察这类结节当前比较赞同的看法是，在肺窗及边缘强化（锐化）滤器的条件下进行主观评估，判断是否有实性成分及实性成分的范围。长期以来，边缘毛刺征认为是恶性征象；最近研究结果也证实，毛刺为患癌症的风险因素。目前，毛刺征一般以定性的方式进行界定，即有或无；而决定是否有毛刺的临界值至今尚未明确。但是，毛刺征作为恶性的风险因素之一，经影像学检出的结节中其优势比（OR）为2.2-2.5。结节的位置肺癌多发于上肺叶，尤其好发于右肺。PanCan的研究结果显示，肺结节位于上叶为风险因子之一，OR为2.0。腺癌和转移癌趋向分布在外周，而鳞癌则较常见于接近肺门。小的实性结节位于肺裂周围或胸膜下时，一般常为肺内淋巴结。结节的多样性在NELSON对多发结节患者的研究分析显示，结节总数为1-4个时，原发性肺癌的风险增加；当结节计数为5个或更多时，考虑这些结节绝大多数为之前的肉芽肿性感染性疾病所遗留，患癌风险反而降低。而PanCan的研究结果表明，与单发结节患癌的风险比较，多发结节的癌症风险降低。结节的增长率根据结节的形态学和组织学，肺癌增长率的幅度很大。本指南推荐随访的间隔，是为了减少在确诊前CT随访的检查次数，同时又能避免肺癌的分期向更晚期进展。因此，本指南在制定随访推荐意见时必须考虑已检测到结节的潜在增长率，以及是否有能力监测到结节在大小上的细微变化。虽然电子卡尺线性测量依然是当前的临床标准，但半自动结节容积测定积累的经验提示这种方法对监测结节增长有更高的敏感性。目前测量结节的容积，其功能稳定、且经过认证的软件尚未广泛使用，本学会预期将来这种监测方法在将来的作用越发重要。目前，实性肺癌的容积倍增时间已经明确（容积倍增1倍相当于直径增加26%），且大多数实性肺癌的倍增时间在100-400天之间。亚实性肺癌结节，即相当于原发腺癌，更普遍表现为惰性生长，其平均倍增时间约为3-5年。因此，对亚实性结节推荐采取首次随访时间的间隔及总随访时间，较实性结节均有所延长。肺气肿和纤维化CT影像学表现为肺气肿，是肺癌一个独立风险因子。NLST一项研究分析显示，CT扫描发现每1000名肺气肿患者，肺癌发生25例；而1000名CT扫描未发现肺气肿者，肺癌发生为7.5例。此外，Chiles等研究发现，肺气肿显著的慢性阻塞性疾病表型和小叶中央性肺气肿严重程度增加，与患肺癌风险增加有关。肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化，也是一个独立风险因子，单独与肺气肿比较，其风险比（hazard ratio）为4.2。年龄，性别，种族，和家族史目前，年龄与肺癌之间的关系已经明确，随着年龄的增大、患肺癌风险增高。＜35岁的肺癌仍相对罕见，在40岁之前也不太常见。年龄每增大10年，肺癌的发生率稳定增加。最近，有几项研究探索性别在肺癌风险因素中的可能作用。Chiles等在NLST项目中发现，女性的一些个体特征与肺癌风险增加有关，如受教育程度较低、体质指数较低；但与男性相比，两者6年的总体癌症风险无明显差别。Boiselle等研究中检测了患实性、非实性或部分实性结节的女性和男性的相对风险，发现女性患磨玻璃（非实性）结节风险显著高于男性。PanCan等研究发现，女性性别为一风险因子，OR为1.8；但结节类型之间的关系未见报道。肺癌家族史对吸烟者和从不吸烟者均为风险因子，总体相对风险在1.5范围内，受影响的兄弟姐妹间则可达1.8。种族也是风险因子之一，在吸烟较少的条件下进行比较，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌发生率明显高于白人。烟草和其他吸入的致癌物20世纪60年代来，已确认吸烟为肺癌的主要风险因素，与非吸烟者比较，风险增加10-35倍；而且二手烟暴露也是风险因素。几乎所有亚实性肺癌为腺癌；腺癌与吸烟的关系比小细胞癌或鳞状细胞癌的较弱。非吸烟者腺癌的发生率一直攀升，且女性非吸烟者的发病率明显高于男性非吸烟者。尽管如此，吸烟对肺腺癌风险的影响程度并不明确；因此，本指南推荐把亚实性结节列为独立于其他常见风险以外的类别来进行处理。NLST的筛查项目中，把30包/年或更长吸烟史者、以及过去15年内戒烟者作为量化烟草暴露的临界值，如发现患者实性结节，应考虑处于高危状态。已知其他认定为肺癌风险因子的吸入致癌物有石棉，铀，氡等。无烟的电子烟已经在引入使用，但与这些产品相关的潜在风险尚不明确。风险评估和风险模型本指南对结节的处理是基于预测个体的肺癌风险而建立。预测患癌风险时，虽然结节大小和形态依然是主导因素，考虑其他的临床风险因素也非常重要，如吸烟、其他致癌物暴露、肺气肿、肺纤维化、位于上叶、肺癌家族史、年龄和性别。因影响因素很多，对肺癌的发生可能有各种不同的影响，本学会设计了几个风险预测模型。基于指南的目的，在此建议根据美国胸科医师学院（ACCP）提出的分类对风险进行评估。低风险，即对应预测肺癌风险低于5%，应符合年轻、较少吸烟、结节较小、边缘规则、位于上叶以外的其他部位。高风险评估时，本指南建议结合ACCP的中度风险（5%–65%风险）以及高风险（>65%风险）分类。高风险因子包括年长、重度吸烟、结节较大、边缘不规则或毛刺、且位于上叶。评估为中度风险者，可有高风险和低风险的特征。有创诊断和治疗本指南只限于对偶发肺结节的无创性处理。适当地应用有创诊断和治疗非常重要，但须根据可获得的资源和专科技术来定。经胸穿刺活检，对于富有经验的医生来说是一种有效途径。但因存在不恰当采样和假阴性结果等潜在问题，应限制对非常小的结节以及磨玻璃病灶进行活检，这点十分重要。电子磁导航引导的经支气管组织取样技术和经支气管腔内超声造影引导下结节穿刺组织学检查等最新的引导技术，大大地扩展了支气管镜在诊断和分期中的作用，而微创外科的肺保留技术已经能够对特定病人进行诊断和根治治疗。选择个性化治疗方案时，最好进行多学科讨论，充分分析每一种方案的优点和局限性，再根据讨论结果做出决定。附加注意事项尖段瘢痕在一定程度上位于肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕极为常见，这些瘢痕可以表现为结节样，尤其在横断位影像上。有些特定征象能提示这是瘢痕，包括在形态上以胸膜为基底，长条状，边缘直或凹陷，且邻近有类似的病灶存在。