上海市第一人民医院（南部）

静脉曲张是血管外科最常见的疾病。其中，静脉曲张内血栓形成是有可能引起严重并发症的一种状况。曲张静脉的口径越大，墙内血流速度越慢，形成血栓的风险就越高。今天跟大家分享一个大隐静脉主干瘤样扩张，继发血栓形成的病例。遇到这类浅静脉血栓，我们认为不应该机械地使用小切口，术中挤压是可能诱发深静脉血栓甚至肺栓塞的。事实上，完整切除所需要的切口也只是2厘米左右，术后依然可以立刻恢复行走。静脉曲张手术是以疗效和安全为重，而不是盲目追求微创，有时候，切口小了，风险大了，值得吗？在此，请教各位同道，您是怎样处理类似病例的，欢迎您指教。

肾癌发病率位居恶性肿瘤中男性第6位、女性第9位[1]。肾癌的消融治疗包括射频、冷冻、微波、激光、海扶消融以及不可逆电穿孔技术均已在临床成功应用，具有疗效肯定、可保留较多正常肾单位、操作简便、患者易耐受、住院时间短、恢复快、并发症少等优点。消融治疗已被中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO）肾癌管理指南、美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南、美国泌尿学会（AmericaUrologicalAssociation,AUA）指南、欧洲泌尿学会（EuropeanAssociationofUrology,EAU）指南、欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyForMedicalOncology,ESMO）指南等国际权威指南推荐用于临床肾癌治疗[2,4-5]（一）适应证和禁忌证1.适应证①经病理证实的肾细胞癌，肿瘤最大径≤4cm（T1a期），肿瘤数目≤3个，无肾静脉癌栓及肾外转移，可实现完全消融；②肿瘤最大径>4cm（包括T1b和部分T2a期），或肿瘤数目>3个，无肾静脉癌栓及肾外转移，在多学科联合会诊同意后可行分次减瘤消融；③行一侧肾肿瘤根治性切除或部分肾切除术后，肾癌复发患者；④单肾合并肾癌患者，例如孤立肾肾癌；⑤双侧肾癌者，如具有家族遗传趋势的Von Hippel-Lindau综合征疾病及遗传性乳头状肾癌；⑥拒绝外科手术者；⑦年老体弱，伴有严重心肺疾病等无法承受全身麻醉、手术创伤的肾癌患者。2.禁忌证①难以纠正的凝血功能障碍（热消融血小板<40×109/L，冷冻消融血小板<80×109/L，或凝血酶原时间>25s或凝血酶原活动度<40%）；②严重心肺肝功能不全者；③严重感染或糖尿病未得到有效控制者；④部分肾血管畸形（如动脉瘤）；⑤肿瘤负荷过大，预期生存期<6个月，功能状态评分（performancestatus,PS）评分>2者；⑥肿瘤紧邻肾盂、肠管为相对禁忌证，技术成熟单位可开展。（二）患者术前准备1.影像检查包括超声、超声造影及增强CT/MRI，以详细了解病变的位置、形态、大小、肿瘤内部及周边血供情况、肿瘤与肾盂及周边肠道等结构的关系，确定最佳进针部位和路径。2.常规行胸部X线及心电图检查，必要时行肺CT检查。合并心肺疾病者检查超声心动图、24h动态心电图及肺功能，有条件的患者建议行全身PETCT检查，在治疗前作充分准备并在麻醉通知单上注明，同时备药。3.行血尿便常规及肝功能、肾功能、传染病指标、凝血功能、血糖、电解质等检验。4.肿瘤位于肾盂内或紧邻输尿管者，建议消融前植入输尿管支架管，建议行尿液肿瘤细胞学检查。单肾肾癌、肾功能不全患者术前可行肾图检查。5.患者需禁食水6~8h，常规建立静脉通道，肿瘤邻近肠道者需清洁肠道。6.对富血供肿瘤及有出血倾向者，术前术后使用止血药物，如注射用矛头腹蛇血凝酶0.5~1U，肌注或静脉注射。T1b分期以上富血供肿瘤可行栓塞联合消融治疗。7.所有初发肿瘤建议通过穿刺活检明确病理诊断，可与消融同步或消融前完成，通过影像引导下使用同轴针以18G穿刺针活检获取病灶标本2~3条进行病理诊断。8.作为微创技术，如局麻下完成可行门诊治疗并留观4h以上，但推荐静脉麻醉，无论局麻还是静脉麻醉，均推荐安排患者住院消融，便于完善治疗前后检查及观察处理围消融期并发症。9.签署手术知情同意书。遵循知情同意原则，治疗前向患者或家属说明病情并介绍消融治疗的意义、治疗过程、治疗中和治疗后可能发生的并发症及其应对措施。（三）操作方法及步骤1.制定术前治疗计划：术前治疗计划是保证消融成功的关键环节，主要包括：①确定肿瘤病变区域，指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系；②选择合适体位及穿刺点的体表定位；③选择穿刺路径：从穿刺点到达病灶的穿刺通道遵守最短且路径安全无障碍原则，规划进针路线、角度及深度；④初步制定消融参数，包括功率、针距、布针数目和布针位置等。麻醉方式的选择需根据患者的状况、肿瘤的位置及特性综合确定，以全身麻醉为首选。2.穿刺消融：穿刺进针层面尽量与术前计划的层面一致，选择合理的穿刺路径。