骨科

2月22日下午，上海市第十人民医院骨科孙健副主任医师与十院崇明分院骨科肖闻宇主治医师，受邀在上海市第二福利院进行肩膝关节疼痛健康讲座，并在讲座结束后为大家义诊。孙健主任给大家科普了“常见肩关节疼痛疾病的诊治”，肖医师讲课“半月板诊断及治疗”。通过培训，大家对肩痛究竟是不是肩周炎的印象颇为深刻。建议肩痛患者多问几个问题，建议医生不要简单诊断，肩痛并非肩周炎。

关节镜科普知识Ⅱ－肩关节损伤何为关节镜手术？关节镜是一根“筷子”粗细的管子，内含一组光导纤维和一组透镜，光导纤维将光线传入关节内，关节内的影像则经过透镜传出。在关节外，光导纤维通过一根光缆与冷光源产生装置连接，透镜则通过一根带有光电转换装置的电缆与监视器连接。通过这套系统，冷光可以照亮关节内，而医生通过监视器可以观察到关节内的各种组织结构，如同观看电视实况转播。这套由冷光源、光缆、镜头、电缆和监视器所构成的系统就是关节镜。关节镜手术时，医师通过关节间隙部位大约5-10mm长的小切口，将关节镜伸入您的关节，这样医师就能很好地观察您关节内的病情。另外，需要在其他位置做一个小切口，用来插入其他器械来确认病变，处理病损。怎么做一个关节镜手术？手术前，您的手术医生或者麻醉医生将和您讨论麻醉的选择，需要您的知情同意。麻醉生效后，医生将对您的关节进行消毒、铺无菌单。在麻醉后肌肉松弛情况下，您的医生将再一次检查您的关节，以进一步确认诊断。当您的手术部位麻木或您已入睡时，医生通过关节表面的骨性解剖标志，选择正确的位置作为关节镜手术的手术通道。然后在您的关节部位做几个5-10mm的小切口，通过这些入口，医生为您开始手术。手术过程中，医生会通过显示器观察您关节的情况，确认病变，处理病损，修补甚至重建。有的关节包括多个腔室，全面检查和彻底清理可能需要3个以上的小切口。关节镜手术完成后，会将几个小切口缝合，用敷料包扎。因为切口小，一般一周左右就会愈合。手术后您的关节可能将被支具制动、太高，有时在关节部位放置冰袋以减轻疼痛、防止关节肿胀。关节镜手术有什么优点？1.观察清楚，通过关节镜可以在近乎生理状态下，动态观察关节内的病变情况，某些疾病必须在关节镜下诊断。2.手术精细，能够将有生理的组织结构完好保留，针对性的手术，将关节创伤限制在最小程度。3.属于微创手术，皮肤切口小，手术切口小，关节周围的韧带、关节囊和皮神经免受损伤。4.痛苦少，皮肤疤痕小，美观。5.手术损伤小，出血少，病人痛苦小，术后恢复快。6.术后关节功能恢复快，下地活动早，减少并发症。7.住院时间短，减少医疗费用，术后2－3天即可起床活动，早日恢复工作。肩关节的组成肩关节是由六个关节组成，分为肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁间关节。因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关节囊薄而松弛，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。但肩关节的这个结构上的特点虽然保证了它的灵活性，但它的牢固稳定性都较其他关节为差，是全身大关节中结构最不稳固的关节。最常见的是向肩关节的前下脱位，因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区。因此当上肢外展时，在外力作用下或跌倒时，如上肢外展外旋后伸着地，肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区，移出到肩胛骨的前方，造成肩关节前脱位。