神经内科

腕管综合征是神经科和骨科常见病，是由于正中神经在腕部受压而引起的一系列症状。易患因素①职业因素：如家庭妇女、打字员、木工、推拿师等长期从事和手部活动有关的职业人群。②疾病因素：腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化等局部因素导致正中神经受压引起。另外一些内科系统疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进、风湿病、关节炎、红斑狼疮、肢端肥大症等也可诱发该病。③生理因素：妊娠和生产的妇女易患此病，尤其在妊娠后期，但此类患者多在生产2周后自然缓解。临床表现临床主要表现为患侧手腕及手指麻木、针刺感和疼痛，若单侧发病，多为优势手侧。其次可有手部无力、酸胀、笨拙，手指僵硬，不能屈曲等表现，常在做家务、骑电动车、看报纸、打电话时诱发。严重的患者甚至会在夜间休息时被麻醒，在不停甩手后症状缓解。病理生理本病早期是以髓鞘脱失为主，主要影响感觉神经纤维，故多数患者早期主要表现为麻木和疼痛症状。当病情进一步发展，则会继发轴索变性，当累及到运动神经纤维时，会出现手指无力、易疲劳、不能持重物等表现，部分患者还可出现手部大鱼际处肌肉萎缩现象。查体表现感觉异常：在正中神经分布范围内，除麻木和疼痛外，还可出现两点辨别觉和痛温觉的减弱或消失。值得注意的是，在腕管综合征时手掌大鱼际处表面皮肤感觉正常（支配手掌大鱼际处表面皮肤的手掌支在腕以上3cm处就已经分出）。正中神经感觉支配区腕管综合症的刺激性试验①Tinel征（叩击实验）：将患者手腕平放在桌子上，检查者用食指或中指从近端到远端轻叩患者正中神经。如患者出现拇指、食指和中指有「放电」样麻木感，即为阳性（敏感性 60%，特异性67%）。②Phalen’s实验（屈腕实验）：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲 90°，持续60秒。如患者60秒内出现桡侧半手指有麻木感或刺痛感，即为阳性（敏感性75%，特异性47%）。电生理表现腕管综合征诊断和严重程度判断标准：① 轻度腕管综合征：正中神经感觉潜伏期或手掌混合神经潜伏期稍延长和感觉神经电位波幅降低。② 中度腕管综合征：正中神经末端感觉、运动神经电位潜伏期均延长。③ 重度腕管综合征：正中神经末端运动潜伏期延长伴有动作电位波幅减低或消失，感觉神经电位潜伏期延长伴有波幅减低或消失，肌电图检查异常。常见神经传导异常类型正中神经、尺神经和桡神经感觉检查比较方法：在针对该病的检查中，如仅通过测量正中神经运动末端潜伏时和感觉传导潜伏时来诊断该病有时不够敏感，尤其是针对临床上非常早期的患者。这些患者往往临床症状很典型，但常规正中神经感觉及运动神经检查却正常，此时便需要通过正中神经与尺神经或桡神经感觉检查比较的方法进行诊断。当正中神经感觉传导潜伏时较尺神经或桡神经潜伏时延长大于0.4毫秒时认为异常。①正中和尺神经手掌-腕混合神经潜伏时比较此方法优点为它研究的是混合神经，而混合神经纤维里包括既有运动又有感觉纤维，而其中的感觉神经纤维对脱髓鞘改变非常敏感。②正中和尺神经无名指-腕感觉神经潜伏时比较由于无名指同时接受正中神经和尺神经支配，所以，当刺激点和记录点距离相等时，可比较它们的潜伏时。③正中神经和桡神经拇指感觉神经潜伏时比较由于拇指即接受正中神经支配又接受桡神经支配，所以，当刺激点和记录点距离相等时，可比较它们的潜伏时。此方法多用于患者同时有尺神经病变而不能和正中神经做比较时。如果通过常规和上述正中和尺神经比较法检查仍不能确定诊断的，则需采用正中神经节段检查法（inching法）来检查。