影像引导下将消融针穿刺至预定的肿瘤部位，穿刺到位后固定消融针，并记录消融针的角度、深度，避免因患者术中疼痛自主运动导致消融针移位。根据病灶大小、位置及与邻近脏器的关系，设定消融时间、功率，使消融范围能够彻底覆盖病灶，肾肿瘤消融范围以适形为原则。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备进行不同选择。(1)微波消融推荐频率为2450MHz，肿瘤体积较大时可使用频率915MHz；消融针型号为针尖长度5mm和11mm两种；常用功率50~60W，若病灶紧邻肾门，可降低功率至40~50W；一般单点消融时间5~10min。肿瘤直径<2cm推荐使用一根消融针，≥2cm需要两针或多针组合消融，针距<2.5cm，较大肿瘤可逐步退针或多平面布针多点消融；如微波消融设备具有测温针,根据需要放置。治疗性测温，应将测温针置于设定的肿瘤灭活的边界外缘；保护性测温可将测温针置于邻近肾盂、肠管等需要保护的部位，可根据温度的变化适当调控辐射能量。(2)冷冻探针具有多种型号，常用直径有1.47mm、1.70mm、2.00mm，不同型号探针用于冷冻消融所形成的冰球形状及范围不同。病灶较小（最大径≤3cm）时采用2~3根冷冻探针分布于病灶边缘进行夹击冷冻，病灶较大（最大径3~5cm）时采用4~6根冷冻探针按照2.0cm间距适形排列，使消融范围尽量涵盖全部肿瘤。标准压力下氩气（≥21.37Mpa）快速冷冻10~15min，氦气快速复温2~5min，采用二次循环冷冻方式，根据影像学显示“冰球”大小情况决定是否增加冷冻时间。(3)常用的医用射频消融频率为200~750kHz，消融针分为单电极、双电极和多电极消融针，单电极消融针需要在患者体表贴负极板才可以工作，而双电极消融针则不需要。射频消融针根据针尖处工作长度不同又可分为不同型号，常用的针尖工作长度为20mm、30mm、40mm。肿瘤直径<1.5cm推荐使用一根消融针，≥1.5cm需要两针或多针组合消融，针距<2.0cm，使得消融范围尽量覆盖全部肿瘤。3.术中观察：治疗中麻醉医师通过监护仪连续监测患者的血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，及时调整麻醉药量。超声影像可实时监测辐射后回声的改变，同时观察肾脏周围及腹腔内有无异常积液。根据术前规划所设定的消融能量及术中影像监视判定肿瘤局部消融满意（如病灶整体被超声强回声完全覆盖或CT值降低），消融完毕后拔出消融针时，行针道消融，观察针道有无出血，必要时行压迫或针道消融止血。回病房后继续监测患者生命体征变化情况，尤其是血压的监测，必要时给予降压、止血、止痛等对症处理。4.辅助技术：对于邻近肠管、肾盂的肿瘤，各种消融技术均可采取辅助技术以提高肿瘤完全灭活率并降低并发症。包括在肿瘤与肠管之间穿刺置管（建议使用软外套长套管针或引流管）进行水灌注隔离保护肠管，通过膀胱镜置入输尿管支架管和（或）经皮肾盂细针穿刺或置管（建议使用6F引流管），注入冷生理盐水/葡萄糖注射液预防输尿管肾盂热损伤粘连梗阻。分期为T1a以上或复杂位置、单一影像显示不清的T1a期肾癌，消融前可用三维可视化软件系统规划消融路径和热场参数，并进行导航消融。（四）术后处理及随访消融后3d内密切观察尿液颜色、腹部疼痛症状和生命体征，以便及时发现出血、胃肠道或肾盂损伤等严重并发症。消融后次日复查肾功能和血、尿、便常规，3d内复查超声造影和增强CT/MRI，肾功能异常者可复查超声造影和平扫CT/MRI。如患者无明显不适且增强影像评判肿瘤完全坏死，可安排出院。T1a期肿瘤消融后3个月进行首次复查，之后1年内每6个月进行复查，1年后每年复查1次；T1b期以上分期肿瘤随访原则推荐为消融后3、6、12月复查，之后每6个月复查，以超声和肾功、尿常规为基线检查，必要时进行超声造影和增强CT/MRI检查。如有远处转移风险，可结合肺CT、骨扫描、头颅MRI、PET-CT等检查明确。增强影像显示消融区完全覆盖肿瘤且无增强表明肿瘤完全坏死。（五）注意事项1.准确地穿刺肿瘤将消融电极放在预定的部位，是保证疗效的关键。这需要操作者对消融针与肿瘤空间位置的把控和熟练的配合。2.应尽可能地避免患者在深吸气或呼气状态下穿刺。最好是在平静呼吸过程中穿刺，所贯通形成的腹壁腹膜穿刺点与肾表面穿刺点在其后的正常呼吸状态下移动错位较小，并且肋间已展开，有利于超声检测。应避开脾脏、血管、肠管穿刺。3.建议超声引导下治疗时在消融辐射前先将本次治疗所有穿刺针摆放在肿瘤内预定部位，否则组织受热时声像图上形成的强回声区使得再次穿刺难以辨别针尖的位置。应先凝固肿瘤深部，然后退针凝固肿瘤的浅部。4.穿刺针位置不满意需要调整时，应先凝固针道再退针重置，或是设计穿刺第二支消融针，达到互补凝固作用。5.消融治疗后要密切注意患者肾功能情况，有无血尿及肾功能异常表现。6.糖尿病患者围消融期控制空腹血糖水平<8mmol/L，以减少感染并发症。​