南昌大学第一附属医院象湖院区

距离上一篇科普已过去许久，很多读者可能会疑惑，王医生最近干嘛去了，怎么能忘记学习呢；还有人疑问王医生是不是专攻的男性疾病的，其他泌尿系统疾病会看吗？今晚，王医生再次上线啦，本次给各位一起学习泌尿系结石的相关内容。其实泌尿系结石的发病率远比尿道狭窄发生率要高，无论是在门诊还是住院病房，患者人数都可以占据半壁江山。结石形成的原因是极其复杂的，且是多因素的。远比普通老百姓说的与菠菜，豆腐等单纯饮食因素更为繁复。从全国范围来看，南方人结石患病率远比北方人高，有学者认为这种现象可能与北方人更喜好吃醋有关，并且一项体外研究也证实醋酸可抑制结石的产生（事实说明南方人偶尔吃吃醋，没什么不好的）。结石的发病也具有季节性和性别差异，夏季高温、工作环境炎热，尤其是喜好运动的男性患者因大量体液蒸发而未及时补充，浓度更高的尿液其内结晶必定更容易析出成核（所以在此提醒运动量偏大的群体，一定要记得及时增加饮水量哦）。此外结石的产生与自体代谢（肾小管酸中毒；尿液中促成核物质钙离子、尿酸盐、草酸盐增多而抗成核物质枸橼酸盐较少）、局部解剖异常（髓质海绵肾，肾盂输尿管狭窄梗阻等导致尿液排出受阻）以及遗传（其实任何慢性疾病都与你的基因异常有关）等因素均相关。那么有人就会问，这么多的高危因素，我们患者该如何去预防呢？的确是，目前为止由于结石病因的错综复杂，以及患者的依从性不高，结石得预防手段仍然有限，多饮水，适当运动是普适的方式，24小时尿液分析，结石理化成分检测更能反应结石的内部分子构成，因此也更有利于科学的预防结石，以此降低复发率。我们知道，根据结石所处于的解剖位置不同泌尿系统结石有肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等不同命名区别，那么，有人肯定会疑惑这些结石究竟是在哪里产生的呢？其实对于大部分（小孩及老年人单发膀胱结石除外）来讲，结石的产生均来自于肾脏里的一个叫做肾乳头（因为形似乳头被命名）的结构，每个肾脏约有十几个，这个肾乳头就像熔岩洞里的钟乳石一样，每天24小时不间断产生尿珠，然后不断向外排泄流并向肾盂腔汇合最后缓慢向下输送，从而达到排出体内废水，完成人体自净的目地。研究者通过超显微镜发现肾结石患者肾乳头上会存在名叫Randall斑的钙盐斑块，它沉积在肾乳头的间质组织中，当尿路上皮的完整性受到破化，Randall斑暴露于尿液中，其表面将被尿液有机分子覆盖及无机盐离子覆盖，在其表面可生成晶体，并且基质和晶体相交替，最终结晶从基质架构中逸出，晶体向外延伸至尿液中去，并形成结石。当结石长到一定大小，就会脱落掉入肾盂腔，此时就叫做肾结石。有的结石可能会一路下行，到输尿管，膀胱，尿道，卡在不同的地方，就称作不同部位的结石。那么有人会问，结石对我们人体有什么危害呢，其实结石本身只是一种无机矿物质，不像肿瘤那样可怕，看起来人畜无害，容易被人忽略。确实在结石没有堵住尿液排出通道时，很多患者其实根本就没有任何不适。但是当结石一旦堵塞导致尿液排出不畅，此时结石的威力就会展现出来。肾盂尿淤积会导致肾积水（肾积尿）加重，肾脏扩张，肾包膜神经受到牵张力，会产生疼痛感，这就是我们常说的肾绞痛，在门急诊也经常可以看到结石患者捂着腰部呻吟而来，疼痛发作时常还伴随有恶心呕吐的感觉。这类有痛的患者看病通常来的比较及时，及时处理后预后一般是比较好的。但还有部分人群没有明显疼痛感或者疼痛可以忍受，迟迟不来就诊，那么更多问题也会随之而来。随着肾脏积水逐渐加重（肾脏产生的尿无法持续排除，产多出少），时间久了后，肾脏就会像个气球样，越胀越大，肾脏的肉（肾实质）也会越压越薄，日积月累，这时候可怕的就来了，我们的肾脏这层肉是集合了所有肾脏的功能单位，被压缩变薄后，功能单位就会严重受损，严重会导致少尿、无尿、肾功能不全、尿毒症的产生，而且这种损害往往不可逆，所以结石引起肾积水了一定要及时就医，不然可能肾功能不保，需永久肾透析，而不是一般患者认为的结石不痛就不严重。