耳鼻咽喉科

儿童鼻窦炎治疗和预防经验安庆市立医院耳鼻喉科黄文龙主治医师儿童鼻窦炎是一种常见的儿科和耳鼻喉科疾病，患病率在1%～5%之间。由于儿童鼻窦发育和免疫能力不够成熟，其临床特点与成人患者存在显著差异，而且与其他气道病变如变应性鼻炎、腺样体肥大、分泌性中耳炎及扁桃体炎、支气管哮喘等之间存在密切的联系。儿童鼻窦炎因为常伴有急性病毒性上呼吸道感染、腺样体肥大、变应性鼻炎等，其症状重叠，诊断容易混淆。下面谈谈我在工作实践中得出的一些针对儿童鼻窦炎治疗和预防的经验。一、儿童鼻窦炎的分类儿童鼻窦炎分为急性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎。急性鼻-鼻窦炎指鼻腔和鼻窦黏膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续10天以上，一般12周内完全缓解。慢性鼻-鼻窦炎指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重。二、儿童鼻窦炎的症状特点儿童鼻窦炎主要症状为鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕；次要症状为头面部胀痛、咳嗽。附带的其他症状有：1、嗅觉障碍，由于鼻塞流脓涕，导致嗅觉功能下降，一般病情好转后会好转；2、听力下降，主要是因为鼻腔炎症反应导致分泌性中耳炎或者急性中耳炎，导致一侧或双侧听力下降，一般对症治疗后也会好转；3、行为异常，可表现为注意力不集中、易烦躁、易激惹等；4、睡觉打呼，主要是鼻塞导致张口呼吸或夜间打鼾；5、咳嗽、反复清嗓，由于鼻涕倒流刺激咽喉，还有呼吸道炎症反应诱发咳嗽；6、面容改变，面黄肌瘦、黑眼圈、上颚高等腺样体面容；7、全身改变，身材矮小、体质量偏轻等身体发育迟缓表现。三、儿童鼻窦炎就诊时需要做的检查1、儿童就诊中病史询问，大多是患儿家属转述。但是每位家长的关注点和观察都会存在偏差或不准确，家长在病史阐述时往往会忽视鼻窦炎的本身症状而强调其他疾病的症状，如耳痛、咳嗽、睡眠打鼾等。对于大一点儿童，可以适当的引导儿童自己阐述症状。对于家长也要适当引导以获得全面可靠的病史。2、体格检查，包括触诊和叩诊(鼻窦区叩诊一般轻症患者难有阳性体征)。前鼻镜检查有无水肿、充血、各种性质分泌物、息肉、鼻中隔偏曲和异物。咽部视诊观察有无扁桃体肥大、淋巴滤泡增生、鼻咽部脓涕流下。3、内镜检查，鼻内镜的检查对鼻窦炎诊断最为重要，可以见到下鼻甲充血、肿大，鼻底和下鼻甲表面黏(脓)性分泌物，也可以见到来源于中鼻道的息肉。4、X线检查，常用的是拍摄华氏位X片，可以观察上颌窦有无炎症病变。辐射剂量小，操作简单方便，小儿能配合，故应用比较广泛。5、CT检查，：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，密度增高。近年来CT对儿童鼻窦炎诊断的价值国内外逐渐达成共识，但是临床实践中一般只应用于怀疑或证实有并发症的儿童。6、CBCT(锥形CT)，CBCT是一种低辐射量的获得三维影像学图像的方法，比起普通CT具有辐射剂量小、扫描时间短优点，放射量为CT的1/30，且为薄层扫描，自动生成三维图像，对鼻窦、中耳、腺样体的诊断都有非常好的诊断价值。但是仪器价格昂贵，目前国内很少有医院耳鼻喉科配备。7、细菌学检查，虽然细菌学检查是抗生素治疗过程中非常重要的一个环节。但是患儿往往不能配合检查，而且往往阳性率低，所以目前各个指南都没有把细菌学检查作为推荐项目。所以一般有显著或严重的并发症时，才应进行培养。8、实验室检测，对急、慢性鼻窦炎患儿应常规检查血常规、CRP等感染指标。