脊脊髓损伤后的疼痛,是一个常见的并发症。根据一些国外的资料统计,超过60%的截瘫病人,遭受各种由于脊髓损伤引起的疼痛困扰。一份英国的调查资料表明,11%的截瘫病人,之所以丧失工作能力,不是由于瘫痪造成的运动障碍,而是由于疼痛。还有一些资料显示,低位胸髓或者腰髓损伤的病人当中,有23%的病人被剧烈的疼痛折磨,他们甚至幻想“如果能够免除疼痛,我宁可不要其它的功能,比如性功能,大小便控制功能等等”。但是,和其它脊髓损伤并发症相比,比如“痉挛”,疼痛可以说是更加复杂,因为疼痛的机理,目前没有完全搞清楚。一个疾病,如果机理不清初,那麽相关的诊断,鉴别诊断,治疗措施等等都将举步维艰。目前,国际上对于疼痛的分类,并没有完全取得共识,笔者在这里,仅仅给大家就共识比较一致的部分做一个简单的描述,同时,需要指出的是,我们今天将要论述的疼痛和相关机理,都是建立在动物模型基础之上的:脊髓疼痛的分类:根据“国际疼痛研究学会”的分类标准,脊髓损伤后的疼痛,大致分为两大类:第一,伤害感受性疼痛,第二,神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛,分为两个亚型:1.躯体疼痛:顾名思义,和躯体相关,又叫“骨骼肌肉疼痛”。一般来说,这种类型的疼痛,常常被病人描述为“麻木”“疼痛”“和运动相关”“经过休息可以缓解”等等的表现。同时这种疼痛的治疗方法,使用“鸦片类药物(吗啡,芬太尼)”和“非甾体类解热镇痛药物(阿斯匹林)”是有良好疗效的。2.内脏性疼痛:这种疼痛,往往发生在躯干部位,病人描述为“肚子绞痛”,和其他“说不好是什麽地方疼痛”的疼痛,另外,血管性头痛,也属于这个类型。神经病理性疼痛的特点,是“尖锐”“放射性”“电击样”“烧灼感”的疼痛,可能伴有感觉过敏,痛觉过敏等症状。以脊髓的损伤部位划分,共分为三个亚型:1.损伤上型:疼痛区域,在损伤平面以上。2.损伤内型:疼痛区域,在损伤平面部位。3.损伤下型:疼痛区域,在损伤平面以下。有些学者认为,心理因素是导致疼痛的一个原因,尤其是各种慢性疼痛,但是,有关心理因素引起的疼痛,目前没有有力的量化证据和相关的动物实验模型。疼痛的内科药物治疗方法:1.抗抑郁药物治疗:曾经被认为是治疗脊髓损伤后疼痛的首选药物,尤其是对于“神经病理型疼痛”。比如:trazodone(三氮吡啶),目前正在进行“一期实验”,但是,这个药物,对于某些类型的疼痛,比如“弥散性的烧灼样疼痛”“麻木性的疼痛”效果并不是很理想。关于“弥散性的烧灼样疼痛”,有的学者认为,melitracen150mg,flupenthixol3mg混合口服,有一定疗效。但是,这样的观察结果,有待进一步认定。2.抗癫痫药物:一些学者发现,抗癫痫药物对于脊髓损伤的疼痛有效,比如:valproate(丙戊酸钠),carbamazepine(卡马西平),等等。但是,这些药物的疗效,有待进一步观察,因为,根据目前的资料,没有一种药物可以完全缓解疼痛,仅仅是某种程度上的改善。3.钠通道阻滞剂:比如:lidocaine(利多卡因)这个药物,没有口服剂型,仅仅有注射剂型。很多学者研究了不同注射方式,比如“静脉注射”“蛛网膜下腔注射”等等。注射这种药物,可以极大的缓解“自发型疼痛”和“触觉诱发疼痛”,“顽固型疼痛”。和对照使用“安慰剂”的病人相比,治疗效果大于50%。4.鸦片类药物:包括“芬太尼”“可待因”“吗啡”等等。一般认为,这一类药物,对于神经病理型疼痛的疗效,不如骨骼肌肉型疼痛。但是,目前有一些观察结果显示,鸦片类药物,比如“芬太尼”,如果采用特殊的给药途径——比如“鞘内注射”,同时配合其他药物(例如“可乐定”),对于神经病理型疼痛,同样有很好的疗效。