这时患肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓，形成所谓的“方肩”。肩关节镜能做哪些手术？1.肩关节诊断性检查术：包括对临床诊断不明确的肩关节紊乱的检查、关节内病变的活检、开放手术前的诊断证实，以获取直观的病情资料；2.肩峰撞击症，肩峰成形减压术3.肩关节不稳中盂唇损伤修复术4.肩袖撕裂，肩袖修补术5.二头肌腱炎症，二头肌腱切断重新固定术6.关节囊松解术7.关节内骨折的复位与内固定；肩关节疾病（一） 肩峰撞击症在肩部的外上方，由肩峰、喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓。而肱骨头的外侧，自前向后由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等四个肌腱共同组成的帽状结构，即“肩袖”。在喙肩弓和肩袖之间的间隙有滑囊充填其中，被喙肱韧带分为两个滑囊间隙，即肩峰前缘、喙肩韧带与肱骨头之间的肩峰下间隙；和喙突与小结节之间的喙突下间隙。肩峰下间隙中有自内向外走行的冈上肌腱，又被称作“冈上肌出口”，正常情况下，肩袖、滑囊等结构和喙肩弓之间，在运动中不发生接触。当病理状态下，肱骨头与组成喙肩弓的肩峰前缘、喙肩韧带等结构发生撞击时，导致其中的滑囊、冈上肌腱损伤出现的症状，即肩峰下撞击症。据统计，肩峰下撞击症是中老年肩痛中最常见的病因之一，远超过传统认为的“肩周炎”。症状：肩部疼痛，疼痛甚至可以从肩部向颈部或上臂和前臂放射，抱怨夜间疼痛，痛醒，影响睡眠。患者难以指出具体明确的疼痛部位。患者常主诉因肩不能充分外展而导致手难以举过头。体检：主动或被动的肩外展活动度明显受限，可能伴有一定程度的肩内旋受限。肩外展、外旋、内旋肌力基本正常症状诱发试验：Neer征、Hawkins征阳性，而肩峰下封闭后消失X-Ray：肩关节正位片：基本正常，可能有肱骨大结节的密度增高、骨质硬化表现等。冈上肌出口位片：可以发现肩峰的增生骨赘MRI或B超：可以评估肩峰骨赘和肩袖有无损伤诊断：结合症状、体检、影像学检查，诊断并不困难。关键是预先对这种疾病应有所了解，才会考虑到这个诊断。对于明确有肩峰下撞击症的患者，要排除可能存在的肩袖损伤，如果肩袖损伤影响功能的，重点是损伤肩袖的治疗。治疗：肩峰下撞击首先可以试行封闭治疗，局封的关键是将药物准确注射到“肩峰下间隙”。有一种观点需要明确的是，肩峰下骨赘和肩峰下撞击症疼痛的程度之间并没有必然的联系，因此对于肩峰下撞击症的治疗目的是缓解疼痛，如果保守治疗局封两次以上无效的可以考虑手术，目前多采用关节镜微创手术，进行肩峰成形、肩峰下间隙减压（滑囊清理），手术创伤小、恢复快，疗效满意。（二） 肩袖撕裂肩袖是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成，作用是维持肱骨头的稳定性。肩袖撕裂可以是急性创伤造成，如摔跤、上肢牵拉、突然用力等，也可以是由于反复的劳损引起，进而造成肩袖实质撕裂，而在中老年人群肩关节疼痛中最常见的是肩袖退变、质地变脆引起的肩袖撕裂。症状：1、反复发作或持续的肩关节疼痛，特别是过头动作时；2、夜间痛，特别是不能向患侧侧睡；3、肌肉力量减退，特别是试图举起上臂时；4、肩关节活动时可以听到关节内有响声；5、关节活动度可以受限；6、常发生在优势肩（习惯用左手的人好发于左肩，习惯用右手的人好发于右肩）；7、可以因为某次突发事件而加重或诱发。危险因素：1、反复的过头运动，如游泳（蛙泳除外）、棒球、网球、粉刷天花板、油漆、建筑工、在黑板上写字等；2、拎重物，如行李工、搬运工；3、外伤，如摔跤、撞击肩膀；4、年龄引起的退变，同时肩袖的血供也减少；5、锁骨和肩峰之间的肩袖空间变窄；6、肩关节不稳定。