另外过敏源筛查等免疫学检查对合并变应性疾病患者有一定帮助。四、儿童鼻窦炎的治疗1、抗菌药物的使用，对于急性鼻-鼻窦炎：可以选用：①青霉素类：首选阿莫西林+克拉维酸钾；②头孢菌素类：首选第二代头孢菌素比如头孢呋辛、头孢克洛；③大环内酯类药物：常用的有阿奇霉素、琥乙红霉素。不要多种抗菌药物联合使用。用药疗程一般为临床症状控制后继续治疗1周。对于慢性鼻-鼻窦炎，除非鼻分泌物呈脓性，一般不使用抗菌药物治疗。过去国内外指南或共识都把抗生素列为一线治疗药物。但是近年来成人鼻窦炎抗生素的应用价值不断受到质疑，儿童鼻窦炎应用抗生素也越来越谨慎。所以现在许多临床医生对于儿童鼻窦炎的使用时间看法不一，EPOS指南并没有提出具体的时间框架，而AAO-HNSF达成的共识是，20天的治疗可能优于10天的治疗。我个人的经验是对于急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎2～4周，或者在流脓涕症状好转后继续用药一周，实际效果比较好。2、减充血剂的应用，比较常用的有呋麻滴鼻液、地麻滴鼻液、盐酸羟甲唑啉，通过减轻鼻黏膜肿胀，使脓性分泌物尽早排出，并有利于鼻腔冲洗、鼻喷激素的导入。但是不能长期使用，一般使用不可以超过一周，临床上我一般建议家长可以将呋麻滴鼻液、地麻滴鼻液稀释一倍再使用。3、鼻用糖皮质激素，鼻用糖皮质激素在急、慢性鼻窦炎中作为一线治疗已经形成共识，急性鼻-鼻窦炎：使用时间2～4周，症状控制后继续用药2周。慢性鼻-鼻窦炎建议使用8～12周，常用的鼻用糖皮质激素有：糠酸莫米松鼻喷剂、曲安奈德鼻喷剂、丙酸氟替卡松鼻喷剂。对于年龄在3岁以下的幼儿，我一般建议可以用糠酸莫米松剂量减半使用，每日喷鼻1次即可。4、黏液促排剂，具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能，临床应用效果较好，一般常用的有桉柠蒎肠溶胶囊。小儿剂量可以减量应用，一般一次一粒，一日两到三次。5、抗组胺药，对伴有变态反应者可全身和(或)局部使用第二代或新型H1抗组胺药，针对单纯鼻窦炎患者临床应用不多。6、鼻腔冲洗，使用生理盐水或2.3％的高渗盐水，进行鼻腔冲洗，可改善症状、刺激鼻黏膜黏液纤毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微环境，但是小孩子特别是较小的儿童难以配合，另外冲洗不当会导致医源性中耳炎，临床上常常见到冲洗以后急性中耳炎发作的患儿就诊。最近几年有些国外的共识已将鼻腔冲洗或灌洗改为鼻腔盐水喷雾，研究表明临床效果等同于冲洗或灌洗，且操作简便，易于被幼儿接受，造成中耳炎的可能性小。目前市面上常用的是生理性海水鼻腔护理喷雾剂。7、中药，中医中药治疗儿童鼻-鼻窦炎目前仍缺少高级别循证医学证据，我一般不推荐。8、手术治疗，腺样体手术，针对腺样体肥大导致的鼻窦炎，可以手术切除肥大腺样体，我们目前采用内镜直视下腺样体等离子切除术，术后并发症少，较传统手术更加彻底和精细。鼻内镜手术，针对合并鼻息肉的患儿，一般采取鼻内镜下鼻窦开发鼻息肉切除手术。鼻窦球囊手术，具有微创、黏膜保留好的特点，在儿童鼻窦炎手术中有其独特的优势，安庆地区尚未开展此手术。五、儿童鼻窦炎的预防儿童鼻窦炎的预防主要是针对增强儿童自身免疫力和避免接触有害有毒物质，比如远离有害刺激和污染空气，包括雾霾、二手烟等等；注意防寒保暖，随气温变化及时增减衣物，晚上睡觉前泡脚，提高体温；加强锻炼，增强体质。多做有氧运动（游泳、瑜伽、慢跑等）；有效补充维生素，饮食选择容易消化的食物，多吃水果蔬菜，补充足够的蛋白质比如禽肉、蛋、奶等保证营养，避免高热量食物，防止肥胖。