通过冠状位和矢状位的重建图像进行观察，有助于发现上述的特征性表现。其他部位的胸膜下密影，也可通过相同的方法进行鉴别，如肋膈角，也是局灶性瘢痕形成的好发部位。叶间裂周围结节叶间裂周围结节是用于描述常见CT影像表现为邻近胸膜间裂的小实性结节，并多考虑其代表胸内淋巴结。其他位置也可见相似的结节，常邻近胸膜面。这些结节的典型表现为在横断CT影像上呈三角形或椭圆形，在矢状位或冠状位重建图像上则表现为扁平状或豌豆状，并有细线样分隔向胸膜延伸。当结节位于叶间裂周围或邻近胸膜且形态上符合肺内淋巴结时，不推荐CT随访，甚至即使其平均直径＞6mm，也不推荐CT随访。NELSON的肺癌筛查研究中，20%的结节归类为叶间裂周围结节，其中16%在研究期间增大，但无一例发展为恶性。叶间裂周围或邻近胸膜作为结节的发生部位，本身并不能作为提示良性病变的可靠依据，应结合结节特殊的形态进行鉴别。边缘毛刺，对邻近胸膜发生推移，或有肿瘤家族史者均增加恶性病变的可能，对这类患者，应考虑在6-12个月进行随访CT检查。在不完整的胸部CT扫描中偶然发现的肺结节在颈部、心脏、和腹部CT扫描时经常会碰到发现肺结节的情况，那么在这种情况下，是否需要做一个完整的胸部CT呢？对绝大多数＜6mm结节，预计恶性为低风险的基础上，本指南不推荐作任何进一步的检查。6-8mm结节，本指南建议经过一段时间间隔（根据临床风险，在3-12月间）后进行正常胸部CT扫描随访，以确定该结节的稳定性，同时评估其他额外临床因素。若通过与之前的检查比较可以确定结节是稳定的，则这次扫描就足够了。假如病灶增大或表现为十分可疑的结节，则建议做一次完整的胸部CT检查作进一步评估。用于结节随访的部分胸部CT扫描本指南不推荐采用部分胸部CT扫描，这完全是出于对实际的考虑，包括需要技师或放射科医生根据预览图像去决定合适的扫描角度，以及有可能检测到未曾预料的异常发现，还是需要一次完整的胸部扫描去进行恰当的评估等。结语本指南代表了Fleischner学会的共识，由胸部放射学，肺科学，外科学，病理学和其他专科专家组成的国际多学科合作组的共识。对旧版指南的更新是基于新研究数据和经验的积累而完成。Fleischner学会将偶发肺结节划分出来作为标准临床照护的一项内容，这是符合当下需求的。最近一项2006年至2012年获得的成人胸部CT相关研究中，超过480万人接受过至少一次胸部CT检查，发现超过150万个结节；2年内，接近63000个结节确诊为新发肺癌。因此，采取系统和循证的方法对这些结节进行处理，其重要性可见一斑。最后，Fleischner学会希望上述指南在临床实践指导中能适用多年；然而，随着影像学成像技术的不断进步，以及对偶发结节自然史的深入认识，将来很可能对该指南还需要进一步的更新和再版。

来自枞阳县其林镇的朱女士心脏内长了一个直径达8cm的巨大肿瘤，大如小拳头，近日在安庆市立医院心胸外科卸下了这个“沉重的”心脏负担。朱女士今年44岁，半年前开始出现活动后胸闷、气喘症状，逐渐加重，现在稍微活动就有症状，已经严重影响日常生活，故来我院检查。门诊心脏彩超发现，病人左心房巨大肿瘤，合并重度肺动脉高压。正常人肺动脉压力约10mmHg，而该患者肺动脉压力达86mmHg，如此严重的肺动脉高压，手术风险极高，但是如果不及时切除心脏肿瘤，肺动脉压力会继续增高，将丧失手术机会，并且该肿瘤在心房内随血流来回摆动，随时脱离猝死危险，必须立即手术。经过心胸外科、麻醉科等精心术前准备，于2013年4月5日在体外循环下行心房粘液瘤摘除术。术中发现肿瘤直径达8cm（见图-1），整个左心房几乎被填满，上肺静脉已经被堵塞，若任其发展，后果不堪设想。手术非常成功，已经病愈出院，出院后将继续随访肺动脉压。一般情况下，心脏肿瘤长到4－5cm，患者就可能猝死，该病人心脏肿瘤达到8cm，超过左心房一倍大，实属罕见。图一：巨大心房粘液瘤

如何使用华法林 华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。本人在门诊，遇到很多在市立医院手术或者在北京、上海等大医院手术后，对华法林的使用方法不是很清楚。并且不同医院，甚至一家医院的不同医生，对出院后指导华法林的使用方法都不一样，而很多时候患者云里雾里。理解错了，就会造成致命失误。下面，在参照相关文献以及阜外医院等单位的经验，以及本人的一些经验，就华法林的抗凝治疗中常见的问题做一下简单介绍。什么是华法林？ 上世纪20年代，北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性，患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现，这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年，有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年，人们将这种物质提纯，检验其化学结构并人工合成，命名为香豆素（Coumarin）。香豆素的分子结构与维生素K相似，它能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年，人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年，华法林（Warfarin，化学名称苄丙酮香豆素，为香豆素的衍生物）得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准，用于人体。 1953年，苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状，美国情报机构认为，可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末，很适合用来下毒。1955年，美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死，也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗？ 华法林具有抗凝作用，所以被用来防止人体内血栓的形成。 