诊断：除了病史中的主诉外，医生可以通过仔细的体检获得大致的诊断。X片可以帮助鉴别有无肿瘤、有无肩峰下间隙狭窄等骨性病变。对于肩袖的全程撕裂，核磁共振和B超都能比较精确的作出诊断，但对于肩袖的部分撕裂，可能需要核磁共振造影才能获得明确的诊断。治疗：肩袖撕裂可以分为完全性撕裂和不完全性撕裂（部分撕裂）。无论哪种撕裂，开始均应采取保守治疗，包括休息、消炎镇痛药物治疗、康复锻炼、消除致病危险因素等，局部封闭可以帮助减轻疼痛，但不能多次使用，因为多次使用会引起肩袖变脆，加重撕裂。当保守治疗无效时，需要手术治疗，手术包括：1）去除危险因素，如肩峰下成形术，扩大肩峰下间隙；2）对部分撕裂进行刮除或缝合；3）对全程撕裂进行缝合（关节镜下或小切口）预后：经过正确的治疗，90％以上的患者可以达到减轻疼痛的目的，而肩关节活动度及力量的恢复需要较长时间的康复锻炼才能达到满意的结果。（三） 肩关节脱位肩关节脱位是一种非常古老的伤病，早在公元前3000年埃及古墓的壁画中就有所描述；而西方著名的医学先驱“希波克拉底”发明的复位方法，至今仍然广泛应用于临床。肩关节脱位根据脱位的方向，可以分为前方脱位、后方脱位和下方脱位，其中95%以上为前方脱位，后方脱位约4%，下方脱位仅占0.5%。据统计，肩关节脱位好发于20～30岁的年轻男性，和61～80岁的老年女性。肩关节脱位后会导致关节囊从肱骨头上撕脱，或者是关节囊附着在肩胛盂唇部位的剥脱。为了使得损伤组织得到充分的自行修复，过去多采用复位后肩内收位固定3～6周的保守治疗方法。然而，不论是运动医学、骨科、急诊科医生，或者是普通百姓，相信都曾经见到过复发性肩关节脱位/习惯性肩关节脱位的病例，就是在继第一次肩关节脱位后，肩关节在轻微的外力下反复多次地发生再脱位，严重影响了患者的生活。有的患者甚至因为对脱位的强烈恐惧和担心，害怕从事相应的活动。有的主诉乘公共汽车拉扶手时，可能一不当心就会脱位。有学者研究，不论采用如何有效的固定方式，肩关节脱位的年轻患者仍然有很高的复发率。据报道，年龄小于25岁的患者，第一次肩关节脱位后，再次脱位的发生机率高达60%～94%。甚至有人认为年轻人100%会出现再脱位。因而越来越多的学者主张，对于年轻患者，特别是喜欢运动的人群，或者是专业运动员，应该在第一次肩关节脱位就诊时，就考虑进行手术治疗，而不要再尝试保守疗法。手术治疗的目的，主要是缝合撕脱的关节囊和盂唇。手术方法有开放手术和关节镜手术两种方式，关节镜手术创伤较小、术后恢复快，功能满意。但是对于慢性肩关节复发性脱位的病人，不论是开放手术或关节镜手术，术后都有一定比例的再脱位。因此，我们主张年轻患者发生肩关节脱位者，应尽早治疗，并通过关节镜手术，以修复损伤的组织，避免再脱位的发生。而对于复发性肩关节脱位/习惯性肩关节脱位，保守治疗无效的，建议关节镜或开放手术

关节镜科普知识Ⅰ－膝关节损伤何为关节镜手术？关节镜是一根“筷子”粗细的管子，内含一组光导纤维和一组透镜，光导纤维将光线传入关节内，关节内的影像则经过透镜传出。在关节外，光导纤维通过一根光缆与冷光源产生装置连接，透镜则通过一根带有光电转换装置的电缆与监视器连接。通过这套系统，冷光可以照亮关节内，而医生通过监视器可以观察到关节内的各种组织结构，如同观看电视实况转播。这套由冷光源、光缆、镜头、电缆和监视器所构成的系统就是关节镜。关节镜手术时，医师通过关节间隙部位大约5-10mm长的小切口，将关节镜伸入您的关节，这样医师就能很好地观察您关节内的病情。另外，需要在其他位置做一个小切口，用来插入其他器械来确认病变，处理病损。怎么做一个关节镜手术？手术前，您的手术医生或者麻醉医生将和您讨论麻醉的选择，需要您的知情同意。