妇科

今天收获很多，一个是很有心的美女，我在急诊科的第一个夜晚因为大出血就诊，在团队的共同努力下积极处理化险为夷，患者今天送来1个月前的感谢。另一个也是美女，电话咨询一些问题，给出的评价很高啊，谢谢肯定。其实有的时候医患关系真的可以让彼此互相感动。

第一个问题：我在门诊遇到了什么样的患者最近，我在急诊科工作的时候常常会碰到一些患者，让我非常的同情，同时也很希望能够为她们做些什么，去帮助她们。这些患者都有一个共同的特点，有之前14-36周因为宫颈改变而导致妊娠流产或早产的病史，在16-23周进行人工或窥阴器下检查发现子宫颈扩张，24周前经阴道的彩超检查提示宫颈长度小于25mm。这类的患者我们通常诊断为宫颈机能不全，而这恰恰是孕妇流产或早产的原因。加上之前的不良生育史，因此患者对一个正常分娩的宝宝是极度渴望的。第二个问题：我应该给予患者什么样的建议？通常这类患者都会希望医生给予有效的建议能够帮助或指导她们，使她们顺利度过孕期。根据我的以往的知识，宫颈环扎手术是有效的一种手术方式，它能够帮助患者延长宫内妊娠时间，但是操作技术要求高，一旦流产或早产难以避免，还需要解除环扎带，否则会导致宫颈撕裂等不良影响。第三个问题：宫颈环扎是否还是一个有效的方式？首先我查了一篇2016年发表在the journal of maternal-fetal&neonatal medicine上的文章Role of cervical cerclage and prolonged antibiotic therapy with azithromycin in patients with previous perinatal loss amnionitis。这篇文章从结果的图表上可以看出宫颈环扎术是有效延长孕周及预防性的宫颈环扎同时联合阿奇霉素抗生素延长治疗是有效的。但这篇文章并非是一个随机对照研究设计，因为作者认为对这些资询的患者很难随机化，因为这些患者经历过太多尝试、围生儿死亡或长期留在新生儿科的情感经历。同时我又阅读了一篇2016年发表同样发表在The Journal of Maternal-Fetal&Neonatal Medicine的Effectiveness and safety of late mid-trimester cervical cerclage。从结果来看孕周都延长到35周左右，宫颈环扎术是安全有效的，90%能够经阴道分娩且没有母婴并发症。它可以延长妊娠后期孕周的时间。但是这篇文章的局限性在于回顾性分析且宫颈环扎的指针和时间存在不统一。同时因为部分患者依从性差，妊娠后期就诊或转诊时间较晚都影响了数据的分析。而且从图表来看，从取下来的环扎带送培养，还是会检出一些病原体的（念珠菌31%），虽然研究中并没有发生感染症状，但也作为一个高危因素值得注意。因此宫颈环扎术应该是有效的，但可能存在一些并发症。第四个问题：宫颈环扎有什么并发症？从上面的文章中可以看到宫颈环扎存在潜在的炎症感染的风险。2016年发表在Research Article上的Relationship between vaginal microbial dysbiosis,inflammation,and pregnancy out、comes in cervical cerclage就了导致儿童死亡原因的早产可能和阴道感染引起。宫颈环扎术的金属带缝合材料不同产生的效果也不同。为了了解高危女性阴道微生物群，作者进行了前瞻性的研究。结果缝合材料和缝扎时间对细菌的菌属、种数等都有影响。采用编制材料的封扎带会促进局部组织感染而导致人身不良结局，而单丝合成的材料影响不大。因此宫颈环扎并发症会导致阴道菌群失调，阴道分泌物增多，阴道流血、发热以及更高的剖宫产率。第五个问题：除了宫颈环扎以外是否还有其他有效方式呢？正当我在寻找是否还有其他有效方式的时候，一篇2018年发表在Gebfra Science的综述Controversies about the Secondary Prevention of Spontaneous Preterm Birth吸引了我的注意，早产之所以是全球主要健康问题，原因是围产儿或新生儿死亡率与神经发育和代谢性疾病的长期风险有关。