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上海施柏恩康复医疗中心

运动医学科

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疾病： 关节损伤
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尺骨撞击综合征的微创治疗：尺骨微创截骨+关节镜下TFCC修复尺骨撞击综合征（Ulnarimpactionsyndrome,UIS）是一种以腕关节尺侧压力增高有关的退变性疾病，系尺骨头反复冲撞三角纤维软骨体、月骨和三角骨近侧关节面所致，以腕关节肿胀、疼痛、活动受限为主要表现。UIS的诊断应由病史、查体和影像学检查结果3部分组成。对缺乏影像学支持的病例不考虑尺骨撞击综合征。腕关节标准正侧位、应力正侧位X线片和MRI是诊断尺骨撞击综合征最主要的影像学检查。查体：腕关节尺侧压痛，腕关节尺偏时疼痛加重，旋前旋后腕关节挤压TFCC可出现疼痛或捻发音（TFCC挤压试验阳性）。X线：见尺骨呈正变异，月骨近端关节面尺侧半不光滑或有小凹陷，软骨下骨硬化或囊性变，偶尔可见月三角骨分离。MRI：T2象可见尺骨和月骨相对面的骨髓水肿信号，TFCC中央部变薄甚至穿孔。1、Wafer/关节镜下尺骨远端薄饼式切除（关节镜辅助Wafer，AWP）术治疗尺骨撞击综合征（1）适应症：①建议将Wafer/关节镜下尺骨远端薄饼式切除术应用于尺骨正变异≤2mm的尺骨撞击综合征；②当截骨长度≥3mm时，不建议使用Wafer/AWP。（2）禁忌症①DRUJ或腕关节不稳，②DRUJ关节炎，③尺骨碰撞综合征，④尺骨负变异，⑤尺骨正变异超过3mm（3）缺点：①尺骨远端切除不充分；②过度切除，残留下的关节面不足以发挥DRUJ的功能；③DRUJ关节面损伤；④尺骨茎突骨折；⑤长期会形成DRUJ关节炎（4）典型病例病史描述：患者，男，32岁，患者自诉“右腕关节尺侧疼痛1年余，尺偏活动时加重3个月余”。入院查体：右腕关节尺骨小凹处压痛（+），TFC挤压试验（+），Ballottement试验（-），腕关节背屈、掌伸；尺偏、桡偏；旋前、旋后与健侧与无差异。X线提示：尺骨正变异，月骨近端尺侧缘硬化。MRI提示月骨高信号。诊断：右腕尺骨撞击综合征。治疗方式：关节镜下Wafer术。术后随访：患者腕关节尺侧无疼痛，TFC试验（-），腕关节背屈、掌伸；尺偏、桡偏；旋前、旋后与健侧与无差异，患者获得满意效果。2、尺骨干骺端楔形截骨两枚空心螺钉内固术联合关节镜下TFCC修复术治疗尺骨撞击综合征（1）适应症①截骨短缩长度≤5mm的尺骨撞击综合征；②桡骨远端乙状切迹为反斜型（2）禁忌症①骨质疏松患者（相对禁忌症），②DRUJ关节炎，③尺骨负变异（3）潜在的并发症①截骨复位不足或穿透关节软骨，②尺神经感觉分支损伤（4）典型病例病史描述：患者，女，60岁，自诉“左腕关节尺侧疼痛1年余，活动时疼痛加重4个月”。查体；左腕关节尺骨小凹处压痛（+），TFC挤压试验（+），旋后抬举试验（+），Ballottement试验（+），腕关节掌屈背屈桡偏尺偏受限，旋转功能可。X线提示尺骨正变异4mm，MRI提示月骨近端尺侧缘高信号，囊性变，TFCC深支损伤。诊断：左腕尺骨撞击综合征，左侧TFCC损伤。治疗：尺骨干骺端楔形截骨2枚空心螺钉内固定，关节镜下经单骨隧道TFCC修复术。术后4个月随访：患者腕关节疼痛消失，腕关节功能较术前明显改善。视频1：手术前Ballottement试验（+）视频2：手术后Ballottement试验阴性3、尺骨干骺端横行截骨钩板内固定术联合关节镜下经双骨隧道TFCC修复术治疗尺骨撞击综合征（1）适应症①截骨短缩长度≥3mm的尺骨撞击综合征；②桡骨远端乙状切迹为平行型和斜型（2）禁忌症①骨质疏松患者（相对禁忌症），②DRUJ关节炎，③尺骨负变异（3）潜在的并发症①截骨复位不足或穿透关节软骨，②尺神经感觉分支损伤，③截骨延迟愈合（4）典型病例病史描述：患者，男，36岁，自诉“左腕关节尺侧疼痛半年余，活动时疼痛加重2个月”。查体；左腕关节尺骨小凹处压痛（+），TFC挤压试验（+），旋后抬举试验（+），Ballottement试验（+），腕关节掌屈背屈桡偏尺偏与健侧比无明显变化，旋转功能可。X线提示尺骨正变异3mm，MRI提示月骨水肿，TFCC深支损伤。诊断：左腕尺骨撞击综合征，左腕TFCC损伤。治疗：尺骨干骺端横形截骨钩板内固定术，关节镜下经双骨隧道TFCC修复术。术后随访：患者腕关节疼痛消失，腕关节功能较术前明显改善。个人经验：我个人更倾向于尺骨干骺端截骨方式，这尺骨干骺端的两种截骨方式可以满足几乎所有尺骨撞击综合征的治疗，截骨位于干骺端，血供充分，截骨愈合快。
