妇科

看得仔细的人要问，为什么“霉菌性”要加双引号。因为临床上对这个疾病的叫法是外阴阴道假丝酵母菌病。简单的解释一下：假丝酵母菌是霉菌的一类，它们能侵犯粘膜，对人致病。由于假丝酵母菌说起来比较拗口，不容易记忆，而且治疗此病的药物和治疗其它霉菌的药物基本相同，所以医生和患者就把这个疾病简单称为霉菌性阴道炎（既然大家都明白了，以下我就懒得加双引号了）。当然还有霉菌性外阴炎，由于一般都和阴道炎同时发生，所以就统称为霉菌性阴道炎。霉菌可怕吗？有些从来没有看过妇科的姑娘们，因为下身痒、白带多来做检查，一看化验单“霉菌检出”，以为自己得了梅毒，相当害怕。这里首先要告诉大家，这两个病相差十万八千里。其次，国外资料显示，约75%的妇女一生中至少患病一次，45%的妇女经历过2次或2次以上的发病。孕妇更容易得此病。因此大家不用过分担心，是不是看到这里有些同（xing）病（zai）相（le）连（huo）的感觉？而且这个病治愈率达80%-90%。发病率为什么这么高，如何导致的发病？假丝酵母菌是机会致病菌。10%-20%的非孕妇女和30%的孕妇阴道里有此菌寄生，但菌量极少，并不引起症状。只有在免疫能力下降、假丝酵母菌大量繁殖才出现症状。常见的发病诱因有：应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂、接受大量雌激素治疗、穿紧身化纤内裤以及肥胖。很多患者说，虽然霉菌性阴道炎不严重，可是痒起来真要命，坐立不安，影响了正常工作生活，怎样治疗才是规范治疗？首先，消除诱因。积极治疗糖尿病，及时停用上述药物。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。妊娠状态就没有办法改变了，有药物可以治疗。强烈不建议因为霉菌性阴道炎放弃妊娠！其次，如果是单纯性的霉菌性阴道炎，也就是初发，或者很久很久以前得过一次，这次又发的。主要以阴道短效疗程塞药物为主。唑类药物的疗效高于制霉菌素。介绍几个药店常见药物的使用方法：咪康唑栓剂，每晚1粒（200mg），连用7日；克霉唑栓剂（分为150mg一粒和500mg一粒），每晚1粒（150mg），连用7日；1粒（500mg）第1天和第4天各用一粒。若患者不能接受阴道用药，比如无性生活者，可以选用口服氟康唑150mg，一次顿服即可。再次，对于严重霉菌性阴道炎，用药时间加倍。外阴瘙痒严重的可以局部用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。最后，对于复发性霉菌性阴道炎（1年内有症状并经检验证实发作4次或以上），需要分为初始治疗及巩固治疗。这个治疗需要根据培养和药敏结果选择药物。初始治疗同严重霉菌性阴道炎，检验证实治愈后，给予巩固治疗至半年。初始治疗同严重霉菌性阴道炎，巩固治疗目前国内外尚无成熟方案，推荐氟康唑150mg，每周1次口服，连续6个月；一般复发规律为月经前后发作，可在每月月经来前克霉唑500mg单次阴道局部用，月经干净后再阴道局部用一粒克霉唑500mg，持续6个月。老公要不要一起治疗？“No!”（很多男性看到这里如释重负。）通俗的解释如下：“霉菌”一般发生在阴暗潮湿的地方，男性的属于“阳”，所以“霉菌”不容易大量繁殖。除非老公有龟头炎症状了，应进行检查和治疗，也是为了预防女性重复感染。不痒了还要不要去医院？正规治疗后不痒了可以不去医院了，但是如果2个月内又复发了，需要再次复诊。复发性患者需要治疗后1-2周、1个月、3个月、6个月各随访一次。3个月和6个月建议进行真菌培养。2015.04.26冯晓医生

此前曾经陆陆续续写到过宫颈癌筛查相关的文章，近期仍然收到不少患者的咨询问题，提到了HPV感染的问题，更有不少患者因为发现了HPV感染，惊恐万分，不仅精神上紧张，而且为此花费了不少费用，因此我想就此问题再次进行科普。 HPV是一种病毒，被称之为人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）。HPV有100多种亚型，HPV和宫颈癌的关系最先是在上世纪70年代的时候由德国的科学家Harald zur Hausen提出的，并得到了验证。HPV目前大概是根据它的致癌性与否分为了低危型和高危型，低危型的HPV不会导致宫颈癌，但是高危型的HPV可能会导致宫颈癌前病变和宫颈癌（微信公众账号龚晓明医生上回复015查看有关宫颈癌筛查的科普）。 HPV的感染途径主要是性接触，但是并非是唯一的途径，儿童、处女均会有发现有HPV的感染存在。