除了疼痛，肾功能损害，结石的第三大危害也是最严重的问题-肾积水感染化脓，本是有菌的尿液因结石梗阻无法排出，长时间后肾脏里的细菌会大量繁殖，初始患者可能是肾区疼痛加重，而后发热，寒战，打消炎水效果不佳，或者反反复复。当高涨的肾盂内大量细菌逆流进入肾脏毛细血管从而到达体循环侵袭全身各大脏器，就会引起脓毒败血症，重者可能感染性休克，一旦拖到这一步死亡率可高达50%，那时候可能真的就是拿钱买命也不一定能救得回，所以告诫各位读者，有结石问题得早看，真的是早看早好。今天的话题讲的有点沉重，只是希望大家要重视。作为医生，我希望不要看到我的每一位读者，但生病又不是可选择的事，所以希望大家多多了解基本科普知识，能做到心中有数，及时就医，不要让小小结石，危害家人生命健康。想想人就是这样，总希望烦心的日子快点走，又盼望幸福的日子能慢慢来，最近的这两周，虽然很短，但又觉很漫长，希望能继续捕捉人间美好，沿着自己的轨迹，循序渐进。今天是2022-11-22日，我在江西南昌，祝福每一位幸福安康！下一讲，我将继续和大家分享泌尿系结石治疗相关内容，敬请期待！

在第一篇日记中，我们大致了解了尿道狭窄的病因、临床表现与评估方法。接下来，我们一起学习尿道狭窄的治疗措施。尿道狭窄根据狭窄病变的长度治疗方法各有不同，对于初次诊断膜性狭窄（＜5mm）的患者，可首选尿道狭窄内扩张的方法治疗，其原理就是通过逐级扩张，物理撕开瘢痕狭窄，然后留置导尿管支撑狭窄段，待病变部位愈合后方可拔出尿管，留置尿管时间需根据具体情况设定，一般为2-4周。狭窄内扩张的优点显而易见，手术操作简便，创伤小，操作重复性高。但需严格掌握适用人群，因为不恰当的反复尿道扩张会加重病变部位损伤，尿外渗炎性损伤最终导致狭窄瘢痕越发严重，病变长度加剧，治疗难度将进一步提升。笔者单位的经验是，对于首次扩张治疗后失败的患者，除非患者自身病情不允许，二次治疗尽量避免选择扩张方案。第二种常见的方法为经尿道狭窄瘢痕切除，此种方法常见于前列腺列术后，前列腺部尿道瘢痕狭窄以及膀胱颈部疤痕挛缩所致尿道狭窄，通过电切环逐层切除瘢痕狭窄部已达到解除梗阻的目的，有的单位在切除后为了减少疤痕形成，会选择在狭窄部位定点局部注射糖皮质激素或丝裂霉素。但也有学者认为反复热刀（电切环）切除会加剧局部瘢痕生长，从而加重狭窄程度，因此更建议使用冷刀（扩张器）治疗尿道狭窄，二者的孰是孰非，仍需未来进一步研究探讨。对于治疗反复失败的前列腺部及膀胱颈部尿道狭窄，前列腺及膀胱颈完全切除+膀胱尿道Y型成形术是目前可用的治疗方法，但手术创伤大，术后有瘢痕复发，完全尿失禁的风险，对于老年及基础疾病较多的患者应谨慎选择。第三种方法是目前全球来看较为新颖的方法，尿道金属覆膜支架（尿道BUS支架，尿道allimu支架），相比较既往的金属管状支架而言，其由大口径超弹性的金属网状合金和紧覆表面的聚合物涂层薄膜组成，具有更高亲和力、更低感染率、留置时间更久的特点。大致方法是前期通过扩张器将瘢痕部位完全撑开（对于尿道完全闭锁的患者，前期需用钬激光将瘢痕部位烧灼至正常尿道），之后二期入院通过专用的支架释放器在直视下将覆膜支架释放在狭窄部位以长期支撑病变部位。该治疗方法的显著优点是完全腔内操作，创伤小，而且留置时间长，对于合适患者有可能达到治愈性效果。此外另一个显著的优点是相较于开放手术，此方法对性功能影响较小，尤其适用于年轻男性患者，部分患者在术后仍有机会维持正常性生活。笔者所在单位近一两年来开展近15例该手术，大部分患者恢复良好。由于此支架并非永久性支架，术后需定期门诊随访，拔支架时间需更具具体情况而定。第四种开放尿道成形术，此方法历史悠久，随着近年来对尿道解剖的深入了解，手术方案技巧的改进，已然成为复杂性尿道狭窄治疗的金标准。对于短段（1-2cm）的前尿道及球膜部尿道狭窄，可采取直接尿道疤痕完全切除联合端端吻合的方式恢复尿道的连续性。对于长段甚至是超长段前尿道狭窄，通常需要需要移植物卷管来重建尿道，常见的替代物为阴茎临近皮瓣，口腔及舌粘膜。这要求患者患处及口腔处有足够健康且血供丰富的皮肤及粘膜以供取材，以此才能提高移植物的成活率。