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疾病： 高脂血症
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解读“三高”：成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）解读“三高”：成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）高血压、糖尿病、血脂异常被统称为“三高”，经常以共病形式存在于同一个体中，显著增加患者的住院和死亡风险，以及相关疾病负担。因此，有必要对三者进行共同风险管理和规范治疗，以提高更为全面和个性化的治疗方案，为“三高”防治提供科学的策略支持及共管奠定坚实基础，最大限度为患者提高良好的健康获益。01、“三高”患者的诊断标准目前，国内尚没有“三高”的统一诊断标准，仍沿用单病种的诊断标准。需要注意血脂异常的诊断标准主要适用于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）低危人群，不强调疾病诊断顺序，经过医生诊断（含既往诊断）同时具备“三高”的诊断标准时即为“三高”。02、“三高”高危人群的识别和筛查①正常高值血压（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血压病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量异常、空腹血糖受损或两者同时存在］，或妊娠期糖尿病或一过性类固醇糖尿病病史；③有血脂异常病史；④有ASCVD病史、慢性肾脏病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；⑥长期不良生活方式，如高钠饮食、吸烟、饮酒过量等；⑦长期使用抗精神病药物和/或抗抑郁药物，有类固醇类药物使用史；⑧有高血压或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血症，或早发心血管疾病家族史（男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD）。03、ASCVD总体发病风险评估流程心血管疾病风险评估是制定血脂管理策略的前提和基础。04、“三高”患者的综合治疗目标?（1）可监测葡萄糖目标范围时间（TIR），建议血糖波动范围维持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血压目标范围时间（TTR）是心血管疾病的独立危险预测因素，建议TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相关检查，建议ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推荐“三高”患者静息心率控制在60~70次/min］。需关注患者夜间最低心率和运动期间心率。生活方式干预合理膳食，科学食养1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想体质量，计算总能量摄入，每日碳水化合物供能比为45%~60%；总脂肪供能比为20%~35%；蛋白质供能比为15%~20%。2.适当控制精白米、面摄入；增加食用谷类、薯类，减少食用油炸食品、动物内脏、肥肉和加工肉类等。3.限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸。4.适当补充蛋白质，可多选择奶类、鱼虾、大豆及其制品作为蛋白质来源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纤维，推荐每日摄入500g新鲜蔬菜，深色蔬菜应当占一半以上。6.成人饮水量控制在1500mL以上；65岁及以上老年人在心功能正常前提下，每日饮水量达到1500~1700mL。7.食盐摄入量限制在5g/d以内。科学运动1.每周至少累计进行150~300min中等强度的有氧运动，每次30~45min。或75~150min较大强度的有氧运动。每周运动量超过300min中等强度，或150min较大强度将获得更多健康益处。2.推荐运动方式主要为有氧运动和抗阻运动。前者包括步行类（快/慢跑、上下台阶、登山等）、骑行类、舞蹈、游泳、太极拳、八段锦等传统运动。后者包括高抬腿、引体向上、弹力带、哑铃等。如无禁忌，最好每周进行2次抗阻运动。戒烟限酒强烈建议戒烟并避免被动吸烟，建议“三高”患者滴酒不沾。无法避免饮酒时，建议偶尔饮酒的每日最高饮酒量：成年男性不超过25g，成年女性不超过15g。??体质量管理推荐“三高”患者将BMI维持在18.5~24.0kg/m2，体质量控制范围可随着年龄增长而适当放宽。心理干预精神心理因素可以影响“三高”的发生和进展，必要时通过量表评估，坚持以预防为主，遵循预防、治疗和康复相结合的原则。药物治疗原则根据“三高”患者达标情况及并发症、合并症等情况选择不同的药物。降压药物初始治疗应采用较小的有效治疗剂量，优先使用长效降压药物。1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：优先选用，ACEI常见不良反应干咳，症状不能耐受者可改用ARB。长期应用RAAS抑制剂可导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐。2.钙通道阻滞剂（CCB）：常见的不良反应包括踝部水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生等症状。3.利尿剂：大剂量使用利尿剂时易出现电解质紊乱，影响血脂、血糖及尿酸代谢等。噻嗪类利尿剂与髓袢利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。4.β-受体阻滞剂：常见胃肠道不适，针对心率增快（静息心率＞80次/min）的患者，建议在排除传导阻滞、哮喘等禁忌证情况下首选。5.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：尤其适用于射血分数降低的慢性心衰的高血压患者，禁止与ACEI联用，必须在停止ACEI36小时后才可使用。降糖药物在生活方式干预基础上联合药物治疗，当7.0%≤HbA1c≤7.5%，可单药降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接启用二联降糖方案。1.口服降糖药物:（1）双胍类:?作为基础降糖药物,无严格禁忌证时应全程保留在治疗方案中。