感染HPV其实是一个常见的事情，从图1中HPV感染的高峰大概是可以看出从青少年时期开始就一直有HPV感染的检出，因此可以说人人都是HPV感染的宿主，但是正常的情况下，HPV会被人的免疫系统清除，所以短暂的感染不是特别的事件，就类似于你得了一次感冒病毒的感染，甚至没有出现感冒症状，你的病毒就已经从体内被清除了。真正导致麻烦是那些持续存在的病毒感染，若是同一亚型的HPV病毒持续存在超过2年以上，那么就会有机会（注意：是有机会，不是必然，图1中绿色曲线代表HPV感染的比例，蓝色曲线代表宫颈癌前病变，黄色曲线代表癌的发生，不同的比例大概是可以明白这点。）导致宫颈的癌前病变，从癌前病变发展到癌也是一个漫长的过程，通常需要10-15年的时间。目前指南对于高危型HPV的筛查，在30岁以下的人群都是不建议的，因为一过性感染会比较常见，即便筛查是阳性了，过一段时间也会被清除的可能性很大。2013年新英格兰医学杂志杂志总结了近年来的规范，大概提出了筛查宫颈的建议大概如下：21岁以下不需要筛查21~29岁之间，每3年进行一次细胞学的筛查30~65岁，每5年进行一次HPV和细胞学的联合筛查，或者每3年进行一次细胞学的筛查。65岁以上，若之前的结果正常，可以停止筛查。所以大概是可以明白，HPV检测在30岁以下是没有必要的。30岁以上，即便发现有高危型HPV感染也不必太紧张，因为虽然是高危型的病毒，但是不等于你得了宫颈癌，此时重要的是筛查宫颈刮片，若是宫颈刮片没有问题，是可以不必太担心的，只是需要继续随访下去就好，当然若是有HPV分型检测的结果，若是发现16和18亚型阳性，也有些学者建议直接进行阴道镜检测和活检除外宫颈癌。从国际的指南和研究的数据来看，目前HPV病毒感染，并没有有效的治疗措施，因此并不推荐对HPV病毒的携带状态进行治疗。我此前和多个国际同行交流，基本上认同这一个观点。近年来，国内有不少医院给医生提供针对HPV治疗的药物，个人认为并没有很好的研究证据的支持，通常要了解一个疗法是否有效，不是听厂家的宣传，重要是看有无在国际相关上期刊发表的文献支持，若只是厂家提供的数据，是有偏倚的，就目前的情况来说，不足以支持HPV治疗的做法。个人甚至认为如此HPV疗法是抓住了病人恐癌的心理，有过度治疗的嫌疑。不排除今后有可能出现HPV治疗方法的出现，但是现阶段，没有很好的证据支持。 HPV疫苗是目前是有证据支持可以降低宫颈癌发病的一种预防措施，女性9~26岁可以考虑接种HPV疫苗，但是目前国内仍然未获得批准，只能去香港或国外注射。HPV疫苗就是接种了，不等于豁免宫颈癌，仍然是需要定期进行宫颈刮片的检查。 上海市第一妇婴保健院龚晓明医师

我是一个妇产科医生，看到国内目前对于宫颈糜烂这一个在国外都不是病的病还在大肆诊断和治疗，很多女性受害，我觉得有必要针对这个情况进行科普，因此写了本文。宫颈糜烂——一个过时的疾病【专业名词】曾经有人把这个翻译为“cervical erosion”，但是很遗憾，你翻遍国外权威的妇产科教材，你居然是找不到“cervical erosion”的诊断。然后找wikipedia，自动地转到了“cervical ectropion”这个词上面去了，看来维基百科还挺智能，知道这个chinenglish的翻译想要说明什么问题。【什么是宫颈糜烂】宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病，去做体检，几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。要谈宫颈糜烂，可能还是需要从医生的教育开始谈起。中国医学生的统编教材，在2008年之前的《妇产科学》上，宫颈糜烂一直是作为一个标准的疾病存在的，甚至有谈到它的临床表现，诊断和治疗。但是实际上，那是一个错误的认识。中国的妇产科学，和国际脱轨了多年。在之前妇产科大夫，把宫颈生理期出现的宫颈的柱状上皮外翻当做是一种病理现象了，所以加以诊断。在2008年，本科生的第7版《妇产科学》教材，在其前言中明确表示：要和国际接轨，重视知识更新……不断更新临床诊断治疗标准。例如取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。所以从那个时候开始，国内是应该要取消“宫颈糜烂”这一诊断的，但是由于不少医师知识更新缓慢，哪怕是在本科生教材修订这个诊断以后5年，仍然有很多医师在诊断“宫颈糜烂”。宫颈糜烂，说到底，实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。【病生理机制】那好，说一下，宫颈糜烂为什么过去被错误地认为是一种异常的疾病了。