正常的情况下，血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着，血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖，不存在血液与血管外组织的直接接触，不存在血液与异物的直接接触，也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时，凝血过程被激活，血栓形成。心血管手术后，外来的异物直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞，这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外，体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。 目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：植入了人工心脏机械瓣膜，心房纤颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征。 在市立医院心胸外科，应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。而在心内科，持续性房颤的病人，单纯使用阿司匹林抗凝，其效果不如联合使用华法林，如果病人同时装有人工心脏瓣膜，无论是否为生物瓣，均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度？ 从华法林的历史就可以看出，其抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者形成血栓，或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）。实验室报告PT有3种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。而在一般医院，包括市立医院，常见PT及INR两种。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，只要可以做手术的医院，都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确，就不好评价了。一般来说，一个医院，每天这个化验进行的数量越多，化验室技术员的操作就应该越规范，经验也越多，化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适？ 这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案：因人而异。抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。 美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人，其INR应保持在2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（老式瓣膜，国内早已不用）的病人，其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达2.5-3.5。 国内的情况不同。我国医生发现，当使用上述标准时，病人出血并发症的发生率很高，而略低于上述标准时，血栓的发生率并无上升；中国人抗凝治疗的并发症中，出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人（与中国人同种族）按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时，出血的发生率明显升高。 国内对于心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下：除了有明显白人特征的新疆少数民族（如哈萨克族，维吾尔族等）的病人外，使用人工机械瓣的中国人，如果为单纯主动脉瓣，INR应该保持在1.8-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人，抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。 目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org)，可以帮助病人计算华法林的剂量。当然，它依赖的大量统计数据来自欧美国家，计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标，不适应于我们中国人。但是，从这个网上计算器上，你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去，每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西，但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗？ 需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，首剂5-6 mg。从此开始至出院，病人在术后恢复期间，每天都会被抽血，检查INR，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。 出院后，病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。 在医院时，术后早期每天检查INR，稳定后美2-3天化验一次。出院后，一般每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任，无论这个生命属于谁。 如果INR值超出范围，就需要调整药物。一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0，必须当天停药，第二天继续化验。