针灸序贯疗法是根据患者的不同阶段生理特点,并辨证、辨病、辨病相结合,以临床为出发点。根据月经周期不同时段的生殖生理特点,在辨病的基础上,结合辨证,辨证使用与该时段相对应的针灸方法。该疗法根据月经周期不同时段的生殖生理特点,在辨病的基础上,结合辨证,综合治疗。只要患者有相对规律的月经来潮,治疗即定于月经周期的黄体期,以后按月经周期中的行经期(早卵泡期)、经后期、排卵期、经前期(黄体期)分期采用针灸序贯疗法治疗。行经期取穴:行经期属重阳转阴,取气海、关元、大赫、血海、足三里、三阴交配合地机、太冲等以补肾活血,通调冲任,祛瘀生新,为新周期服务;经后期取穴:关元、气海、子宫、卵巢、三阴交、肾俞、脾肾等配合气海关元隔姜灸以温肾养血、育阴填精促进卵泡发育,改善卵泡质量;排卵期取穴:排卵期属重阴转阳,选取气海、关元、子宫、卵巢、天枢、大横、维道、太冲等促进破卵。经前期(黄体期)取穴:中脘、下脘、气海、关元(引气归元针法)、大赫、肾关、血海、足三里、三阴交以温肾健脾,养血温经以求改善内膜容受性,促进胚胎着床,并维持黄体高温相。1.改善卵巢储备功能,提高卵子质量。临床早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)越来越常见,针灸通过综合序贯疗法可以改善患者卵泡发育,提高妊娠。且卵巢储备功能低下是临床IVF-ET患者最常见的临床现象之一,严重影响了患者的卵子数、胚胎质量以及着床率。对于此类患者进行促进排卵为处于超促排阶段的患者获取更优质的卵泡及数量提供帮助,减少患者超促排药物的使用。2. 增加子宫内膜厚度,改善子宫内膜容受性。针灸治疗可增加子宫内膜厚度,改善其容受性。临床中可以看见一些进入试管周期的患者由于激素大量使用,受体耗竭,如使用口服大剂量补佳乐、阴道赛芬吗通等仍无法达到移植所需的内膜厚度,此时建议可以配合针灸辅助治疗,以补肾养血、通调冲任促进内膜生长。3.良性调整激素水平,提高卵巢反应性。4.改善内膜血供,提高内膜容受性。针灸通过整体及局部取穴,以通经养血,改善患者血瘀体质,促进内膜血供,对于血栓状态(易栓症)所致的复发性流产(RSA)具有辅助疗效。针灸何时介入针灸治疗是一种基于传统中医理论,进行辨证论治,结合现代医学进行辨病治疗。1.卵巢低反应 由于早发性卵巢功能不全(POI)高龄等原因,患者使用促排卵方案卵巢无法产生足够数量与高质量卵子,而此时针灸介入能起到补肾填精,健脾养血,激发卵巢功能,改善卵泡发育。2.不孕症患者在使用CC、来曲唑、Gn微促排阶段,于月经期、经后期使用中医温肾养血、育阴填精的针灸方案,以促进卵泡发育,同时在各时期检测卵泡及内膜生长是否同步,当内膜菲薄予以辨证加选足三里、太溪、太白等穴以健脾土促进内膜生长。3.针灸GnRH-a/Gn/HCG促排患者中介入主要有长方案、短方案、超长方案、超短方案等;在这各种方案中针灸的介入主要还是根据各种激素药使用所要达到的生理情况,如长方案及超长方案中降调节过程中,我们选取天枢、中极、地机、太冲、行间、内庭等穴位以清热泻火、潜阳等穴以抑制“肾-天葵-冲任-胞宫抽”(类似西医下丘脑-垂体-性腺轴),已达到垂体降调节。当在降调节基础上于月经第3-5天开始启动Gn方案时这就开始针灸温肾养血健脾方案介入促进卵泡发育。4.复发性流产及反复移植着床失败患者的介入复发性流产,这些患者排除免疫、血栓性问题后,临床上这类病人多数属于中医肾虚血瘀患者,此时中医不管是针灸还是中药的介入,以补肾健脾、活血养血,温经化瘀可以调理该类患者的体质,改善内膜容受性,促进着床。IVF-ET患者反复着床失败与宫腔环境、激素、内膜容受性、免疫、凝血功能等密切相关,我们中医针灸介入,旨在通过中医辨证,确定患者中医证型,以辨证取穴综合调理。
