苏州大学附属第四医院

自我院疼痛科成立以来，接诊到各式各样的疼痛患者，我们通常所说的头颈肩腰腿痛基本上占据了门诊患者的百分之九十，然而有一种毛病，说它严重吧，其实就是个局部软组织的无菌性炎症；说它不严重吧，但是让很多人（无论男女老少）都困扰良久，这个毛病就是足底筋膜炎，一个容易被忽视，但又经常被重视的疼痛问题。一、概述足底筋膜炎是疼痛科门诊诊疗中一种常见的肌肉骨骼软组织损伤,可影响不同年龄和活动水平的个体。目前大部分的观点认为足底筋膜炎是一种退行性病变而非一种原发性炎症。足底筋膜炎是导致患者足跟痛最常见的原因，好发于40-60岁，但不仅仅局限年龄段，老人和小朋友也可能出现，容易发生在长期久站或运动人群，比如厨师、收银员、跑步者等。二、病因那么导致足底筋膜炎出现的原因有哪些呢？主要因素①包括足弓的先天异常，比如扁平足、高弓足、外翻足等等；②肥胖（体重大），多项研究表明体重指数大可明显增加相关人群足底筋膜炎的风险；③过度活动，尤其是过度负重活动或长时间站立，由于足底筋膜张力不断增加，过长时间的张力载荷会引起足底筋膜的急性或慢性损伤。三、临床表现足底筋膜炎最常见的症状即为“足跟痛”，常称为“first-step-pain”，患者就诊时常表述为早晨起来第一步最痛，脚后跟呈酸胀样疼痛，有时不敢着地，休息一段时间后再次行走时疼痛仍较为明显，然而走的多一点，疼痛会相对减轻，然后走的再多再久，再次出现脚后跟疼痛明显。有时医生按压时可能会存在一压痛点，常位于跟骨结节内侧跖腱膜处。有时可出现Windlass试验阳性（医生一手稳定患者踝关节，另一手被动背伸跖趾关节，此时患者足跟部疼痛即为阳性）。四、诊断临床上大部分时候是通过患者典型的足底或足跟疼痛即可做出诊断，疼痛科就诊时通过体格检查寻找压痛点，必要时可完善双足正侧位X线以此排除其他相关诊断。跟骨X线在跖腱膜跟骨附着点出可能有钙化、骨化等，大多数老年患者可能存在骨刺。五、治疗1.物理治疗：治疗方式包括①足底筋膜炎患者专用鞋垫，这种矫形鞋垫的作用是对足弓进行支持，明显减轻足底筋膜的张力及足底压力，对扁平足患者疗效较佳。②冰敷：相比于崴脚或其他方式的跌打损伤，早期我们首要措施最好就是冰敷，尤其是对于急性损伤及足底明显肿胀的患者来说，冰敷可收缩局部血管，达到抑制局部炎症的作用。③运动疗法：常用的就是坐位下非负重状态下的足底筋膜拉伸训练，网上很多相关教学视频，可自行搜索查看并学习。④冲击波治疗：目前疼痛科治疗足底筋膜炎较为常用而且无创的方法，每次治疗约5分钟，每周一次，约三周，一般足底筋膜炎患者疼痛可缓解80%。2.药物治疗：①非甾体类抗炎药：足底筋膜炎一是无菌性炎症，二是主要表现为疼痛，因此非甾体类消炎药是治疗足底筋膜炎较好的药物选择。②皮质类固醇：也就是我们常说的激素类药物，它可以减少炎症、成纤维细胞增殖和基质蛋白，疼痛科医生常通过超声引导对足底筋膜注射小剂量糖皮质激素，从而抑制无菌性炎症缓解患者症状，值得一提的是很多人认为此类注射为“封闭针”，其实根据目前临床常用的皮质类固醇复合制剂，单次小剂量局部注射基本不存在较大的副作用，因此注射治疗带来的效益远大于其弊端。③富血小板血浆治疗：临床中常提及的PRP，治疗过程是从患者外周血管中抽取约50ml血液，然后通过离心分离出约6-8ml富含血小板生长因子的血浆，然后将浓缩液注射到足底筋膜、肌肉或肌腱损伤处，从而达到促进局部组织修复的目的。④增生疗法：采用50%葡萄糖注射液进行注射，通过诱导注射部位局部细胞坏死，进而启动机体愈合过程，并伴随炎症、肉芽组织形成、基质形成和重塑。3.手术治疗：适用于保守治疗失败或效果不佳顽固性足底筋膜炎患者，手术方式包括开放性足底筋膜切开术，内窥镜下足底筋膜松解术。六、治疗方式的选择超过90%的足底筋膜炎患者通过保守治疗的方式可达到良好的治疗效果，保守治疗的目的主要是缓解疼痛、改善功能及缩短疾病周期。各种治疗方法均有较为可观的治疗效果，然而目前尚无可完全根治足底筋膜炎的治疗方法。推荐足底筋膜炎患者进行分阶段以及个体化治疗相结合，以达到更佳的治愈率。治疗中需减少患肢负重、避免赤脚及穿平底鞋，初治可采用拉伸训练、矫形鞋垫、冲击波疼痛治疗、非甾体抗炎药，疗效不佳者可进一步使用类固醇注射，而对于保守治疗至少6个月并且至少2种传统物理治疗及一种药物治疗疗效不佳者可采用手术治疗。两种注射治疗方式对比：短期而言（0-6周），皮质类固醇注射更有效。长期而言（13-52周），富血小板血浆（plateletrichplasma，PRP）注射在减轻疼痛方面更有效。疼痛学是一门新兴学科，但是现代医学科学的一个重要组成部分，治疗疼痛既是一项重要的临床工作，也是疼痛患者的迫切要求。

治疗前患者垂体瘤，一致无明显症状，近期出现视力改变，视力改变是一个非常有用的信息，很多患者不太重视，一旦出现视力影响是尽快手术的一个明确信息，应该引起重视，早期视力受损是可逆的，晚期视力受损往往不可恢复。因此患者及时进行了手术治疗治疗中患者肿瘤不是特别大，因此采用了经鼻黏膜下入路，黏膜下入路可以很好的保护患者的嗅觉黏膜，避免术后嗅觉障碍。这是目前大多数经鼻手术无法平衡的一个难点和痛点。手术中采用了假包膜分离，彻底切除肿瘤，并且鞍底进行了缝合，有效防止术后脑脊液漏。治疗后治疗后即刻患者术后鼻腔不需要任何填塞，鼻腔舒适性较以前手术案例大幅提高。术后鼻腔嗅觉很快恢复。术后复查核磁提示肿瘤彻底全切除，无脑脊液漏发生。