夷陵区妇幼保健院

前两天碰到一位女性，54岁，已经绝经两年了，上环30年，宫颈已经萎缩，在当地医生建议取环，考虑可能难度太大，让她来我院住院。住院以后因为要做一些检查和宫颈的预处理，她觉得太麻烦，认为环不取也没事，坚决要求回家，医生怎么劝说都不行，最后还是走了，我觉得很多人都没有这方面的意识，所以决定科普一下： 绝经后避孕环到底该不该取？ 30年前这位女性放环时，她还处于生育年龄，子宫腔内的体积大小正常，但当女性绝经时，子宫和子宫腔的体积均会明显缩小，宫颈内口也会明显缩小变紧，而环的大小不变，有些环就会慢慢“长”进了子宫壁里，与子宫壁组织形成致密的结合，我们叫“环嵌顿”，有些环还可能穿透子宫壁形成游走或异位，有些环虽然没有长”进子宫壁里，但就是因为宫颈内口狭窄，所以用常规方法无法取出。 环嵌顿可以导致腹痛，和不规则的阴道出血，还可能引起盆腔感染等一些其它妇科问题，所以应该及时处理。 还有一些女性朋友，虽然没有不适，但绝经以后可能会患其他疾病，需要做一些检查或治疗，比如做核磁共振检查，就必须要取环。 应用宫腔镜技术可以解决这一问题！因为宫腔镜可以进入宫腔，医生可以通过监视器对宫腔内的情况进行直接观察，了解环是否已经发生了嵌顿，位置如何，并对宫腔及宫颈管情况作出评价。同时，我们还可以在B超监护下完成这些操作，使操作在近似三维的环境中完成，大大提高了手术的安全性。对于宫颈口狭窄的患者，我们可以为患者使用一些使宫颈软化的药物后再将环取出。不仅如此，对于某些医院已经取断了的残环，应用同样的办法照样可以取出来！甚至对“游走“到腹腔内的环，我们还可以用腹腔镜取出来。总之，宫腔镜是取出这些常规方法不能取出的环的最佳治疗手段。 最后我郑重的告诫大家，绝经1年左右尽快将避孕环取出，否则，往后子宫越来越小，取环难度大大增加，您经受的痛苦以及为之付出的经济代价也大大增加。