妊娠第一个月 ◎ 妊娠第一个月是指孕妇从末次月经第一天算起四周以内的时间。 ◎ 生理特点: 如果孕妇的月经周期为28-30天,妊娠第二周末精卵结合。受精后约4天,分裂成细胞团的精卵沿着输卵管到达子宫。第三周,细胞团脱去外膜,为着床作准备。第四周,胚胞已牢固地种植入子宫里。妊娠三至妊娠第一个月四周,称为胎芽期。胎芽身上0.5-1厘米,状如小海马。 ◎ 孕妇须知: 在妊娠第一个月大部分孕妇没有什么反应 第一个月是神经管、四肢、眼睛开始分化时期,此时一旦遇到有害物质,这些组织和器官的细胞就停止发育而残缺不全,出现畸形。 不要到剧院、舞厅、商店等人集聚的地方,避免与患流感、风疹、传染性肝炎等患者接触。尽量不用药。病毒和药物都可能影响宝宝的发育。 远离电磁污染,听音响、看电视时要保持一定的距离。尽量少用电脑、微波炉、手机等。暖气刚停的时候,孕妇不要睡电热毯,因为它可以产生电磁场,对孕妇和胎儿存在危害。 避免饮浓茶、浓咖啡及可乐型饮料,孕妇最理想的饮料是白开水。 洗衣要用肥皂,不宜用洗衣粉;洗碗要选用不含有害物质的洗洁精。 你在切生肉后一定要洗手,炒菜、吃涮羊肉等时一定要把肉炒熟涮透。以防生肉中的弓形体原虫感染胎儿。 淘米、洗菜不要将手直接浸入冷水中,寒冷刺激有诱发流产的危险。没有热水器的家庭要买几副胶皮手套。 妊娠第一个月,宝宝需要的营养并不多。不过从现在开始必须培养良好的饮食习惯,不挑食,不偏食,保持营养平衡。 ◎ 提示: 在医生指导下继续补充叶酸,它将最大限度地保护受精卵不发生畸形。 妊娠第二个月 ◎ 生理特点: 在妊娠第二个月(5-8周),胚芽发育成胚胎。胚胎有躯体和“尾”,能分辨出眼,以及手和足上的小嵴,这些小嵴就是今后的手指和脚趾。本月是胎儿绝大部分器官的分化和形成期,故又称胚胎器官形成期。在妊娠第5周时,胚胎的神经管逐渐形成。这些神经管今后会发育成脑和脊柱。 妊娠7周左右,胎儿身长2-3厘米,重约4克,已经长出了手和脚,眼睛、耳朵、嘴也大略可看出,脸部初步象人了。 ◎ 孕妇须知: 第5周后,胚胎进入器官分化期,易感性最大,避开病毒、有毒化学物质、放射线仍是至关重要的。 如果你月经过期7天,就应到医院确证是否怀孕。 早孕反应是从妊娠4-7周开始的,反应的时间、症状、程度因人而异。 少数孕妇反应严重,80%的孕妇有反应,也有部分孕妇无反应。 妊娠反应一般表现为恶心、食欲减退,空腹时要吐,头晕乏力,不能闻油烟或异味。这些反应怀孕三个月后会自然消失。 每天增加一小时睡眠时间,注意休息。 保证充足的氧气,每天到绿地或林荫中散步一小时。 精神愉快十分重要。你和宝宝的神经系统虽然没有直接联系,但有血液物质及内分泌的交流,你的情绪变化会引起某些化学物质的变化。 在饮食上,应选择清淡可口和易消化的食品。此时,能吃多少就吃多少,不必太介意营养够不够的问题。 注意不要缺水,让体内的有毒物质能及时从尿中排出。 这一时期最容易发生先兆流产和自然流产,应避免用力的动作。 ◎ 提示: 战胜妊娠反应,少不了丈夫的作用。更多地关心、体贴、照顾妻子,使妻子保持一个好心情,是帮助妻子战胜妊娠反应的最好办法。 妊娠第三个月 ◎ 生理特点: 妊娠第三个月,是指从第九周开始的四周内。到第十周,胚胎期结束,进入胎儿期。手指和脚趾已清晰可见,胎盘开始形成,脐带也逐渐长长。到第十一周末,孕妇的子宫已有拳头那么大,如果按压子宫周围,能够感觉到它的存在。