看下下面的示意图，图1. 宫颈示意图正常的图1是人体子宫和阴道连接部位的冠状切面图，如果做妇科检查，医生能从阴道内看到的部分是那个黄色的部分，即是宫颈的外观（图3）。在宫颈的部位上，有两种不同类型的细胞，如图2所示，靠近阴道内的是鳞状上皮细胞（Squamous cell），而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞（columnar cell）。两种上皮在外观上表现是不同的，来看下图3，那个在妇科检查下所见到的宫颈外观。在中央的部分，有点看起来象是“糜烂”的宫颈的部分，就是柱状上皮覆盖了以后的外观，而外侧相对比较光滑的宫颈，则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡，有点类似打仗起来的僵持区，这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”，这个区域也是宫颈癌的好发区域（宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性，下文分解）。鳞柱交界区容易受雌激素的影响。女性在青春期之前，卵巢功能没有完善，雌激素低下，柱状上皮就靠内侧些，到了来月经以后，柱状上皮就受雌激素的影响下，更多地朝外侧发展，因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口在检查的时候发现，在绝经了以后，女性雌激素水平下降，柱状上皮又开始退回内方，因此到时候检查“糜烂”也就看不见了。所以，本质上上来说，所谓的宫颈糜烂，实际上是柱状上皮外翻（cervical ectropion）。 图2 宫颈组织学的结构图3. 正常宫颈的外观 在过去的医学教科书上，还有宫颈糜烂的所谓分度诊断，称之为轻度、中度和重度，见图4，认为范围的大小是炎症程度的轻重，面积小于1/3是轻度，1/3-2/3是中度，超过2/3是重度，如果理解我前面所提到的所谓的“宫颈糜烂”的真正机制，就很好理解了，这个其实就是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同，都是正常的生理现象。图4 宫颈非糜烂，是柱状上皮外翻的程度不同而已【临床表现】 正常的生理现象，没有什么特殊的临床表现。有些人可能会有接触性出血的表现，但是只是宫颈的个体差异，就象有些人嚼点硬东西，牙齿或者嘴巴出点血，是可以理解的。 这里需要提一下宫颈炎，如果有白带增多、发黄，有异味的情况，这些是宫颈炎症的表现，是在宫颈上出现感染了以后出现的症状。宫颈那囊和肥大，也是宫颈慢性炎症的结果。【需要治疗吗】 如果理解了前面提出的内容，就不难理解所谓的“宫颈糜烂”，其实是正常的生理现象，不需要进行任何的治疗，现在如果一上网查询到诸多治疗宫颈糜烂的方法，都是错误的。 同时顺便提一下，对于有症状的宫颈炎，需要进行治疗的。具体的治疗方法需要根据不同的医院来定，但是通常情况下，急性的炎症用栓剂药物治疗就可以了，慢性的炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗的方法。【需要定期检查吗】 宫颈的定期检查是必要的，这个不是为了预防宫颈糜烂，是为了预防宫颈癌。【不治疗会发展为癌症吗】宫颈癌的发生是和人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关，有些HPV的所谓的高危型HPV，在宫颈鳞柱交界区持续感染的时候，容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片的检查，在30岁以后，可以联合HPV进行检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性，可以间隔时间延长到3年一次检查，到65岁以后可以停止筛查。【对生育有影响吗】 理解宫颈糜烂是生理现象的话，也就意味着这不会对生育造成影响的。【为什么那么多的医院还在治疗宫颈糜烂】 如前所说，国内对于宫颈糜烂的观念的改变是08年以后正式写入教材的，但是还有很多医生没有了解和学习这个新概念，还在诊断和治疗宫颈糜烂。 现在社会上令人气愤的是，不少不良医院，用宫颈糜烂这个来作为吸引病人来妇科门诊的招牌，让健康人去一查一个宫颈糜烂，紧接着就是上药、输液，甚至LEEP、激光都上，动不动治疗费上千上万，成为典型的过度治疗的手段。我们希望有更多的公众意识到这个问题，避免被过度治疗。@龚晓明医生2012年12月8日于新泽西