河北燕达陆道培医院

缺铁性贫血是最常见的贫血类型，属于小细胞低色素性贫血。发病人群以儿童、育龄期妇女和老年人为主。儿童铁缺乏会影响生长发育，容易烦躁、注意力不集中、抵抗力下降等，也可损害儿童的认知能力和记忆力，影响的儿童的学习能力。厌食往往是缺铁性贫血的早期普通症状，当婴儿出现厌食应警惕有无缺铁的可能。成人缺铁性贫血表现为易疲劳、乏力、头晕、心悸、眼花、面色苍白，胃粘膜萎缩、胃酸缺乏，出现腹胀等消化不良症状，工作和学习效率降低、抵抗力低下等。还会出现皮肤干燥，毛发干枯、脱落，指甲脆薄凹陷呈勺状（反甲，也称为匙状指）、肝脾轻度肿大、全身浮肿等，严重者可危及生命。有时候，我们以为患了缺铁性贫血补铁即可，有些人会去购买一些补铁或者补“血”的药物自行服用，一“补”了之。但是，缺铁性贫血的诊治没有那么简单。1.首先，要确定是否为缺铁性贫血不能一看到化验结果是小细胞低色素性贫血就认为是缺铁性贫血。其他可以表现为小细胞低色素性贫血的疾病有地中海贫血、慢性病贫血、铁粒幼细胞性贫血等，除了做血常规化验以外，还应该抽血化验血清铁、总铁结合力、不饱和铁结合力、铁饱和度和铁蛋白等进行鉴别，有的还需要做骨穿协助确定诊断。血常规检查为小细胞低色素性贫血，血清铁降低，血清总铁结合力升高，铁饱和度降低，铁蛋白降低，骨髓铁染色示细胞外铁消失，细胞内铁＜15%，都是缺铁性贫血的诊断依据。在抽血检测或者骨穿前最好不要盲目补铁，以免影响化验结果，从而导致诊断延误。2.要明确发生缺铁性贫血的原因缺铁性贫血的病因治疗是最重要的。所以，确定是缺铁性贫血之后，一定要注意查找导致缺铁的原因。主要原因有：机体铁质摄入不足、吸收不良、利用障碍、丢失过多，以致体内储存铁耗竭，或者由于儿童生长发育迅速，需铁量多，饮食不均衡，摄入铁剂量少，影响血红蛋白合成，引起贫血。慢性失血是最主要的发病原因，以育龄期女性多见，大多由于患有子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能性子宫出血，导致月经量多，每月丢失的血液中含有大量铁剂，而通过进食补充的铁量不足以满足机体的需要，造成失铁过多。这种情况需要请妇科医生协助查找月经过多的原因并协助治疗；消化性溃疡并出血、痔疮出血等也是造成慢性失血的重要原因；因消化道肿瘤致铁吸收不良、利用障碍或者慢性失血引起的贫血并不罕见，需要引起重视。如果患者缺铁性贫血不能很快找到病因，建议及早进行胃镜、肠镜检查，可以帮助明确患者是否存在消化道肿瘤，必要时还可以取病理活检以明确肿瘤性质及类型。3.如何治疗缺铁性贫血？缺铁性贫血的治疗首要的是去除病因！查清缺铁性贫血的原因后，应尽快针对病因进行治疗，否则也会影响贫血的治疗效果。其次，缺铁性贫血的治疗要补铁！而不是补血！有些医生给患者开各种补血膏、补血冲剂、补血口服液，还有的患者自行购买阿胶、大枣等以为可以补血的药物或食物，如果主要成分不含铁或者含铁量低，对缺铁性贫血的治疗基本无效。多吃富含铁的食物如动物血、肝脏、畜禽肉类、黑木耳、芝麻、干果等。红色肉类和禽类等食物中的含铁量较高，也容易吸收，其中所含血红素铁的吸收率可达20%，植物性食物中含铁量相对偏少，吸收率也低，只有约1-7%。由于维生素C可将难吸收的三价铁还原为易于被吸收的二价铁，同时口服维生素C或摄入含维生素C丰富的水果蔬菜如猕猴桃、樱桃、柑橘、青枣、菜花等有助于促进铁的吸收。口服铁剂，是目前治疗缺铁性贫血的主要方法。三价铁和有机铁在肠道内不容易被吸收，必须变成游离的二价铁才被吸收。口服铁剂多为亚铁盐，常用的有硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁、乳酸亚铁、琥珀酸亚铁等，这些亚铁盐易于吸收，不良反应较少，疗效好，常作为首选铁剂。轻症贫血病人，可选用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁等，重症贫血、病人同时患有消化道疾病或病人服用上述铁剂后消化道反应严重，可选用多糖铁复合物胶囊，对胃肠道刺激性小，含铁量和铁吸收率高。 