此时胎儿的性器官形成。 胎儿的身体每天长一毫米,到第三个月末时就有九毫米长了。 第三个月早孕反应加剧,同时增大的子宫压迫膀胱底部,会引起排尿频繁,妊娠十二周左右,子宫超出盆腔进入腹腔,对膀胱压力减轻,尿频现象会好转。 ◎ 孕妇须知: 本月仍然是胎儿最易致畸时期,怀孕的准妈妈们谨防各种病毒和化学毒物的侵害。 如果胃口不好,要吃得精,多吃蛋白质含量丰富的事物及新鲜水果、蔬菜等。制作上要清淡、爽口。 如果你呕吐得厉害,要去医院检查,输液治疗很有效。 如果你感到腰酸、腰痛,可吃一些阿胶,将十克阿胶与适量白糖加水蒸食。一般而言,正常孕妇不会有腰痛的感觉,多为先兆流产征兆,应引起重视,及时治疗。 要保证充足的睡眠,每天中午最好睡一到二小时。 在体内大量雌激素的影响下,从本月起,口腔出现一些变化,如牙龈充血、水肿以及牙龈乳头肥大增生,触之极易出血,医学上称此为妊娠牙龈炎。孕妇要坚持早、晚认真刷牙,漱口,防止细菌在口腔内繁殖。 温度适宜时每天应到公园、绿地散步一小时。 蚊虫叮咬后,切忌涂用清凉油。◎ 提示: 叶酸的补充应持续到第三个月末。 本月末,你应该到街道办事处指定医院办理围产保健手册,以便今后定期进行产前检查。妊娠第四个月 ◎ 生理特点: 妊娠第四个月是指第十三孕周开始的四周内。此时胎儿的眼、耳、鼻已完全形成。胎盘也发育成熟,母亲与胎儿已紧密连成一体。 易造成流产的危险期基本结束,本月至七月为最安定的时期。 到胎儿满十六周时,身长约十八厘米,差不多有母亲的手掌那么大,体重约一百二十克。胎儿泡在羊水里,就象宇航员在太空里一样,轻飘飘地来回转动。 ◎ 孕妇须知: 进入第四个月,早孕反应消失。 你需要增加营养,要保证食物的质量,使营养平衡。从各种食物中普遍吸收各种营养素。对生成胎儿的血、肉、骨骼起着重要作用的蛋白质、钙、铁等成分,这个阶段的需求量比平时大得多。由于维生素与钙的作用,促进骨骼生长的维生素D比平常的需要量多出四倍。热量只需增加百分之五至十。 第四个月是宝宝长牙根的时期,你要多吃含钙的食物,让孩子在胎里就长上坚固的牙根。注意少吃含白砂糖多的食物,因为白砂糖有消耗钙是副作用,且易引起发胖。 你可选用红糖,红糖中钙的含量比同量的白糖多两倍,铁质比白糖多一倍,还有人体所需的多种营养物质。有益气、补中、化食和健脾暖胃等作用。 少吃含盐多的食品,盐分吸收太多,会在后期引起浮肿和妊娠中毒症。 节制冷饮。 夏季不要长时间地使用电风扇,在有空调的屋子里不要呆得太久。 饭量增加后,容易便秘。预防便秘应多吃粗粮及粗纤维果菜,多饮水,多活动。还可以饮些酸牛奶和蜂蜜,起到润肠通便作用。切不可滥用泻药,有可能引起子宫收缩而导致流产、早产。 最好每天洗澡。洗澡不要过冷或过热,以34~35℃为宜,要选择淋浴或擦浴。 内衣要选择通气性、吸湿性好的纯棉织品,每天换洗。有实验证明,化纤乳罩是产后乳水足的重要原因。 ◎ 提示: 你应去医院做一次微量元素检查,以便补充不足的元素。 好的心情是胎教的第一步。 妊娠第五个月 ◎ 生理特点: 妊娠第五个月是指第十七孕周之后的四个星期,此期胎儿的运动神经和感觉神经已开始发育,出现肌肉的细微活动。 肝脏开始造血,全身开始长毛,头发、指甲长出来。胎儿的身长23~25厘米,体重有250~300克。 孕妇下腹部的隆起开始明显。 在18~20孕周内会感到胎动。 ◎ 孕妇须知: 刚出现胎动时好象肠子在蠕动,这时的胎动不很活跃,而且不一定每天都能感觉到,不必由于有一天没有感到胎动就惊慌失措。 注意你的体重。