（2）促胰岛素分泌剂：包括磺脲类、格列奈类，有一定低血糖风险，老年人用药需格外关注，可导致体质量增加，在接受治疗时关注患者体质量变化。（3）α-糖苷酶抑制剂：常见胃肠胀气、腹泻、肠鸣音增加。（4）噻唑烷二酮类：可引起水钠潴留，与胰岛素联合使用时表现更加明显；与骨折和心力衰竭风险增加相关，有相关禁忌证的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）：总体耐受性良好，少见鼻咽炎、头痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系统感染风险。处于急性期尿路感染者应暂停使用该类药物，在感染得到充分控制后可恢复SGLT2i治疗。反复尿路感染者不建议继续使用。?以上降压及降糖口服药物均有固定复方制剂（FDC），可简化临床治疗方案，提高用药依从性。2.注射类降糖药物：（1）胰岛素及类似物：适用于口服降糖药效果不佳或存在严重合并症的“三高”患者。采用3种不同机制的降糖药物联合治疗时，血糖不达标可加用胰岛素；三联药物治疗已包括胰岛素而血糖仍未达标，应调整方案为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗应停用胰岛素促泌剂，对于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同时伴有明显高血糖症状的患者，可使用胰岛素短期强化治疗，治疗期间停用胰岛素促泌剂。（2）GLP-1RA：常见胃肠道不良反应，有增加心率的风险。其中司美格鲁肽等在体质量、腰围、血脂和血压等方面的改善作用明显，推荐优先应用。（3）胰岛素-GLP-1RA复方制剂：在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖的发生，避免胰岛素治疗带来的体质量增加等不良反应。?合并ASCVD或心血管高危因素时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性肾脏病或心力衰竭时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i；?慢性肾脏病患者不能使用SGLT2i时，考虑使用GLP-1RA。调脂药物当通过生活方式干预无法达到降脂目标时，应考虑药物治疗。建议根据病情个体化选择降脂强度。根据作用机制，可将降脂药物分为主要降低胆固醇和主要降低TG的药物。1.主要降低胆固醇药物（1）他汀类药物是目前高脂血症治疗的一线药物。鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应。图1：不同强度的常见降胆固醇药物治疗方案（2）胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，多为一过性，要表现为头痛、消化道症状，一般无需特殊处理。???（3）抗氧化类：普罗布考常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、皮疹等。（4）胆酸螯合剂常见不良反应为胃肠不适、便秘、影响某些药物的吸收。（5）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制剂常见不良反应为注射部位不适等。2.主要降低TG的药物（1）贝特类：可降低TG水平约30%，同时对总胆固醇和HDL-C水平也有轻微影响。（2）烟酸类：是一种水溶性维生素B3，可通过激活烟酸受体减少脂肪分解。烟酸具有广谱的调血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。烟酸尤其是缓释制剂常见不良反应包括皮肤潮红、胃肠不适、腹泻和肝毒性等。（3）处方级ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促进VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。尽管ω-3脂肪酸对心血管疾病高危患者有益，但需注意其可能增加心房颤动风险。?图2：常见非他汀类降脂药物方案05、汇总“三高”患者逐年增多，且此类患者发生严重心血管事件的风险成倍增高。基层医疗卫生机构做好“三高”共管可产生良好的健康获益和经济效益。本共识结合我国人群“三高”患病率、控制现状和“三高”共管获益的临床证据，提出了适合基层医疗卫生机构的“三高”共管路径、分类管理、诊断标准、综合管理目标、药物治疗原则和健康教育、饮食干预、运动干预、心理干预、体质量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依从性、信息化管理等多方面的内容，强调“以患者为中心”选择个体化管理目标，制定个体化综合管理方案，可以为基层医务人员更好地管理“三高”患者提供参考。来源医伟达内分泌在线
降脂针效果怎么样
心脑血管病高危长效管理执行才能长治久安高血压合并糖尿病及血脂异常怎么办？2024指南带来2大有效策略医学新视点?2024年06月27日17:30?北京?10人听过▎药明康德内容团队编辑高血压、2型糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常[以血清胆固醇或甘油三酯（TG）水平升高为主要表现]被统称为“三高”。目前，中国18岁及以上人口的高血压、糖尿病、血脂异常的患病率分别为27.8%、12.4%和33.8%。“三高”之间常相互依存，若控制不佳，将增加心血管疾病等并发症的发生风险，严重威胁人们的身心健康和生活质量。《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）》旨在为基层医疗卫生机构开展“三高”防治提供科学的策略支持，为共病共管奠定坚实基础。三高”患者一般需要综合管理，同时需要将血压、血糖和血脂等临床指标尽可能控制在目标值范围内。该共识对于“三高”共管的控制目标值推荐如下：血压控制目标值：＜130/80mmHg，舒张压（DBP）尽量≥70mmHg，年龄＞80岁、健康状态差或伴有严重并发症者可适当放宽至＜150/90mmHg。血脂控制目标值：总胆固醇（TC）<4.5mmol/L，甘油三酯（TG）<1.7mmol/L。未合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）时：年龄<40岁者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L、非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<3.4mmol/L，年龄≥40岁者LDL-C<1.8mmol/L、非HDL-C<2.6mmol/L。