避免钙剂、锌剂、抗酸剂、四环素等与铁补充剂同时服用。限制饮用咖啡、浓茶等，这是由于其中所含的咖啡因和鞣酸能降低膳食中铁的吸收。重度贫血和极重度贫血患者可以首先输注悬浮红细胞，尽快纠正严重贫血，以免影响心脏的重要脏器功能，待Hb＞70g/L，症状缓解后，改为口服或注射铁剂。注射铁剂有右旋糖苷铁、山梨醇铁、蔗糖铁等，仅适用于口服铁剂不能耐受、吸收差，或者患有广泛性慢性失血，单靠口服铁剂不能支持的缺铁病人。注射铁剂对血管的刺激性较强，可导致静脉炎，其他不良反应有头痛、发热、恶心、呕吐、支气管痉挛，甚至死亡，必须严格掌握适应证。治疗2周后应复查血常规评估疗效。至血红蛋白恢复正常，还应继续口服铁剂3-6个月，以补充体内的储存铁，防止停药后缺铁性贫血复发。

白血病与淋巴瘤到底是什么关系？淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，到底是淋巴瘤还是白血病？什么是白血病？骨髓或者外周血的恶性原始细胞超过20%就可诊断为急性白血病。这些恶性原始细胞如果是淋巴细胞，那就叫急性淋巴细胞白血病；如果是恶性原始髓系细胞，就叫急性髓系白血病；如果是NK细胞，就是NK细胞白血病。什么是淋巴瘤？淋巴组织的恶性肿瘤通常称为淋巴瘤，多以无痛或有痛的淋巴组织肿块发病，另有一部分起病时骨髓的原始恶性淋巴细胞≥20%，就是我们常说的淋巴细胞白血病。因此，淋巴瘤广义上包括淋巴细胞白血病。还是一头雾水？我们来举例说明吧！1. 弥漫大B细胞淋巴瘤最常见通常情况下是发现身体某部位有个肿物，做活检发现淋巴瘤细胞浸润，病理诊断为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。接下来，医生通常会给患者做骨穿，了解骨髓里有无肿瘤浸润，如果有恶性淋巴瘤细胞，但其比例＜25%，就会被诊断为淋巴瘤侵犯骨髓；如果其比例≥25%，就会被诊断为淋巴瘤/白血病，说明这个淋巴瘤已经比较晚期了，已经发展成白血病了。另外还有一种情况，初次就诊时骨髓中没有淋巴瘤浸润，但治疗过程中出现了，提示是一种肿瘤的不同发展阶段，而非两种不同的类型。 2.以白血病方式发病的淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤＝急性淋巴细胞白血病，T细胞来源的通常以淋巴瘤的方式发病，即表现为肿物或肿块，而B细胞来源的则更多表现为白血病。某患者初诊时发现纵隔肿块，活检显示T淋巴母细胞淋巴瘤，骨髓未累及，经化疗后好转；一年后再次就诊，发现骨髓里大量白血病细胞浸润，提示急性淋巴细胞白血病，这样的患者，就可能是原来的淋巴瘤复发并浸润骨髓，而不是新发的急性白血病。白血病和淋巴瘤是否会同时存在？答案是肯定的。比如急性 T 淋巴细胞白血病患者，同时伴有淋巴结肿大，此时做淋巴结活检病理诊断就可能回报：T 淋巴母细胞淋巴瘤，所以就是既有白血病又有淋巴瘤。还有一种少见的情况，患者发病初期仅表现为慢性髓细胞白血病，后来又新发了淋巴瘤，对于这种情况的患者，治疗就要同时兼顾两种疾病。 同时患有白血病和淋巴瘤就必须进行造血干细胞移植？答案是否定的。骨髓侵犯并非进行造血干细胞移植的唯一决定因素，比如滤泡淋巴瘤或者小细胞淋巴瘤，即使伴有骨髓侵犯，但因其生长缓慢，一般情况下都不建议患者进行造血干细胞移植。

骨髓穿刺简称骨穿，但是其目的是取髓，而不是仅仅穿骨。住院患者的骨穿检查一般在他自己的病床上进行，门诊的骨穿往往在专门的骨穿室。在开始做骨穿前，医生会按照无菌操作要求，请家属到外面等候，以减少交叉感染的机会。另外就是防止家属干扰检查进行，这一点我深有体会，大约十年前，给一位患者做骨穿的过程中，本来非常顺利，我跟患者聊着天，家属也在旁边关心的看着，在非常轻松的气氛中，骨穿顺利进行着，没想到这位家属晕血，我刚刚抽出骨髓，家属就晕倒在地，急忙喊人过来抢救家属。1.选择穿刺点哪儿有骨髓，哪儿的骨髓容易抽出来，就可以选择这个部位为穿刺点。出生后的几个月内，全身的骨骼内部都是红骨髓，都具有造血功能，所以，新生儿及小婴儿在需要抽取骨髓做检查的时候，可选择的穿刺部位还是挺多的，大多数儿科医生习惯从胸骨或者胫骨粗隆（膝关节下方，小腿骨上段前面）进行穿刺。