妊娠中的妇女体重平均要增加10~12.5公斤,母亲肥胖容易诱发糖尿病、妊娠中毒症等,引起胎儿发育不正常。 有条件的话,在家中备体重计,一星期称一次。怀孕中期,每周体重增加不超过500克。 增大的子宫使你必须采用侧卧位睡眠,尤以左侧位为好。不过,单一的左侧卧位会使心脏受压,所以适当的左右交替是必要的。 为了翻身方便,不宜睡软床。 由于怀孕后体内激素的变化,可能会发生皮肤瘙痒。孕妇皮肤瘙痒是妊娠期较常见的生理现象,不需要特殊治疗,孩子出世后就会消失。经常洗澡、勤换内衣、避免吃刺激性食物、保证睡眠充足、保证大便通畅,都有助于减轻皮肤瘙痒。 发生腿抽筋现象主要是因孕妇血液中缺钙造成的。 面部出现蝴蝶形“妊娠斑”的孕妇外出时应戴遮阳帽。 这个月的产前检查要做B超,以了解胎儿的大小、活动情况、心跳、羊水量、胎盘位置、器官发育情况等。 ◎ 提示: 记着去上产前学习班,学习班有产科医院主持,或有妇幼保健机构组织,与许多准妈妈在一起听课,会增加你的信心。 妊娠第六个月 ◎ 生理特点: 满二十孕周后第六个月。这期,胎儿已长出头发、眉毛、睫毛,骨骼已经长得很结实,但还没有皮下脂肪,所以很精瘦。胎儿在充足的羊水中能够自由地移动身体的位置,甚至可以大头朝下“拿大顶”。 皮肤表面开始附着胎脂。 胎儿长约30厘米,重约650克。 孕妇的肚子接近典型孕妇的体形。子宫底高18~21厘米。 ◎ 孕妇须知: 应该穿上腹部宽松的孕妇服装。衣料选用轻软、透气、吸湿性好的真丝、纯棉织品为佳,不宜用化纤类织品。 由于钙质等成分被胎儿大量摄取,你有时会牙痛或患口腔炎,注意口腔卫生。 此期有的孕妇会出现脚面或小腿浮肿现象,站立、蹲坐太久或腰带扎得过紧,浮肿就会加重。一般浮肿不伴随血压高、尿蛋白,属于怀孕后的正常现象。 如果浮肿逐渐加重,要到医院检查。 注意防止便秘,多吃含粗纤维的食物,如绿叶蔬菜、水果等,还应多饮水,每天至少喝六杯开水。有浮肿的孕妇晚上少喝水,白天要喝够量。 妊娠期易患尿路感染。多喝水是保证尿流畅通的有效方法。 实验证明,妊娠六个月的胎儿已具备了记忆、听力和学习的能力。可以开始音乐胎教。保证充足的睡眠,适当的活动及良好的营养补充。最关键的是保持愉快的心情。 ◎ 提示: 介绍几种妊娠浮肿的食疗方:方一:鲤鱼片100克,入麦片粥内烫熟,加盐、味精、葱、姜末少许。方二:赤小豆30克,与麦片30克同煮粥,加饴糖一匙。 方三:冬瓜250克,煎汤,日服两次妊娠第七个月 ◎ 生理特点: 这个时期,胎儿眼睑打开,已经有眠睫毛。胎儿的大脑也发达起来,感觉系统也显著发达起来。胎儿的眼睛对光的明暗开始敏感,听觉也有发展,不过,听觉发育完成还要到妊娠第八个月的时候。身长35—38厘米,体重约1000克左右。 孕妇宫高约26厘米。 ◎ 孕妇须知: 保证充足的睡眠。睡眠中母亲的脑下垂体会不断产生促进胎儿生长的荷尔蒙。 食物的质比量重要,宜多供给动物性食品和豆类食品。提倡食物的多样化。 要学会腹式呼吸,它可以将充足的氧气输送给胎儿。正确的姿势是:背后靠一小靠垫,把膝盖伸直,全身放松,把手轻轻放在肚子上。然后开始做腹式呼吸,用鼻子吸气,直到肚子膨胀起来;吐气时,把嘴缩小,慢慢地、有力地坚持到最后,将身体内的空气全部吐出注意吐气的时候要比吸气的时候用力,慢慢地吐。每天做三次以上。 此期的胎教应继续给胎儿听音乐。此外,抚摩你的腹部也是很好的胎教方法。抚摩的动作有摸、摇、搓或轻轻拍等,一天3至4次,当能摸出胎头、背部及四肢时,可进行轻轻拍摸。在抚摩的同时,与胎儿对话,对胎儿更有好处。 父亲也应参与对胎儿的抚摩和对话。