麻醉生效后，医生将对您的关节进行消毒、铺无菌单。在麻醉后肌肉松弛情况下，您的医生将再一次检查您的关节，以进一步确认诊断。当您的手术部位麻木或您已入睡时，医生通过关节表面的骨性解剖标志，选择正确的位置作为关节镜手术的手术通道。然后在您的关节部位做几个5-10mm的小切口，通过这些入口，医生为您开始手术。手术过程中，医生会通过显示器观察您关节的情况，确认病变，处理病损，修补甚至重建。有的关节包括多个腔室，全面检查和彻底清理可能需要3个以上的小切口。关节镜手术完成后，会将几个小切口缝合，用敷料包扎。因为切口小，一般一周左右就会愈合。手术后您的关节可能将被支具制动、太高，有时在关节部位放置冰袋以减轻疼痛、防止关节肿胀。关节镜手术有什么优点？1.观察清楚，通过关节镜可以在近乎生理状态下，动态观察关节内的病变情况，某些疾病必须在关节镜下诊断。2.手术精细，能够将有生理的组织结构完好保留，针对性的手术，将关节创伤限制在最小程度。3.属于微创手术，皮肤切口小，手术切口小，关节周围的韧带、关节囊和皮神经免受损伤。4.痛苦少，皮肤疤痕小，美观。5.手术损伤小，出血少，病人痛苦小，术后恢复快。6.术后关节功能恢复快，下地活动早，减少并发症。7.住院时间短，减少医疗费用，术后2－3天即可起床活动，早日恢复工作。膝关节的组成膝关节是最复杂的运动关节，其功能如同铰链。膝关节主要由胫骨和股骨的两大骨端组成，通过肌肉、肌腱、韧带和关节囊包裹连接。这些连接结构给膝关节提供稳定性以及灵活的活动功能。组成膝关节的另一块骨头是髌骨，又叫膝盖。关节软骨是一层特殊组织，覆盖在股骨和胫骨端以及髌骨的后面，构成关节光滑的表面。关节软骨承受体重，一旦破损容易导致关节炎。半月板是块软骨垫片，作用是均匀分布股骨和胫骨间的压力，为膝关节提供缓冲和稳定等作用。韧带是连接股骨、胫骨的坚强结构，起稳定膝关节的作用。肌肉和肌腱包绕膝关节，除对膝关节提供稳定的作用，同时还起着支持和控制关节运动的作用。膝关节镜能做哪些手术？1.膝关节诊断性检查术：包括对临床诊断不明确的膝关节紊乱的检查、关节内病变的活检、开放手术前的诊断证实、全膝关节置换或单腔室骨关节炎胫骨高位截骨手术的术前评价等，以获取直观的病情资料；2.半月板损伤和退变的全切除、次全切除、部分切除、缝合和盘状半月板成形；3.交叉韧带损伤后的修复或重建手术；4.因髌骨脱位或半脱位引起的髌股关节病变行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩缝合术；5.滑膜软骨瘤病及其他原因引起的关节内游离体（关节鼠）或关节内异物摘除；6.骨关节炎的关节冲洗和关节清理及软骨搔刮、钻孔成形术；7.各种不同类型滑膜炎，包括类风湿性关节炎等滑膜病变的滑膜活检与滑膜切除，滑膜皱壁切除；8.剥脱性骨软骨炎或关节内骨折的复位与内固定；膝关节疾病（一） 半月板损伤半月板损伤是最常见的运动性损伤之一。年轻患者往往因为膝关节扭伤或摔伤引起半月板撕裂，中老年人由于半月板的生理性退变，使半月板变脆，有时没有明显外伤，比如下蹲等日常动作也可造成撕裂。半月板撕裂的最主要症状是行走疼痛，有时伴有关节内弹响或交锁。详细的病史、症状和仔细的体检可以初步诊断半月板撕裂。在有条件的情况下，应做核磁共振（MRI）帮助诊断。半月板撕裂的保守治疗限于急性的边缘性5mm以内的垂直纵裂或与关节囊连接处的撕裂或不完全撕裂，以前是打长腿石膏固定4－6周，现在也可用支具固定。但绝大多数的半月板撕裂是不能自行愈合的，而需要手术治疗。如果症状持续存在，则必须手术。现在应用的关节镜微创手术创伤很小，手术后功能恢复非常显著，往往可以马上行走，我们的病人（半月板缝合的病人除外）一般在手术后第二天即可自己走出医院了。