单胎妊娠妊娠期合并宫颈变短。然而，短期和长期的结果从来没有被评估过，而母亲的并发症是否会增加。在单胎妊娠筛查人群中，阴道黄体酮已被证明,可以减少低于34周的早产率。在单胎妊娠中，宫颈子宫托的效果似乎更为明显。因此，除了宫颈环扎术以外，阴道孕激素的使用以及宫颈子宫托也是有效的方式。第六个问题：宫颈环扎术和阴道孕激素给药的效果比较如何？2018年最新的一篇发表在American journal of obstetrics&gynecology的文章Vaginal Progesterone is as Effective as Cervical Cerclage to Prevent Preterm Birth in Women with a Singleton Gestation,Previous Spontaneous Preterm Birth and a Short Cervix:Updated Indirect Comparison Meta-Analysis中将5个比较阴道孕酮与安慰剂的试验（265名妇女）和5个比较环扎与没有环扎的试验（504名妇女）被包括在内。与安慰剂相比，阴道孕酮显著降低了早产的风险和围产期综合发病率/死亡率、新生儿败血症、综合新生儿发病率以及新生儿重症监护病房的住院率。与未使用环扎法相比，环扎法显著降低了早产的风险和综合围产期发病率/死亡率和出生体重<1500克的风险。但经调整的间接比较meta分析并没有显示阴道孕酮和环扎术在降低早产或不良围产儿结局方面有统计学意义的差异。结论：阴道孕酮和环扎术对预防早产和改善单胎妊娠、早期自然早产和中期超声检查短颈的围产儿预后都同样有效。治疗的选择将取决于不良事件和干预措施的成本效益，以及病人/医生的选择。第七个问题：宫颈环扎术和经阴道子宫托的效果比较如何？2017年发表在JAMA上的一项随机对照研究Effect of Cervical Pessary on Spontaneous Preterm Birth in Women With Singleton Pregnancies and Short Cervical Length：A Randomized Clinical Trial结果表明：在没有自然早产史的妇女中，无症状的单胎妊娠和经阴道子宫长度较短的妇女中，使用子宫托比不使用子宫托，导致在妊娠不到34周时自然早产率较低。但不足的是这是一个单中心，非盲研究，这个结论还需要多中心的双盲研究更具有说服力。第八个问题：哪种干预措施能够降低女性早产的风险呢？是的，哪种干预措施能够降低女性早产的风险呢？2016年发表在BMJ的一篇综述，作者将预防有危险因素的单胎妊娠妇女早产情况随机对照试验数据进行系统评价，结论：1.预防有危险因素的妇女自然早产的最佳干预措施仍然不确定。2.对于有早产和子宫颈较短的单胎妊娠妇女，使用宫颈环扎的证据比使用孕激素或子宫托的证据更明确。这篇文章还同时告诉我们到目前为止，还没有关于子宫颈环扎术、孕激素补充和子宫颈子宫托在各自单独使用或联合使用对早产风险妇女管理策略有效性进行比较的权威的报道。因此这给我们的处理提供了机遇和挑战。这个项目不是一个人或者一个科室在作战，可以是多个科室或中心的联合。本文系蔡良知医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

昨天上午12:30，看完早上门诊的最后一个病人走出诊室，我的一位病友和她的先生一直守候在诊室的门口，她们的要求很坚决，也很简单，一个拥抱！说实话，在国外的时候我很经常和朋友和患者拥抱，很自然，很友好，可是，可是在国内的诊室里，在门诊汹涌的人群里突然我一个穿白大褂的大夫被患者夫妻要求拥抱，我很腼腆！我很不自然！我很羞涩！可是，我非常喜欢这样的感觉！谢谢你们的信任！患者是从网上找到我诊疗的，安安静静地加号，安安静静地听我的建议，认真的问每一个问题，信任我的随访建议，信任我的手术建议，信任我的每一个医嘱，35岁了，在沉寂了多年后，在我的手术后妊娠了，她的先生是如此的欣喜，要求我的一个拥抱，谢谢我们的每一次合作！我希望，我有时间，我有机会可以吃到她们家的满月酒！祝福我的病人和她的先生！也祝愿这个家庭能够在那么多辛苦之后有美好的每一天！