要进行乳房清洗、按摩。此期孕妇脚容易浮肿,睡觉时,最好把脚稍微垫高一些。 ◎ 提示: 避免拿重东西、向高处伸手、突然站起来等动作。 为了防止便秘,你应每天早晨喝牛奶和水,多吃水果及纤维多的食物。 妊娠第八个月 ◎ 生理特征: 这时胎儿已接近成熟,即使到了母体外也可以生存了。他的小身体出现了一块块的小肌肉,双腿又蹬又蹦,胎动比原来强多了。听觉系统在这个时候发育完成。到第30孕周时,可以看到胎儿大脑的脑电波。此时,胎儿的意识活动开始萌芽。胎儿的头部慢慢向子宫下方移动,做出生的准备。 胎儿的身长约40厘米,体重1800克。 孕妇的子宫底高达到25~27厘米。 ◎ 孕妇须知: 到了孕晚期,谨防妊娠高血压疾病。 妊娠高血压疾病的主要表现有:浮肿、蛋白尿、高血压。控制体重,保持营养平衡和足够的睡眠是预防该症的有效措施。 可以利用胎动对宝宝进行家庭监护。每天早中晚各测一小时,三次数字相加乘以四即为十二小时的胎动数。正常30~100次之间。 如胎动每小时低于3次或比前一天下降一半以上,说明胎儿在宫内有缺氧现象,应到医院急诊。 为了防止以后哺乳时发生乳头皲裂,经常擦洗乳头,然后涂一些油脂。 对哺乳充满自信的心态将是产后母乳喂养成功的基本保证。 应多吃营养价值较高的蛋白质,含有矿物质和维生素的食物。要控制脂肪和淀粉类食物的摄入,以免胎儿过胖,给分娩带来困难。 腹部擦液体维生素E或油脂,以增加腹部皮肤的弹性,减少妊娠线的出现。 切忌慵懒,随意打发日子。 ◎ 提示: 介绍几种消除分娩时肌肉无效紧张的方法,每天练习半小时。 浅呼吸——象分娩时那样平躺着,嘴唇微微张开,进行吸气和呼所间隔相等的经而浅的呼吸。此法用于解除腹部紧张。 短促呼吸——象分娩那样,双手换在一起,集中体力连续做几次短促呼吸。为的是集中腹部力量,使胎儿的头慢慢娩出。 肌肉松弛法——肘和膝关节用力弯曲,接着伸直放松。这是利用肌肉紧张感的差异进行放松肌肉的练习。 妊娠第九个月 ◎ 生理特点: 第九个月是指满三十二孕周后的四个孕周内。此时胎儿大脑中某些部分还没有成熟,但已经相当发达了。对于外部刺激,他(她)不仅用整个身体动作,而且能够用面部表情作出反应了,有喜欢或讨厌的表情变化。 这个月的胎儿对来自母亲体外的光开始有反应。 胎儿的体内的各个器官都发育成熟,身体变成圆型,皮肤有光泽。身长约45厘米,体重约2500克。 妊娠到了第九个月,宫底高达30 厘米左右。 ◎ 孕妇须知: 越来越大的腹部使你心慌气喘、胃部胀满,要注意一次进食不要太多,少食多餐,把吃零食也算作饮食的一部分。 不刺眼的温柔的光,能增强胎儿大脑对明暗反应的节奏性,促进大脑的发育和成熟。建议未来的爸爸用手电筒移动照射未来妈妈的腹部,训练宝宝对光的敏感性。 随着腹部的膨大,消化功能继续减退,更加容易引起便秘。多吃些薯类、海草类及含纤维多的蔬菜。 沉重的身体加重了腿部肌肉的负担,会抽筋、疼痛,你睡觉前可以按摩腿部或将脚垫高。 许多孕妇会腰痛,不必太介意,分娩后自然痊愈。 由于精神上的疲劳和不安,以及胎动、睡眠姿势受限制等因素,你可能会经常失眠。不必为此烦恼,睡不着干脆看一会书,心平气和自然能够入睡了。 离预产期还很远,却多次出现宫缩般的疼痛,或者出血,这就是早产的症状,应立刻到医院检查。 到了安排家事的时候了,因为你随时可能突然住院。不要因主妇不在,使家人措手不及。就要到冲刺的时候了,不要以肚子为借口放纵自己酣吃酣睡,适量运动有助于你顺利分娩。 ◎ 提示: 多吃蔬菜又容易造成吃盐过多,你不妨试着作蔬菜色拉或把蔬菜用油炸了,放上萝卜泥,蘸柠檬汁吃。