随着年龄增长，造血组织逐渐减少，呈向心性萎缩，四肢的管状骨（小腿的胫腓骨、大腿的股骨、胳膊的尺挠骨及肱骨）的骨髓逐渐转变成黄骨髓，暂时失去造血功能。有些患者到老年期从髂骨抽出的骨髓也是含有大量的脂肪，造血组织很少。这时，胸骨的骨髓还会保持造血功能，如果胸骨的骨髓造血组织减少，增生不良，往往就是再生障碍性贫血。当某一部位穿刺发现骨髓增生不良，难以确定诊断的时候，可能需要多部位穿刺，以便了解全身的骨髓造血情况。可选择的部位主要有双侧的髂后上嵴、髂前上嵴、腰椎棘突、胸骨等。2.摆好穿刺体位穿刺时患者的体位取决于选定哪个部位为穿刺点，从髂前上嵴和胸骨穿刺时取仰卧位，如果以髂后上嵴作为穿刺点，可以采取的体位在各家医院有所不同，有的让患者俯卧，有的让患者坐在椅子上，然后趴在椅子背上。我们习惯于让患者侧卧在病床上，双腿屈曲到腹部，这样的体位会让穿刺点离皮肤更近，皮肤更紧，穿刺起来更容易。所以，在穿刺前如果医生跟您说:“请上床，侧躺下，把腿蜷起来，解开腰带，把裤子往下褪褪！”，您可千万不要想多了。3.消毒无论选哪个部位做穿刺点，在穿刺前都要进行消毒后才能穿刺。消毒的药液各家也不太统一，有的用碘伏，有的用碘酊，有的用吉尔碘，如果患者对碘或者酒精之类的过敏，需要提前告诉医生。消毒时，医生会先戴好无菌乳胶手套，用蘸有消毒液的棉球，从穿刺点由内向外旋转均匀涂抹2-3遍，消毒的范围直径大约为15公分。稍待片刻后，再用酒精脱碘（碘酊消毒时），纱布把多余的消毒药液擦去。铺上无菌洞巾。4.局部麻醉穿刺点的麻醉是个技术活，麻醉好的话，穿刺进针时基本没有疼痛的感觉。麻醉一般选用2%利多卡因，不用做皮试。以往曾有单位用普鲁卡因做局部麻醉，因为过敏反应发生率高，还需要做皮试，又要多挨一针，逐渐就被淘汰了。有些医生习惯于麻醉时把针头斜刺进穿刺点的皮肤，先打起一个皮丘，然后继续进针，向不同方向刺入并注射利多卡因进行局部麻醉，我认为没有必要这样麻醉，因为骨髓穿刺不同于外科手术，骨穿针刺入过程中，可能会引起穿刺点皮肤及刺入的骨膜部位疼痛，麻醉时从穿刺点垂直刺入即可，只需重点麻醉穿刺部位的皮下及骨膜下，不仅麻醉药物需要的少，麻醉效果还非常好！5.骨髓穿刺麻醉药注入后，稍等约半分钟，以便达到最佳麻醉效果。在等待麻醉药起效的这半分钟里，可以将骨穿针拿过来，取出针芯，查看一下针芯有没有断裂及裂纹，针芯有没有被堵。检查完毕，插入针芯。左手拇食两指分开，固定穿刺点皮肤，右手握紧骨髓穿刺针，自穿刺点垂直于骨面进针，来回旋转推进，依次穿透皮肤、皮下组织、脂肪及肌肉层、骨膜、骨皮质，到达充满骨髓的松质骨，穿刺针固定，拔出针芯，用20ml的无菌注射器抽取少量骨髓液送检。穿刺的过程要“稳、准、狠”:手要“稳”，不哆嗦，不忙乱；穿刺点要找的“准”，进的“准”，指哪儿打哪儿，不乱扎；“狠”是进针快，患者才不会感觉痛，快的环节主要有两处，一是穿刺皮肤要快，要知道，钝刀子砍人是最痛的，二是刺入骨质时，一旦骨穿针探到硬硬的骨质，一边来回旋转穿刺针，一边快速刺入。但是做胸骨穿刺需在穿刺前确定刺入的深度，穿刺时缓慢旋转刺入，且不可急躁冒进。6.拔针骨髓抽取完毕，插入针芯，一边来回旋转，一边拔出骨穿针。拔出后用无菌纱布按压针孔数秒至数分钟，以防止针孔出血，然后用无菌纱布或者敷贴覆盖针孔。如果血小板较低，可以多按压针孔几分钟，以免出血。血小板不太低的话，做完骨穿马上就可以起来活动了，但要保证做完骨穿后三天内保持穿刺部位干燥，不要把针孔弄湿了，以免发生感染。上面的穿刺过程写的足够详细的，主要目的是辅导一下快要走上临床的医学生，学的好了可以让很多病友受益的，做起骨穿来又快还不痛，从此可以不用害怕骨穿了。这个过程写出来有些麻烦和复杂，其实骨穿做起来挺快的，熟练的话，平均可以五分钟做一例。在北大血研所学习期间，每个周三我被派到门诊骨穿室做骨穿，在骨穿室护士配合下，一个下午可以做三十个，再多了就做不了，因为每次只准备三十个骨穿包。本文系吕范永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。