但慢性撕裂的病人还需2—3月的肌肉康复锻炼以逐步增加关节稳定性。而如果不手术，一是有症状，影响生活质量；二是撕裂的半月板瓣会很快磨损关节软骨面，引起骨关节炎；三是每次疼痛都是一次对半月板的牵拉，会加重半月板撕裂范围，丧失可能的半月板缝合的机会；四是疼痛症状会导致患膝活动减少，周围肌肉抑制，降低关节稳定性，进一步引起症状和关节退化，形成恶性循环。许多患者担心手术后半月板被切除，会影响以后的日常生活。毫无疑问，半月板切除对关节肯定有影响，失去半月板的缓冲作用，关节软骨退变必然加快，但是，首先，现在一般均做部分切除，再也不会有人去做全切了，这样可以把对关节的影响降到最低；其次，如果不手术，对关节功能影响更大；再次，及早手术，会有更多的机会做半月板缝合术，虽然这种机会很小（约10％），即使不能缝合半月板，也可以尽可能多的保留半月板组织；最后，是否能在术后恢复正常的激烈活动，很大程度上取决于术后康复，我们做的职业运动员半月板损伤，同样可以在术后继续职业运动生涯，但如果长时期的患膝活动减少，会引起整个膝关节周围肌肉、韧带等软组织的挛缩和萎缩，导致术后康复难度增大。因此，对膝关节的疼痛一定不能讳医忌药，而要及早选择专科医师就诊，排除半月板损伤的可能，以避免更严重的后遗症发生。（二） 前交叉韧带损伤膝关节前交叉韧带受伤后，关节会因不正常的动力变化而导致退化性膝关节炎。有研究显示，慢性前交叉韧带缺损的膝关节，造成半月板破裂和软骨损伤的机会相当高，不可避免的会出现膝关节退化。前交叉韧带损伤在骨科运动医学领域并非新的疾患，但正是由于运动医学的发展，才促使了前交叉韧带损伤治疗学的发展和进步。毫不夸张地说，近二十年来，前交叉韧带损伤手术治疗的技术方法上的进展，也就浓缩了运动医学和相关学科近年发展的精华。由于前交叉韧带的力学功能日益得到重视，以及损伤后造成的功能性不稳定，对于膝关节结构和功能的影响逐渐被认识。前交叉韧带损伤后造成的膝关节不能满足生活、运动的“功能性不稳定”者，应该行手术治疗。前交叉韧带损伤后的手术可以追溯到很早以前，过去有“韧带断端缝合法”、“关节外动力重建”、“关节外静力重建”、“关节内重建”等。现代科学研究证明，由于前交叉韧带的血供较差，韧带断端缝合难以保证韧带的愈合，且疤痕修复的韧带力学性能差不能满足稳定膝关节的功能。并且正常的前交叉韧带的张力，开放手术的缝合难以达到。因此，前交叉韧带损伤后断端缝合的方法，目前已经被摒弃，不论是开放手术还是关节镜手术。另外，关节外的动力重建或静力重建，手术操作复杂，不符合原有的前交叉韧带生物力学性能，效果多不理想。目前，在骨科运动医学领域，前交叉韧带损伤后的关节内解剖重建，基本成为共识。而且，绝大多数的医生强调并提倡关节镜下进行重建，以借助微创外科的手段，以最小的手术创伤，尽可能地恢复伤者的运动能力和竞技水平。（三） 髌骨脱位习惯性髌骨脱位指髌骨在活动过程中脱出股骨滑车凹，往往发生在青少年中。尽管髌骨习惯性脱位在运动损伤中并不十分常见，但由于髌骨脱位后可以自行复位，因此在临床诊断中极易误诊或漏诊。以往对急性髌骨脱位的治疗仅限于长腿石膏托固定3－4周，但简单的保守治疗使撕裂的髌股关节内侧稳定结构不能良好的愈合，造成以后内侧稳定结构松弛，容易造成习惯性髌骨脱位。因此，在急性脱位后即采取手术治疗的方法，原位修复撕裂的髌股关节内侧稳定结构，同时对伴发的其它损伤，如软骨损伤形成的游离体、膝关节血肿进行处理，已被越来越多的运动医学医生所认同。多项临床研究证明与保守治疗相比，手术治疗可以大幅度提高患者术后生活质量和主观满意度，减少术后髌骨再次脱位的可能，尽可能地减少髌骨急性脱位对膝关节的影响。