多囊卵巢综合征(英文简写PCOS)是一种常见的女性内分泌及代谢异常的慢性病,其发病机制复杂,临床表现多样化。PCOS不仅引起患者月经不调、不孕等,还易并发糖尿病、代谢综合征、子宫内膜癌和心血管疾病。人们对PCOS的影响近年有了更加深入的认识。近五年全球各大学术团体包括中国妇科内分泌学组、欧洲人类生殖与胚胎学会/美国生殖医学学会、雄激素过多协会、美国国家健康研究院、美国内分泌学会和欧洲内分泌协会等对PCOS的诊疗陆续发表了共识或指南。这些共识均强调将PCOS的代谢异常(糖脂代谢异常、代谢综合征、心血管疾病等)等并发症引入PCOS诊治的主流,引入慢性病管理的理念。PCOS的诊治和研究范畴已经远不止于月经问题和不孕不育等生殖相关领域,而是涉及代谢疾病、心血管疾病以及肿瘤等慢性病的多学科长期管理的领域。多囊卵巢综合征最早是上个世界30年代始以月经紊乱或闭经、多毛、肥胖和不孕症候群被认识,患者常常就诊于妇科和生殖科。从那时起,医学技术进步让人们逐渐看清PCOS的面目:不仅识别PCOS的表现,也认识到PCOS的激素水平异常、代谢异常、B超下卵巢的影像表现特征;还发现随着疾病进展,患者的远期并发症如糖尿病、高血压、高血脂、心血管疾病和子宫内膜癌等发病远高于普通人群;并明了PCOS是一种慢性病,其疾病将贯穿患者一生。一个青春年华的少女或姑娘,仅仅是因为月经紊乱就医,经检查诊断为PCOS,就要面对可能将发生的生殖障碍和健康问题,无论是患者、患者家长还是医生,这都是个沉重的话题。之所以沉重,因为由此引出的内容似乎遥远又近在眼前,似乎虚幻又是现实,不愿面对又不能回避。与其躲不过不如面对它,索性将PCOS的全貌展现开来认识它、策划与它共舞。就如已知一年有四季,在芬芳绚烂的春天就明白凛冽严冬不可避免,做好应对,仍可激情开出春天的花、有力量结出秋天的果,还可度过平安的冬天。Part 1多囊卵巢综合征对女性一生的影响现在已经认识到PCOS是一种持续患者一生的疾病。PCOS对健康的短期(早期)包括月经不调或继发闭经、肥胖、多毛、不孕、早期并发症如生殖力受损和不良妊娠结局;长期(远期)的影响包括远期并发症糖尿病、高血脂和高血压等代谢和心血管疾病以及肿瘤(如子宫内膜癌)的发生风险增加。PCOS的主要问题有高雄激素血症和胰岛素抵抗。前者使患者出现多毛、痤疮、毛孔粗皮脂多,后者则使患者体重增加或腰围增粗,两者共同致患者排卵障碍;而无排卵造成月经紊乱或闭经、不孕,长期无排卵易导致子宫内膜癌(我诊治过最年轻的PCOS合并子宫内膜癌的患者仅21岁)。我们的资料显示:青春期PCOS患者的糖尿病前期(糖耐量异常)的患病率约为13%,生育年龄PCOS患者的糖尿病前期患病率约24%(近1/4);在这些年轻患者中,代谢综合征(包含了中心性肥胖、高血脂、高血压和高血糖多要素的综合征)患病率超20%;PCOS患者妊娠后妊娠期糖代谢异常发生率近50%;还有报道PCOS女性患有妊娠高血压和先兆子痫的风险至少为正常女性的三倍;妊娠糖尿病(GDM)在PCOS患者中的绝对风险率达6%~22%,是正常女性的3-10倍;这些数字都远远高于同龄的普通人群的患病率。这些并发症的发生随着体重增加和年龄增加(病程延长)而升高。体重指数【体重(公斤)/身高(米)平方】(英语简称BMI)超过23组的代谢综合征患病率是BMI 23以下组的10倍以上;25岁以上组的代谢综合征患病率是25岁以下组的2.5倍。由此对疾病发展的趋势可见一斑。近期已陆续有远期随访的回顾性资料发表,显示在随访或回顾的年份间PCOS患者的代谢性疾病(II型糖尿病、高血压、肥胖、缺血性心脏病、脑血管疾病、高血脂等)和死亡率均显著高于对照人群。