小儿鼻出血防治鼻出血在儿童时期经常出现，尤其是在季节变换和空气干燥的季节，家长往往非常慌张应对。那么，为什么小孩子比大人更容易出现鼻出血呢？小儿出血时我们应该怎样正确的处理呢？下面让我来为大家阐述小儿鼻出血的防治。一、小儿为什么容易鼻出血1.小儿的鼻腔黏膜特别薄，而且鼻毛少，鼻腔黏膜下血管容易受各种刺激导致扩张，受外力影响特别容易出血。2.鼻腔炎症，春季是粉尘、花粉较活跃的季节，小儿容易出现过敏性鼻炎发作情况，会经常出现鼻腔发痒现象，导致小儿经常揉搓、扣鼻部，易引起黏膜损伤出血。3.呼吸道感染，春季乍暖还寒，小儿因为抵抗力较成年人差，常易患感冒、急性鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎及支气管炎等呼吸道疾病，而鼻黏膜的血管尤其是毛细血管较表浅，炎症发作时血管韧性减弱、脆性增加，鼻黏膜常会因炎症引起糜烂出血。4.营养不均衡，儿童正处于身体生长发育阶段，需补充大量维生素、微量元素等营养成分，这些物质一旦缺乏，鼻腔黏膜的血管会出现韧性减弱、脆性增加，从而导致鼻出血。5.血液系统疾病，儿童自身免疫力低下，受病毒感染和某些化学因素刺激，容易发生血液系统疾病，会导致其血液凝固能力下降，进而易出现鼻出血现象。6.异物，小儿好奇心比较重，容易将弹珠、纽扣电池、豆子等异物塞入鼻腔中，而家长未能及时发现的情况下，时间长了鼻腔会出现感染，导致流脓涕及鼻出血。7.肿瘤，鼻腔血管瘤好发于青年人，但也有一定比率的小儿发病，还有鼻咽癌在南方地区发病率也较高，一般反复少量的鼻涕中带血需要警惕鼻腔肿瘤疾病的可能。二、小儿鼻出血的预防针对儿童鼻出血的特点，小儿鼻出血一般采用病因防治、局部和全身治疗及患者家庭健康教育并重的原则。了解发病诱因、掌握发病规律，进行预防，可有效减少鼻出血的发生。1.积极治疗鼻炎，针对好发鼻炎的患儿，可以根据鼻炎症状选用不同的药物，常用的有抗组胺药物和鼻用糖皮质激素，同时要注意保暖防寒，避免接触致敏原物质。2.鼻黏膜的防护，临床上对于鼻出血患儿常使用等渗海盐水、生理盐水、凝胶类鼻腔润滑剂、薄荷油滴剂、红霉素眼膏等湿润鼻腔黏膜，避免鼻腔结痂，改善黏液纤毛清除功能、促进黏膜修复。3.纠正不良习惯，避免及纠正儿童挖鼻、揉鼻、把异物塞入鼻腔等不良习惯。避免偏食，保障均衡饮食。4.增强免疫力，平时多吃水果疏菜，多吃含钙高的食物，多锻炼身体，多做运动，多去户外晒晒太阳，保证平时作息规律，可以很好的提高小孩子自身免疫力。5.重视自身疾病的防治，对鼻腔、鼻窦有复杂病变或全身疾病引起的鼻出血，应视病情采取必要的全身治疗，应由相应专科诊治。三、小儿鼻出血时的急诊处理措施小孩子鼻出血时，家长不要惊慌，要安抚好孩子紧张心理，看看是哪一侧鼻孔出血，看看出血量多少情况。下面有一些实用的止血技巧交给大家，可以在家中应急处理。1.捏鼻压迫止血，如果是从前鼻孔出血，可以用手指捏压出血一侧的鼻翼，一般压迫2到5分钟，大部分小孩子出血就可以止住。2.鼻部冷敷，用水浸湿毛巾，冷敷小儿的额头、鼻根部，可减缓出血直至止血。3.神经反射法，方法较多，比如举起对侧手臂、双脚按摩、大蒜敷脚心、向外耳道吹气都可以刺激神经，使得鼻腔血管收缩，借此达到止血目的，但只对轻微出血效果比较好。如果小孩子出血较多，难以自己止住的情况下，还是要及时送到医院让医生及时处理，目前医院可以采用的止血方法比较多，常用的有：1.鼻腔填塞治疗，包括棉花填塞、明胶海绵填塞、膨胀海绵填塞、纱布条填塞；2.药物灼烧，常用的有铬酸、硝酸银局部涂抹灼烧出血点；3.鼻内镜下止血，包括双极电凝、等离子、激光电凝等等止血方式；4介入治疗或者手术结扎血管治疗，目前应用较少。希望这篇文章能够帮助大家了解小儿鼻出血的一些知识，祝愿大家的宝宝健康成长，努力成长为一个对社会有贡献的人，为祖国的未来加油！