左旋炔诺孕酮宫内缓释节育系统（IUS）——曼月乐，近些年用得并不少见，相信很多人对它都不陌生，它到底有哪些神奇的作用呢，让我们今天一起来了解一下。 避孕 与传统的宫内节育器区别： 1. 曼月乐内含药物左炔诺孕酮，定期释放，有效期 5 年； 2. 材质为塑料，不是金属，可以做磁共振检查； 3. 左炔诺孕酮是孕激素，可以使宫颈粘液变粘稠，子宫内膜变薄，抑制受精卵着床，避孕率达到 99.9%； 4. 左炔诺孕酮主要在子宫内起作用，吸收入血较少，不会抑制性腺轴，影响排卵，产后 42 天可放置，不会影响哺乳。因为每天在宫腔内释放 20μg 孕激素，但仅有 0.2%（40ng）进入乳汁中。如此小的剂量是不会影响哺乳，比较安全。 子宫腺肌症 2015 年《子宫内膜异位症的诊治指南》指出，可使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗子宫腺肌病。 宫腔深度 ≤ 8cm 患者可以直接上曼月乐； 而对于宫腔深度＞8cm 患者先用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)，通过调节垂体的促性腺激素抑制卵巢功能，使病灶缩小、萎缩，进而使子宫体积恢复。 通常用 GnRH-a 治疗 3～6 个月后放置曼月乐。 曼月乐对子宫腺肌症作用为减少出血量和缓解疼痛。宫腔内 LNG 对子宫内膜的直接作用使内膜蜕膜化、萎缩，出血减少；而 LNG 可能影响盆腔内的血供，使盆腔充血缓解，从而缓解疼痛。 子宫内膜异位症术后预防复发 子宫内膜异位症的发病率在育龄期女性中大约为 2%～10%，在不孕女性中发病率为 50%，痛经女性中发病率为 40%～60%。接受保守手术治疗的患者一年内复发率为 10%～15%，五年内复发率可达 40%～50%。 为了预防复发，术后需药物治疗，包括 GnRH-a、达那唑、口服避孕药和孕激素。GnRH-a 虽然疗效确切，但是价格较贵，而且长期使用将导致与低雌激素状态引起的副作用，需激素反向添加治疗，极大影响患者的依从性。 曼月乐作用时间持久，子宫内膜中长期稳定的左炔诺孕酮浓度可明显抑制子宫内膜增生，使异位子宫内膜退化，萎缩和脱落；还可能抑制局部血管再生，使盆腔血管充血减少，凋亡增加，腹腔液中巨噬细胞活性降低。 子宫内膜息肉宫腔镜术后预防复发 子宫内膜息肉是局部内膜组织过度增生形成的，是女性常见的子宫内膜病变。 临床表现为有异常子宫出血及不孕等，部分患者没有任何临床症状只在超声检查时发现。子宫内膜息肉通过干扰胚胎着床影响受孕。 宫腔镜手术是子宫内膜息肉诊断和治疗的「金标准」。 术后复发率为 6.2%～29%，为了预防复发，术后可考虑口服避孕药和孕激素，但预防复发作用有限。而放置曼月乐可促进子宫内膜萎缩，有效预防复发。 子宫内膜增生 子宫内膜增生是由于子宫内膜长期受雌激素刺激而无足够的孕激素抗拮而导致的子宫内膜的生物学和形态学改变。其中子宫内膜非典型增生是一种具有癌变倾向的病变，为癌前病变。 有生育要求年轻患者及有要求保留子宫的患者，可采用大剂量孕激素治疗，需长期口服，依从性差，目前尚无孕激素治疗子宫内膜增生的统一方案。 曼月乐局部高浓度的 LNG 直接作用于子宫内膜可使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿和蜕膜样变，黏膜变薄，上皮失去活性，无分裂相，血管受抑，炎细胞浸润等，对子宫内膜过度增殖的作用达到平稳抑制状态。 ACOG 2015 年的指南中推荐子宫内膜上皮内瘤变的非手术治疗方法首选口服孕激素和 LNG-IUS。 其他 包括子宫内膜增生的高危人群、增生期子宫内膜、月经过多、痛经等。 放置曼月乐主要的副反应表现为阴道点滴出血、闭经、腹痛、腰酸、体重增加、IUD 脱落等。因副作用终止使用率第一年高达24％，第二年达 33％。 放置曼月乐之前要充分了解可能出现的副作用，比如少量阴道出血是正常的，不会引起贫血，如果量多可用复方口服避孕药。对副反应作出相应的对症处理，了解对身体健康并无不良影响，才能发挥其最大作用。

1.子宫内膜息肉的病因有哪些？ （1）炎症因素：长期患有妇科炎症的女性易导致子宫息肉。通常由分娩、流产、产褥期感染、手术操作或机械刺激、性交损伤宫颈，病原体侵入、宫腔内异物（如宫内节育器）刺激而引起感染导致。 （2）内分泌紊乱：通常是雌激素水平过高。围绝经期和绝经后激素补充治疗、长期服用激素类保健品，都会使女性体内雌激素水平升高。 （3）其发生的高危因素包括年龄、高血压、肥胖和他莫昔芬的使用。 2.子宫内膜息肉有什么症状？ 1）月经不调：70-90%表现为经间期出血、月经过多、经期延长、或不规则出血。 2）白带异常：少数息肉较大者表现为白带增多，或者白带中央有一丝一丝的血丝，或者有血性白带或接触性出血。 3）血性分泌物：息肉感染或坏死后可引起有恶臭的血性分泌物。 3.发现子宫内膜息肉如何处理？ 1）保守治疗：子宫内膜息肉恶变并不常见，但是随着年龄的增长、绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。通过保守治疗，高达25%子宫内膜息肉可以消退，特别是直径小于1cm者。绝经后无症状息肉恶变率小，与患者讨论并告知后可以选择观察保守治疗。 2）目前常用的治疗子宫内膜息肉的方法是手术治疗，包括诊断性刮宫或宫腔镜下切除。 宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式，有症状的绝经后息肉患者需病理取材进行评估，不孕症患者去除子宫内膜息肉可以提高生育能力。 建议宫腔镜子宫内膜息肉切除术，盲刮是不被推荐的。盲检也可导致息肉破碎并且难于组织学诊断。宫腔镜下切除息肉手术相关风险低。 3）全子宫切除是根治性手术治疗方式，对40岁以上，恶变风险大者可考虑。 4.如何预防子宫内膜息肉复发？ 1）有生育要求的，手术后试孕。 2）无生育要求的，可考虑口服短效避孕药或上曼月乐环。