Part 2PCOS患者的全面评估医生对PCOS患者的诊断除了询问病史、体格检查、B超检查外,还会建议做有关检查了解病情以制定近期和远期的治疗方案。因为有了以上的对PCOS的认识,无论从诊治近期并发症或是防控远期并发症的角度来看,对可疑或已经确诊为PCOS的患者仅仅行诊断所需的有关检查评估是远不够的,需要对患者进行全面评估,检查应包括以下几方面:一、高雄激素血症/征的评估1.临床雄激素过多临床雄激素过多可表现为多毛、痤疮或脱发等,量化的评判标准有国际通用的多毛评分(Ferriman-Gallway Score, FG评分),及对身体9个部位的体毛分布进行评分。2.血清雄激素检测血清雄激素的可测定种类包括总睾酮、游离睾酮、雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮等,目前大多数临床检验测定总睾酮;测定17羟孕酮(C21H30O3)主要用于鉴别先天性肾上腺皮质增生症;如果总睾酮测定值正常但伴有临床高雄体征时,测定性激素结合球蛋白(Sex hormone-binding globulin, SHBG),并据此测算游离睾酮指数(free androgen index, FAI)。二、代谢异常的评估1.糖脂代谢指标的检测:如上所述,PCOS患者是糖耐量受损(IGT)和T2DM的高危人群,因此,多个专业学术团体均提议在所有PCOS患者都应行口服糖耐量试验(英文简称OGTT)筛查糖代谢异常;推荐PCOS患者怀孕前应行BMI、血压测量以及口服葡萄糖耐量测定评估。2.评估心血管疾病患病风险:任何年龄段的PCOS患者都较其他人群具有更高的心血管疾病危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病以及肥胖的患病率。因此,推荐PCOS患者筛查时进行这些危险因素的评估:血压、血脂水平检测(包括总胆固醇、HDL、LDL、非HDL胆固醇和甘油三酯、ApoB/A1)、腰围、BMI。3子宫内膜病变的风险评估PCOS还被认为与肿瘤发生的风险增加有关,如子宫内膜癌等,此外,各种潜在的混杂因素的干扰,例如肥胖、2型糖尿病、炎症以及代谢综合征等,评定PCOS的肿瘤风险是十分复杂的。尽管如此,继发闭经的PCOS女性存在更高的子宫内膜增生和子宫内膜癌风险已被广为认识。目前尚无最佳预测子宫内膜癌的方法,评估是否有子宫内膜癌主要基于异常子宫出血的病史,女性年龄、以及子宫内膜的超声影像。Part 3PCOS的治疗1调整月经周期(使用周期性孕激素或短效口服避孕药),同时可以预防子宫内膜癌。2健康生活方式:尤其是有代谢异常的患者,注意饮食控制、坚持锻炼、体重控制。3抗高雄激素治疗推荐的首选用药是短效口服避孕药。4有生育要求者行排卵监测、促排卵,有必要的可考虑辅助生殖技术助孕。5代谢异常的处理:有糖代谢异常的首选二甲双胍,同时强调健康生活方式。6定期复查监测远期并发症并及时干预。建议PCOS患者应定期筛查糖代谢异常及肿瘤。对于有高危因素者(中心性肥胖,体重增加,和糖尿病及其前期病变等)更应强调长期管理。Part 4PCOS的长期管理已知随患病年限延长和年龄增长,PCOS的远期并发症增加。因此即使患者已解决生育问题,其作为慢性病的长期管理和周期性的再评估远期并发症风险是有必要的。也就是说对付PCOS的“战术”有了,我们还要讲“战略”,那就是通过现代医疗技术控制好病情,防控远期并发症,长期与PCOS“和平共处”。