另外有学者发现,鞘内注射“吗啡”与“可待因”的混合制剂,可以极大缓解疼痛,但是,单纯注射一个药物无效。除了“鞘内注射”,硬膜外注射也被证实有效。5.Clonidine(可乐定):这个药物,曾经是一种“中枢性降雪压药物”,作为降压药物,目前已经淘汰。在治疗脊髓疼痛方面,一般采用注射方式,比如“鞘内注射”“硬膜外注射”等等,同时这个药物往往和其他药物混合应用,比如和鸦片类药物混合注射被证实可以缓解疼痛。6.钾通道阻滞剂:例如:4-aminopyridine(4-AP),这个药物,口服的疗效,不如注射。一些研究人员发现,注射4-AP,可以在缓解疼痛的同时缓解下肢痉挛。但是,这样的研究结果,往往是在小样本群病人身上,结果也没有经过严格的量化分析。7.NMDA受体兴奋剂:这一类药物,主要是激动中枢神经的“谷氨酸受体”,从而作用于中枢痛觉感受机制,代表药物比如:ketamine(氯氨酮),这是临床上一种很常用的幼儿静脉麻醉药物。被证实可能对于“神经病理型疼痛”有效果,但是,需要进一步的深入研究。8.GABA受体激动剂:代表药物:baclofen。很多动物实验表明,这个药物可以抑制“神经病理型疼痛”,也可以抑制“骨骼肌肉型疼痛”。一般来说,这个药物,目前比较流行的治疗方法,是“鞘内注射”,也就是把药物直接注射进入病人的脊髓腔内,不但对于疼痛,而且对于缓解脊髓损伤以后的剧烈痉挛,也是有好处的。但是,也有一些学者认为,这种治疗方法,无论对于痉挛还是疼痛,都没有明显的效果。外科治疗措施:1.经皮神经电刺激:也就是通过皮肤的外接电极进行相应的刺激,没有可靠的证据认为这个疗法有效,但是一部分骨骼肌肉疼痛的病人和一些“损伤内型”的神经病理疼痛的病人报道这个疗法可以缓解症状。2.脊髓刺激疗法:这个疗法,目前被证明对于“不完全性损伤”最有效,但是治疗效果,会随着治疗时间的延长而逐渐下降。这种疗法,对于一般的完全横断病人,效果不好,有些完全横断的病人,损伤平面以下会出现剧烈的疼痛,对于这种来自感觉丧失区域的疼痛,脊髓刺激疗法没有被证实有效。3.大脑深部刺激法:这种治疗方法,在1970-1980年曾经风靡一时,但是,1990-2000年就消失了。关键是操作难度大,难以通过“美国国家食品与药品管理委员会”(FDA)的医疗审查,为了治疗疼痛,而在大脑内部进行手术,对于任何人来说,总有一些得不偿失的感觉。传统上说,这种手术仅仅是用于那些对于其他一些治疗方法都无效的病人,而且病人的疼痛已经严重影响了病人的生活质量,从而使病人下定决心接受大脑手术来最终抑制疼痛。4.脊髓侧索切断术,双侧脊髓侧索切断术:脊髓侧索,是痛觉传导冲动在脊髓阶段的必经之路,理论上认为,切断了这个解剖结构,会终止疼痛。一些临床证据也显示,这样的疗法,由于那种“剧烈针扎样疼痛”,有一定效果,但是,对于其它类型的疼痛则没有效果。也有的外科大夫认为,如果要进行这种手术,那麽必须选择“双侧脊髓侧索同时切断”的术式,否则,切断了一侧,那麽对侧保留的结构,很可能放映亢进,从而变本加厉的折磨病人。但是,这种治疗方法的弊病是显而易见的,因为等于在病人原本横断的脊髓上面再加上一刀。手术以后,很可能导致病人原本有残存的一些功能,比如大小便控制功能,比如性功能等等进一步退化甚至完全丧失。另外,这种治疗方法,理论上也不是无懈可击的,很多完全横断的病人,会感到来自损伤平面以下的剧烈疼痛。这样的情况,你怎麽切呢?5.后根切断术:脊髓后跟,是感觉传入的第一站,人们的痛觉和温度感觉,从后跟传入,然后在同侧上升1-2个脊髓阶段,转到对侧,形成我们上面提到过的“脊髓侧索”,然后进一步上传到大脑。第一篇关于这个手术的学术报道,发表于1976年。从那以后,很多外科医生在脊髓损伤的病人身上进行这种手术的尝试。通过研究对比发现,这种手术,对于“损伤平面型疼痛”,“损伤平面以下型疼痛”和但侧躯体疼痛,有很好的疗效。手术方式,一般可以选择电切除,后角浅表板层凝固切除,或者显微外科切除等等。切除范围,一般从损伤部位算起,向上两个阶段。目前,比较先进的手术方式,是“自发髓内记录装置引导下的背根切除术”,这项新技术,使得25名受试者当中的21人达到了50%-100%的缓解。