对于局部卫生状况欠佳病情复杂患者，分期尿道成形能够降低手术风险，提高手术成功率。部分患者阴茎阴囊皮肤慢性炎症感染，水肿溃烂甚至癌变，导致没有健康皮肤可用，则只能行永久性尿道会阴造瘘（术后需永久蹲着小便）。骑跨伤以及骨盆骨折，常常导致球膜部尿道狭窄，复杂及长段的后尿道狭窄常常因为局部解剖复杂，毗邻血管，勃起神经及直肠，手术难度及风险将大大提升。狭窄段切除后，为了能获得足够长的吻合尿道以及缩短吻合距离，充分游离尿道远端+阴茎海绵体纵隔劈开+耻骨下缘部分切除+阴茎海绵体转位术是目前可用的手术方式，尽力使修剪后的尿道断端呈现樱桃小嘴样且能无张力吻合。由于后尿道狭窄位置深且毗邻复杂，患者术后可出现阴茎缩短，阴茎发凉，勃起功能障碍，甚至完全阳痿（尿道狭窄部位越往深部走，性神经越集中，术后ED发生率越高），这一点在术前一定要和患者及家属交代清楚，争取患者的理解与配合。此外，所有尿道成形手术均有术后伤口感染，出血，尿道狭窄复发，尿道瘘的风险，可能需二次手术，因此术后需门诊定期随诊。对于尿管留置时间的问题，笔者一般建议导尿管术后留置4-6周，膀胱造瘘管是在导尿管拔除后确认能正常排尿往后延迟4周，最为保险。患者出院后需多饮水，保持引流通畅及尿色清亮，伤口处勤加换药，预防感染，增强营养补充，提升身体素质，以加快机体痊愈。（此内容仅供参阅，个体情况请咨询就诊医师）笔者所在单位，作为江西省领头的医疗综合体，每年接纳各种尿道狭窄患者可达100余例，成功开展各种尿道重建手术，能取得较为高的治疗效果，为全省男性同胞，心身健康，性福生活保驾护航！今天是2022-11-2日深夜，今天的感动来自上班路上无意间看见的一朵小红花，经历一年的风吹日晒，纵使躯体万般疲惫，它仍如约而至，仰首挺胸，孕育自己的美丽。感叹生命的顽强，赞叹自然的伟大。下一期，我将和大家一期学习探讨泌尿系结石相关内容，敬请期待！

尿道狭窄并非常见的泌尿系统疾病，女性少见，尿道狭窄可发生于整个尿道部位（膀胱颈、尿道前列腺部、尿道膜部、尿道球部，阴茎部尿道以及尿道外口），尿道损伤后期炎性瘢痕形成最终导致尿道狭窄闭塞，而进行性排尿困难、费劲，尿线变细，甚至尿闭是患者常见的临床症状。尿道狭窄的病因在发展中国家常为外伤（骑跨伤，骨盆骨折，阴茎骨折），发达国家可为严重尿路感染（淋病），此外经尿道手术或者不正确的操作，包茎所致干燥闭塞性龟头炎等造成尿道狭窄在临床上也时有见到。根据尿道管径大小，尿道狭窄的严重程度可分为0-5级。级别越高症状也就越严重。研究表明级别在0-2之间，患者的最大尿流率变化并不大，因此此时患者排尿困难的症状并不明显。入院后常规的体格检查是必须的，但检查之前务必做好隐私工作。位于尿道外口的尿道狭窄常可以直接观测到，呈针眼样外观甚至完全闭塞，干燥闭塞性龟头炎患者龟头皮肤常常完全瘢痕化，变得苍白发硬。阴茎部尿道及靠近远端的球部尿道狭窄可在柔软的尿道上触及硬结，据此基本可明确。尿道造影是患者术前最重要的影像学检查，可通过逆行+顺行造影评估患者尿道狭窄的部位（单发或多发）、长度以及狭窄的严重程度。有了尿道造影的结果我们基本可以对手术的方式及难易程度做出判断。某些疑难患者，输尿管镜尿道镜检，尿道磁共振检查也有着重要的补充作用。骨盆骨折尿道损伤的患者常伴有阴茎勃起功能障碍，有的会完全丧失功能，因此尤其是年轻的男性患者要做好充分的沟通以及心里安慰与辅导。尿道狭窄的患者由于长期排尿不畅，大部分患者尿液常可培养出大量细菌，为了预防患者术后伤口感染化脓导致手术失败，术前膀胱造瘘，并每日行膀胱冲洗，会阴部备皮，叮嘱患者睡前认真清洁局部卫生都是术前的必备步骤。每日使用敏感抗生素直到等到尿培养阴性，尿中无菌，才可以进行手术。这一过程比较漫长，常常需要5-7天，甚至更久，此时需要患者的理解和配合，因为完备的术前准备可以决定手术的成败，成功路上每一步都很重要。今天是2022年10月28日，天很凉，但心很暖，过了喜欢被雨淋的年纪，但仍旧偏爱雨后的静谧感，我在江西南昌，祝福每一位身体安康。下一集我将和大家探讨学习尿道狭窄的手术治疗，敬请期待！