合并ASCVD时：极高危患者LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降低幅度>50%。超高危患者LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降低幅度>50%。年龄>80岁时：预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者建议适当放宽LDL-C控制目标。血糖控制目标值：对于大多数患者，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，空腹血糖（FPG）5.0~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。病程短、预期寿命长、无ASCVD、无低血糖和其他药物不良反应时，HbA1c<6.5%。年龄>80岁、预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者，HbA1c<8.0%，血糖控制目标可以适当放宽，但避免过度放宽标准时出现急性高血糖症状或相关并发症。不同人群对应的控制目标值可能会有所不同，因此，在临床实践中，应遵循个体化原则来实现这些指标的目标值，同时要综合考虑患者的年龄、意愿、预期寿命、病程长短、有无并发症和治疗应答等因素。在此情况下，该共识同时提出了用于“三高”管理与治疗的大策略，包括：强化生活方式管理、药物治疗等。其中，强化生活方式管理是“三高”患者的重要基础治疗，主要包括改变饮食、合理运动、减轻体重、戒烟限酒、保持心理健康等。在饮食方面，建议遵循食物多样，能量适宜，主食定量，清淡饮食，食养有道，规律进餐的原则；推荐每日碳水化合物供能比为45%~60%，总脂肪供能比为20%~35%，蛋白质供能比为15%~20%，并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上；适当控制精白米、面摄入，增加食用谷类、薯类，适当补充蛋白质，可多选择奶类、鱼虾、大豆及其制品作为蛋白质来源，同时食盐摄入量限制在5g/d以内等。在运动方面，该共识建议运动量每周至少累计进行150~300min中等强度有氧运动，或75~150min较大强度有氧运动，或中等和较大强度有氧运动相结合的等效组合运动；同时可采取的运动形式包括有氧运动（如慢跑、上下台阶、骑自行车、舞蹈、游泳等）、抗阻运动（如高抬腿、引体向上、举哑铃等）；这里需要指出的是，个体在进行运动时，需要根据自身情况选择合适的运动形式及运动量。在体重管理方面，“三高”患者的体重管理目标需要结合病情、体重指数（BMI）及个人意愿等综合考虑。该共识推荐“三高”患者将BMI维持在18.5~24.0kg/m2，体重控制范围可随着年龄增长而适当放宽。戒烟限酒：鼓励有戒烟意愿的吸烟者接受戒烟医学咨询和戒烟相关指南建议的治疗；对尚无戒烟意愿者，需采用多种方法增强戒烟意愿。同时建议“三高”患者滴酒不沾，无法避免饮酒时，建议偶尔饮酒的每日最高饮酒量：成年男性不超过25g，成年女性不超过15g（摄入25g酒精相当于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或38度白酒75g，或高度白酒50g）。心理干预：基层医务人员对于“三高”患者有必要进行精神心理问题筛查，并酌情采用认知行为疗法等进行干预，必要时应及时将患者转诊至专业机构咨询或就医。除了生活方式干预外，在药物治疗方面，该共识针对降压、降糖及调脂药物也进行了推荐。降压药物：主要的降压药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。降压药物优先选用ACEI/ARB，降压效果不佳酌情加用CCB、利尿剂、β-受体阻滞剂等药物，同时可依据不同并发症等病情及时调整用药。降糖药物：常用的降糖药物包括双胍类、促胰岛素分泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、SGLT2i及GLP-1RA等。该共识指出，在生活方式干预基础上联合药物治疗，当7.0%≤HbA1c<7.5%时，可选择单药降糖；当7.5%≤HbA1c<9.0%时，可直接启用二联降糖方案。二甲双胍作为基础降糖药物，无严格禁忌证时应全程保留在治疗方案中；若二甲双胍不能耐受，可根据患者情况选择其他降糖类药物。调脂药物：这类药物包括主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。主要降胆固醇的药物包括：他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等。主要降TG的药物包括：贝特类药物、高纯度ω-3多不饱和脂肪酸（高纯度医用处方级）等。该共识建议中等强度他汀类药物作为“三高”患者调脂的起始治疗,同时根据患者的疗效及他汀耐受情况进行调整；而他汀类药物治疗后若LDL-C仍未达标，则建议联合作用机制不同的调脂药物，如胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。此外，在接受严格生活方式干预及他汀类药物治疗的基础上，TG≥2.3mmol/L者可加用高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物。总的来说，“三高”并存的患者发生严重的心血管事件风险成倍增高，结合“三高”管理目标值，并采取个体化的治疗策略，对于疾病的防控具有重要意义。医学新视点医学领域全球平台，关注医疗健康推荐参考资料（可上下滑动查看）[1]北京高血压防治协会,中国老年学和老年医学学会,北京市社区卫生协会,等.成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）[J].中国全科医学.2024.1-24.[2]中国心血管病相关专家小组（统称）,“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组.“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）[J].中华心血管病杂志（网络版）,2023.6:e1000144[3]GONZ?LEZ-G?MEZS，MEL?NDEZ-GOMEZMA，L?PEZ-JARAMILLOP.Fixed-dosecombinationtherapytoimprovehypertensiontreatmentandcontrolinLatinAmerica.ArchCardiolMex,2018,88(2):129-135.DOI:10.1016/j.acmx.2017.06.001?