在美国撒拉纳克湖畔,长眠着一位名叫特鲁多的医生,多少年来,全世界的人们慕名前往瞻仰他的坟墓,为的是亲眼看看那则流传甚广的墓志铭:“有时,是治愈;常常,是帮助;总是,去安慰。”人们把这作为医生职业道德的深刻概括。
随着社会的发展和物质水平的提高,健康日益受到人们的重视,越来越多的人加入到体育锻炼的队伍中。体育锻炼虽然可以增进健康,防治疾病,延年益寿,但也常有运动性损伤、运动性疾病、甚至运动猝死的发生。在竞技体育中,运动损伤会使运动员无法参加训练或比赛;在大众健身体育中,运动损伤可能带来负面的社会心理影响,妨碍体育运动的正常开展。因此,从某种意义上讲,体育锻炼本身是一把双刃剑,运用得好,人们受益匪浅;运用不当,深受其害。这就需要进行科学合理的锻炼,了解可能导致运动损伤的常见因素,掌握常见运动损伤的预防与康复。 一、 造成运动损伤的常见因素 造成运动损伤的原因是多方面的,它与运动者的年龄、性别、体重、生理,心理状态、训练、运动技术和人体解剖生理学特点以及外界环境都有着密不可分的关系。青少年的骨骼与骨周围肌腱发育相比相对较慢,以骨的肌肉肌腱附着部容易发生损伤。老年人骨中有机质含量降低、骨质脆,以骨折较为多见。女性如有月经紊乱,就可能造成雌激素分泌低下,易发疲劳骨折。体重超标的人,身体的灵活性、耐力相应较差,关节磨损也较常人更快。在过度疲劳状态运动时,人体力量、精准度、共济功能、警觉性、注意力均显著下降,运动损伤的风险会显著增大。每种运动项目都有自己的易伤部位,如:网球运动易使锻炼者造成“网球肘”,长跑运动会导致锻炼者膝外侧疼痛症候群等。另外,外界环境等因素也会造成运动损伤,如:雨后路滑、光线不足、气温过高、过低或过于潮湿,器械劣质,服装和鞋子不合适,缺乏必要的防护器具、运动场地不平坦或有小碎石杂物等。 二、运动损伤防治 运动损伤的种类很多,各个运动项目对人体各部位的运动伤害各不相同。运动员总的来说是小损伤多、慢性多、严重及急性者少。在慢性的小损伤中,有的是一次急性损伤后尚未完全康复就投入训练而造成的,还有的是由于运动量安排不当,局部负荷过大造成的。在大众健身中,锻炼者运动损伤的发生情况与运动员有相似之处,但也有较大差异。急性损伤者相对较多,而劳损者较少。面对众多类型的运动损伤,只要遵循以下预防原则,即可避免或减少运动损伤的发生: (1)遵守体育锻炼系统性和循序渐进的一般原则。对于不同性别、年龄和不同项目的运动员,无论伤病与否都要区别对待,如果不加区别的给以同样的运动量与强度,学习同样难度的动作,素质较差的运动员就会受伤。训练课中避免 “单打一”的训练方法。 (2)注重拉伸练习。拉伸练习是有目的的将肌肉和软组织在运动前、中、后进行拉伸, 使被拉伸的肌肉或软组织得到充分的放松。这有利于肌肉的疲劳恢复, 防止肌肉的拉伤, 保持肌肉的弹性, 避免造成运动技术的僵硬和变形。准备活动时的拉伸练习是把肌肉和软组织的内部粘性减轻, 增加弹性, 提高肌肉温度, 预防运动中的肌肉拉伤,主要采用主动性的拉伸训练;训练后的拉伸练习则是放松僵硬疲劳的肌肉, 加速肌肉内部的代谢产物的排出, 减少肌肉的酸痛,尽快的恢复体能,主要采用被动拉伸。。 (3)加强运动中的保护与帮助。为避免可能发生的损伤,最好掌握各种自我保护的方法,如自高处或摔下或落下必须双腿并拢,相互保护以避免膝踝关节的损伤。学会各种滚翻动作以缓冲与地面的撞击;各种支持带的正确使用等等。 (4)加强易伤部位和相对较弱部位的训练, 提高它们的功能,是预防运动损伤的一种积极手段。例如,为了预防腰部损伤,应加强腰腹肌的训练,提高腰腹肌的力量,并增强其协调性和拮抗的平衡性。 (5)重视小肌群训练。人体的肌肉分为大小肌群, 小肌群一般起固定关节的作用。一般的力量练习往往注重大肌群而忽视小肌群的练习,造成肌肉力量的不均衡,增加了运动时受伤的几率。小肌群的练习多采用小重量的小哑铃或橡胶拉力,大重量的上肢练习往往有害无益。另外,小肌群练习时应结合多种方向的运动,并且动作要求精确无误。 (6)注重身体中枢稳定性练习。中枢稳定性, 是指包括有骨盆和躯干的力量和稳定性。中枢力量和稳定性对于完成各种复杂运动动作是至关重要。然而, 传统的中枢训练多在固定平面上进行, 如常练习的仰卧起坐等, 功能性不强。中枢的力量练习应同时包括腹部的屈和旋转两种运动形式。 (7)加强自我监督,根据运动项目特点制定一些特殊的自我监督方法。如:易患髌骨劳损的项目,可以做单腿半蹲试验,出现膝痛或膝软即使阳性;易伤肩袖的项目,应经常做肩的反弓试验(肩上举170度时,再用力后伸),出现疼痛即为阳性。易患胫腓骨疲劳性骨折、足屈肌腱腱鞘炎者应将常做 “足尖后蹬地试验”,伤处疼痛者即为阳性。 (8)创造锻炼的安全环境:体育器具、设备、场地等在锻炼前都应进行严格的安全检查,例如,参加网球锻炼时球拍的重量、捏柄的粗细、网拍绳子的弹力应该适合锻炼者个人的情况;女性的项链、耳环等锐利物品在锻炼时应暂时不佩戴;锻炼者应根据运动的项目、脚的大小、足弓的高低选择一双弹性好的鞋子。 三、运动损伤的康复 康复训练是指损伤后进行有利于恢复或改善功能的身体活动。除严重的损伤需要休息治疗外,一般的损伤不必完全停止身体练习。适当的、科学的身体练习对于损伤的迅速愈合和促进功能的恢复有着积极的作用。 1、康复训练的目的 (1)保持良好身体状态,通过康复训练可以预防肌肉萎缩和挛缩,健康肢体的运动能力,维持良好的心肺功能,使其一旦伤愈便能立即投入到正常的体育锻炼中去。 (2)防止停训综合症。个体在长期的体育锻炼中建立起来的各种条件反射性联系,一旦突然停止锻炼便可能遭到破坏,进而产生严重的机能紊乱,如神经衰弱、胃扩张、胃肠道机能紊乱等。 (3)伤后进行适当的康复性锻炼,可加强关节的稳定性,改善伤部组织的代谢与营养,加速损伤的愈合,促进功能、形态和结构的统一。 (4)通过伤后的康复训练,可以使机体能量代谢趋于平衡,防止体重的增加,缩短伤愈后恢复锻炼所需的时间。 2、康复训练的原则 (1) 正确的诊断。科学合理的康复计划必须建立在正确的全面的诊断基础上,错误或不完整的诊断会延迟、阻碍损伤的康复进程。如运动员腰椎被骨折(峡不连)常常合并专间盘突出,手法推拿时就不易强力侧搬。如果同时合并有滑椎时,背肌力量练习时,要不宜过伸。 (2)个别对待。根据不同的年龄、病情、机能状态选择运动手段、预备姿势及运动量以发展和改善肌肉的功能(力量、速度、耐力)及关节活动度。 (3)伤后的康复训练以不加重损伤、不影响损伤的愈合为前提。应尽量不停止全身的和局部的活动。而且,伤部肌肉的锻炼开始得愈早愈好。 (4)康复训练计划遵循全面训练、循序渐进、适宜大运动量的原则。在损伤愈合过程中,康复动作的幅度、频率、持续时间、负荷量的大小等都应逐渐增加。否则,会加重损伤或影响损伤的愈合,甚至会使损伤久治不愈而成陈旧性损伤。康复训练应注意局部专门练习与全面身体活动相结合。在损伤初期,由于局部肿胀充血、疼痛和功能障碍等,这时以全面身体活动为主,在不加重局部肿胀和疼痛的前提下,进行适当的局部活动。随着时间的推移,损伤逐渐好转或趋向愈合,局部活动的量和时间可逐渐增加。国家体育总局体育科学研究所运动健康与恢复研究中心高晓嶙