化验的一个原则是：如果INR值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调，化验单上的“正常范围”（一般是0.8-1.2）是没有服用抗凝药物的正常人群化验值，不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度才是服用病人的“正常值”。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5 mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒60片，17元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3 mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒100片，50元）。第三种是美国生产的可迈丁（Coumadin）。此药的优点是从每片1 mg到每片10 mg共有9种剂型，且颜色不同，易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵，国内极少有售。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围，华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办？不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理，除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。其实，买个分药盒，上面标好星期一至星期天，把一周的华法林分好，每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药，就不会漏服了。华法林过量怎么办？华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事，病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下，若INR在4.0以下，如果没有出血，只要停药并每天检测INR就可以了。同时，静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素K1剂量越大，病人体内储存的维生素K1就越多，再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？ 首先，药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。 第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的白一点，就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到，白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。 食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分，主要的是食物来源（叶绿醌），次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌）。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂（善存、施尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。 影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。 65岁以上，特别是75岁以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变（如脑血管淀粉样变）。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，经全力救治，虽然存活，但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人，术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？ 在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手术后出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。 各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的，同时，术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙，这个手术创面小，手术部位显露好，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。 如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增为100U/Kg体重。停服华法林后，INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR值不会马上上升）的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人，以为是华法林抗凝所致，但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。 华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住，服用华法林，很重要的一条就是在没有把握的情况下，不要凭着侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测INR。瞎子走夜路，危险啊！