普外科

目前最常用且最公认的的抗反流手术方式为腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术。手术分两步：第一步：修补缩小食管裂孔，视情况选用生物补片加强修补。如果患者有食管裂孔疝，则需要把缩到胸腔里去的胃先拉回到腹腔，再用缝线把食管裂孔两侧的膈肌缝合，缩小食管裂孔至适当大小。这一步缝合不能太紧，缝的太紧了会卡压食管，引起术后的吞咽困难。缝合完成后，如果食管裂孔本身比较大，或者膈肌比较薄弱的患者，缝合的地方容易撕脱，这时候就需要使用生物补片加强修补，增强修补的牢固性，预防术后食管裂孔疝的复发。第二步：胃底折叠术。我们前面介绍过，胃食管反流是主要是因为贲门处的两个压力条带遭到破坏引起的。胃底折叠术就是用胃的一部分包绕食管，人造一个压力带，起到抗反流的作用。根据包绕食管的松紧度不同，可以分为180度折叠、270度折叠和360度折叠。折叠的松紧度需要结合术前患者的反流症状和食管动力来综合考虑。反流症状明显的患者，折叠要紧一点，否则达不到好的抗反流效果。食管动力差的患者，折叠要松一点，否则容易造成术后的吞咽困难。

在介绍食管裂孔疝之前，先跟大家介绍一下食管、胃、膈肌等正常解剖位置关系。如下图所示，在人的体内，大约肋骨下方的位置，有一层肌肉，叫做膈肌。膈肌把人体分为上面的胸腔和下面的腹腔。胸腔里是肺，腹腔里是肝胆、胃肠等内脏。膈肌上有个孔，叫做食管裂孔，我们的食管经过这个孔从胸腔进入腹腔。正常情况下，食管裂孔比较小，紧包绕着食管，在此处形成压力带。这个压力带，连同食管下端括约肌形成的压力带，构成了抗反流屏障的重要组成部分，防止胃酸从胃腔反流进入食管。食管裂孔疝，是由于膈肌松弛，导致食管裂孔增大，继而引起腹腔内容物向上进入胸腔。根据进入胸腔的内容物不同，食管裂孔疝可以分为4种类型。人体的抗反流屏障是阻止胃食管反流的重要结构。抗反流屏障由膈肌形成的压力带和食管下端括约肌形成的压力带共同构成。食管裂孔疝的出现，使得食管裂孔处变得松弛，破坏了膈肌形成的压力带，也就破坏了抗反流屏障。所以食管裂孔疝最常见的症状就是胃食管反流的症状：反酸、烧心、胸痛、咽喉不适等等。此外，有一部分食管裂孔疝的患者还表现为腹痛、恶心呕吐等症状，这主要是因为在某些情况下，跑到胸腔里去的胃会卡在食管裂孔处，形成卡压，导致疼痛、呕吐等症状的出现。很多朋友在体检的过程中会发现检查报告上写着“食管裂孔疝”几个字，然后忧心忡忡，其实大可不必。因为大部分食管裂孔疝都是I型，也就是所谓的滑动性食管裂孔疝，通常只有少量的胃从腹腔跑到胸腔，而且这些跑到胸腔的胃可以自己重新回到腹腔，呈现出一个滑上滑下的状态，滑上去的时候有食管裂孔疝，滑下来以后就不是食管裂孔疝。这样的食管裂孔疝如果没有出现两类症状（反酸烧心//腹痛呕吐），就不需要治疗，只需定期复查。那么什么情况下，食管裂孔疝需要治疗呢？I型食管裂孔疝，同时出现反酸、烧心、腹痛、呕吐症状；II-IV型的食管裂孔疝。对于需要治疗的食管裂孔疝，目前唯一的方法是手术治疗。最常用的手术方式是腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术。下一期将重点介绍这个手术方式。