套用毛泽东主席的话就是“论持久战”。一、PCOS的长期管理面临着挑战和难题1公众对于PCOS作为慢性病的认知和接受度有待普及,公共健康管理的力度和水平仍需要提高;2与同是代谢性疾病的糖尿病、心血管疾病比较,PCOS的慢性病长期管理的体系尚未发展成熟;3 PCOS的远期并发症涉及多个专科(内科内分泌、心血管科、皮肤科、肿瘤科等),这就要求接诊医生具备这种多学科诊治专业水准和理念。二、患者及亲属对长期治疗存在不少疑问,常见的问题如下:1.对长期使用口服避孕药有顾虑:顾虑1:使用口服避孕药会引起乳腺癌,因为避孕药是由激素配伍而成。围绕着避孕药与肿瘤发生之间的关系,国内外已作了大量的研究,绝大多数的研究表明,只要不是雌激素依赖性肿瘤的高危人群(例如,有乳腺癌的家族史,曾经患过乳腺癌等与雌激素有关的肿瘤患者),口服避孕药后,这些肿瘤的发生率并无增加的倾向。长期服用避孕药能够稳定地降低患子宫内膜癌和卵巢癌的危险。因此可以说现代的短效口服避孕药对人体是很安全的。顾虑2:使用口服避孕药对生育能力有影响。使用短效口服避孕药的妇女如果有生育要求,停药后待月经来潮,即可计划怀孕。避孕药主要的避孕作用是抑制排卵,一个服药周期只能避孕一个月。大多数妇女在停药一个月后恢复排卵;服用1年的,停药1~2个月恢复排卵;而服药超过1年的,98%在停药后3个月内恢复排卵。因此短效避孕药并不影响生育能力。顾虑3:使用口服避孕药会引起肥胖。避孕药的成分是人工合成的雌激素和孕激素,不会影响影响脂肪代谢。大量的临床研究表明,使用短效口服避孕药的妇女体重平均值未见明显增加。而部分妇女在开始使用口服避孕药短期内出现的体重增加,是因为雌孕激素导致的轻度水钠储留。同时也可能与PCOS的肥胖趋势和食量增加有关,并非药物引起的脂肪积聚。顾虑4:短效口服避孕药用于避孕,为何在未婚女孩子使用?如上所述,短效口服避孕药的成分是人工合成的雌激素和孕激素,这些成分是正常的卵巢产生的,PCOS患者排卵障碍不能正常地产生合适比例的雌、孕激素,使用短效口服避孕药可以弥补患者的激素水平缺陷从而达到调整月经和保护子宫内膜的作用;同时口服避孕药的这些成分还可以对抗高雄激素表现如多毛症和痤疮等,因此PCOS患者使用短效口服避孕药可以起到一箭双雕的作用。当然这些药物的使用一定要在医生的指导下遵医嘱使用。2.使用二甲双胍引起的副作用难以坚持使用二甲双胍是调整糖代谢的药物,但同时用药早期会引起胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等,也有人出现头晕疲倦的反应。这些副反应往往是剂量依赖性的,即服用剂量越大副反应越明显。建议开始用药时从小剂量开始,每天服用一次,一次一片,使用一段时间后再增加到每天二次每次一片,逐渐增加到治疗量即每天三次每次一片。以此阶梯加量法可以避免或者减轻二甲双胍的副作用,大多数人在用药1-2个月后副作用减轻或消失。3.仅仅是月经不调会引起日后远期并发症的问题是否危言耸听?我在上述罗列的内容已经回答了这个问题,在此不重复。总而言之,PCOS的诊治原则明确,坚持治疗可以有效地控制疾病、有效防控远期并发症。就如同大家熟悉的糖尿病、高血脂、高血压等心血管疾病一样,PCOS虽然是慢性病,但是可以控制。病情控制良好的PCOS患者完全可以与普通女性一样有正常的生活和工作。这个“持久战”中,患者和医生是一个“战壕”里的并肩“战友”。
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