腕关节TFCC损伤治疗的10个关键核心问题TFCC是维持远端桡尺关节(DRUJ)及尺腕关节稳定的重要结构。三角纤维软骨复合体这一术语同时囊括了其组织结构和解剖形态。TFCC损伤的诊断应由病史、查体和影像学检查结果3部分组成。查体：尺骨小凹（ulnarfovea）区的疼痛或压痛，BallottementTest（冲击试验）用于评估远端桡尺韧带完整性的试验，TFC研磨或挤压试验，旋后抬举试验，MRI：是诊断TFCC损伤的首选诊断工具。通过冲击试验来确定。冲击试验方法：用于评估远端桡尺韧带完整性的试验。检测者坐在受伤者对面，受伤者的肘部放置于桌子上，前臂旋转至中立位，腕关节处于中立位，手指指向天花板。检测者用一只手握住桡骨远端或腕关节的桡侧，另一只手握住尺骨远端，一只手固定桡骨远端，另一只手反复来回活动尺骨远端。桡骨远端和尺骨之间移动的幅度和疼痛程度比对侧明显增大，提示TFCC损伤。正常情况下，中立位，尺骨移位5mm；旋前、旋后位，尺骨没有移位。若发生移位提示TFCC损伤。①大多数有症状不伴有DRUJ不稳定的创伤型TFCC损伤首选保守治疗。②保守治疗方法：腕关节旋后位，过肘长臂石膏固定4周；之后改为前臂的短臂石膏固定2周。支具固定6周后，功能康复练习6周。TFCC损伤的患者，受伤后3周内（从受伤的当天算，受伤时间不超过3周），接受保守治疗，总体成功率大约58%。若受伤时间超过3周，TFCC撕裂的部位和止点处形成瘢痕组织，一般4周左右TFCC止点处的瘢痕组织完全形成，此时再选择保守治疗几乎无任何效果。TFCC损伤的时间超过4周再进行保守治疗成功率极低。①TFCC损伤不伴有远端桡尺关节不稳定的患者总体成功率是58%。其中，创伤性TFCC撕裂的患者，不论DRUJ的稳定性如何，应用过肘长臂支具固定（标准正规的保守治疗）的成功率是75%；短臂支具固定的成功率是29%。②TFCC损伤不伴有远端桡尺关节不稳定患者经保守治疗，在受伤后6个月完全恢复的比率是30%，在受伤后1年完全恢复的比例是50%。①创伤型TFCC损伤，没有进行正规的保守治疗，且受伤时间已经超过3周，腕关节仍有疼痛者②经过3个月的保守治疗无效的创伤型TFCC撕裂③运动员发生的创伤型TFCC撕裂且疼痛明显者④创伤型TFCC撕裂伴有DRUJ不稳定的患者⑤《创伤性腕三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤的治疗原则》①TFCC损伤患者在进行关节镜手术治疗后，需要腕关节旋后位、过肘长臂石膏固定4周；之后改为腕关节短臂石膏固定2周。②拆掉支具后，立即按照医生要求循序渐进的进行功能康复训练，一般康复训练6周左右。③TFCC损伤的治疗：关节镜下缝合撕裂TFCC是治疗的第一步，系统的、正规的功能康复训练是TFCC损伤治疗的第二步，也是治疗最为关键的治疗。关节镜手术只是TFCC损伤治疗的开始。只有系统的正规的功能康复训练才能取得良好的功能和效果，否则效果很差。TFCC损伤后功能康复训练方法参见《腕关节疾病或三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤康复计划与方法》。①经过系统的、正规的康复训练，一般在术后3个月左右能够恢复到没有受伤之前95%左右的功能。参见经典案例：《TFCC损伤经关节镜微创缝合后随访3个月的临床效果》。②一般术后6个月以后可以进行高强度的体育锻炼和高强度的工作。当TFCC深支完全撕裂（图2），常常会引起远端尺桡关节的不稳定，逐渐疾病的进展，远端尺桡关节的不稳定会进行性加重，严重者常常会出现尺骨撞击综合征（图3）。当出现尺骨撞击综合征时，仍然不治疗，常常会引起下尺桡关节骨关节炎（图4），月骨和三角骨囊性病变，滑膜炎，伸肌腱断裂（图5）等，腕关节疼痛会进行性加重，腕关节功能会丧失（图6）。
关节积液积水，哪里来的？