在食管和胃的连接处，有一个抗反流屏障，叫做胃食管结合部，也叫做贲门。这个结构在正常状态下处于闭合状态，防止胃里面的食物反流进入食管。在进食的时候，食管肌肉蠕动产生的压力会迫使贲门开放，使得食物进入胃腔。胃食管反流病，是指胃腔里的胃酸，反流进入食管后引发的一系列症状。胃酸具有较强的腐蚀性，反流至食管、咽喉等部位后，会出现明显的刺激症状，如反酸、烧心、胸痛、背痛、咳嗽、咽喉部异物感、咽喉炎、哮喘、肺炎、中耳炎、鼻窦炎、口臭、口苦、口腔溃疡等。因为这些症状缺乏典型表现，与多个科室多种疾病的症状类似，普通民众就诊时没有目的性，加上部分专科医生对疾病的认识不足，只针对部分症状进行对症治疗，而没有从根本上解除病因，导致这个疾病误诊漏诊的情况屡见不鲜，治疗效果也是差强人意，因而这个疾病也被形象的称为“狡猾的伪装者”。食管和胃结合部的抗反流屏障，主要由食管下端括约肌和膈肌这两个部分组成。这个抗反流屏障出现功能障碍，就会产生反流。1.食管下端括约肌松弛：正常情况下食管下端括约肌处于收紧的状态，维持的压力稍高于胃腔内的压力，防止胃内容物反流进入食管，当这个肌肉松弛以后，维持的压力不足以抵抗胃腔内的压力，胃腔内的酸性内容物就容易反流进入食管。2.食管裂孔疝：抗反流屏障的另一个组成部分是膈肌，膈肌上有一个孔，叫做食管裂孔，允许食管从胸腔进入腹腔与胃连接。正常人的食管裂孔仅容食管通过，使食管下端保持一个紧致的状态，和食管下端括约肌共同组成食管下端的抗反流屏障。食管裂孔疝的患者，食管裂孔增大，导致腹腔内除食管以外的脏器进入胸腔，并使食管下端变得松弛，破坏了食管下端的抗反流屏障功能，进而导致胃食管反流的发生。3.食管清除能力下降正常生理状态下，食管具有较强的蠕动能力，能够通过食管肌肉的蠕动产生压力，将食管内的物体向下排入胃腔内。就算胃食管结合部的抗反流屏障遭到破坏，少量胃酸反流进入食管，也可以通过食管的蠕动，将反流的胃酸排入胃腔，消除或者减轻反流的发生。当食管的蠕动能力下降后，反流进入食管的胃内容物无法通过食管的蠕动排入胃腔内，会导致反流症状的出现。总的来说，胃食管反流病是由多种因素共同造成的以食管下端括约肌功能障碍为主的胃食管动力障碍疾病，它的病因较多，发病机制复杂，所以在治疗胃食管反流病时，应综合考虑，从多个方面进行治疗。1.引起各种不适症状，严重影响正常生活。2.反流的酸性物质长期刺激食管可发生反流性食管炎、巴雷特食管、食管溃疡，最终有可能发展成为食管癌。2022年发布的《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》，推荐按照内科至外科循序渐进的多学科多方法综合诊治流程对胃食管反流病进行规范化治疗。有反流症状的朋友，可以对照下面的图片，评估一下自己处于哪个阶段，从而选择最适合自身的治疗方法。1.首先，生活调理和疾病的科普教育是胃食管反流病治疗的基础，无论采用何种治疗方法，生活调理应该贯穿始终。饮食和生活调整可以单独用于缓解轻度、间歇性的胃食管反流症状。生活和饮食调节包括：减肥、抬高床头、戒烟/酒、避免夜餐/饱餐、避免进食后运动、避免进食可能促进反流的食物（如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物）等。2.对于生活、饮食调整后治疗效果不满意的患者，需要进行药物治疗。抑制胃酸治疗是本病的主要疗法，首选质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等，部分患者通过药物治疗后症状可以得到有效的控制。但是，药物治疗只能降低反流物的酸性度，减轻反流物对食管、咽喉等部位的刺激，并不能改变胃食管结合部的形态学结构。也就是说，药物无法改变反流，只能减轻反流物的刺激性。研究显示，大约有30%的患者药物治疗无效果。并且药物治疗有效果的患者，有很大一部分需要长期吃药，一旦停药，反酸烧心的症状马上又会复发。对于这些患者，则需要进入到下一个环节的治疗，即内镜治疗和外科治疗。3.内镜治疗：内镜治疗的方式很多，如经口无切口胃底折叠术（transoralincisionlessfundoplication，TIF）、经口内镜下贲门缩窄术（peroralendoscopiccardialconstriction,PECC）、内镜下抗反流黏膜切除术（anti-refluxmucosectomy,ARMS）、内镜下射频消融术等。有关研究表明，内镜射频治疗胃食管反流效果显著，有93%的患者对症状改善满意；86%的患者可以停用治疗药物4年；64%的患者可以停用治疗药物10年。4.对于药物治疗后效果不佳的患者，也可进行外科手术治疗，尤其是对于内镜治疗后效果仍然不佳、合并食管裂孔疝、合并中重度反流性食管炎的患者，外科手术指征明确且疗效确切。外科治疗的主要目的是通过手术治疗修正受损的食管下端抗反流屏障功能。目前，标准的手术方式为腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术，即通过缝合缩小食管裂孔并将胃底缝合包绕食管下端的方法增加食管下端的压力，重新构建抗反流屏障，起到抗反流的作用。