在此检查中，不论运动还是感觉传导，刺激电极均位于腕横纹远端4cm和近端2cm之间，每隔1cm作为一个刺激点，分别给予刺激，至少刺激六个点。任意两点之间潜伏时差大于0.4毫秒，则提示正中神经在此处有轻微受压。针电极肌电图检查主要检查是否有轴索损害及轴索损害的程度。腕管综合征患者肌电图检查最关键的肌肉是拇短展肌。典型表现早期或很轻的患者，只有髓鞘脱失时，拇短展肌通常正常。当继发轴索变性时，拇短展肌可出现失神经电位，如纤颤电位、正锐波或神经再生电位等。注意事项应至少检查两块正中神经支配的近端肌肉以除外近端正中神经病。至少两块非正中神经支配但又来自C8～T1的肌肉以除外臂丛下干损害或C8～T1神经根病。鉴别诊断①与颈椎病鉴别颈椎病除腕部症状外，多伴有颈部疼痛等症状，通过上肢肌电图和颈椎MRI检查可鉴别。②与近端正中神经病鉴别旋前圆肌综合征：该病临床表现为旋前圆肌处疼痛和压痛，感觉障碍除了出现在拇指、示指、中指和无名指桡侧半外，大鱼际处也可出现明显感觉异常。肌电图异常主要表现在第2、3指深屈肌、拇长屈肌上，而拇短展肌和旋前圆肌通常正常。前骨间神经病：由于前骨间神经是一纯运动神经，不含有感觉皮支，故此类患者无感觉异常。另外，由于其主要支配拇长屈肌、第2、3指深屈肌、旋前方肌，该神经损伤时会导致拇长屈肌、第2、3指深屈肌无力。临床表现为示指和拇指关节不能屈曲，故患侧手无法做出「OK」的手势。

头痛为神经科临床的常见病，原发性头痛病因及发病机制多不明确，继发性头痛应尽早明确诊断并针对病因进行治疗。特别是急诊头痛的患者，早期识别高危继发性头痛病因直接关系到疾病的诊疗及预后。自从查房被主任Q 头痛病因，终于下定决心总结了 22种神经科常见继发性头痛病因如下，欢迎大家补充完善。01.蛛网膜下腔出血（SAH）多为严重的、突然发作的剧烈头痛，多数病人描述为一生中最严重的头痛，呈胀痛或爆炸样疼痛，难以忍受，可为局限性或全头痛，可伴有其它神经系统缺损的症状、体征，如恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等。早期头颅CT、腰椎穿刺可明确诊断；诊断SAH后，应积极寻找病因，如动脉瘤、脑血管畸形主要是动静脉畸形、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病等。02.脑出血多数患者有高血压病史，多在活动中或情绪激动时突然起病，多为全头痛，同时伴恶心呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征等。需行头颅影像学检查（CT/MRI）明确诊断，高血压脑出血最常见的部位为基底节区，若血肿位于非高血压脑出血常见部位，应寻找其他出血原因，如脑淀粉样变（CAA）、动静脉畸形、血液病、moyamoya病等。03.颈动脉或椎动脉夹层多为新发的头部、面部、颈部或枕部疼痛，可伴随前循环或后循环缺血及压迫症状。需完善头颅MRA、颈部血管超声、CTA、DSA检查明确诊断，注意此类头痛应与蛛网膜下腔出血鉴别（治疗不同）。04.颅内静脉系统血栓形成（CVT）头痛常伴有颅内压升高或局灶性神经功能缺损症状，口服避孕药、妊娠或产后、肿瘤、血液高凝状态、凝血因子缺乏等为CVT高危人群。辅助检查：CT平扫可见高密度「条索征」，上矢状窦血栓在冠状位图像上表现为高密度「三角征」。单纯皮质静脉血栓形成患者，显示为位于脑表面的条索状密度增高影；CT增强扫描：能显示血栓时静脉窦腔内对比剂充盈缺损。冠状位图像上，上矢状窦血栓可呈典型的「空三角征」。MRI 可直接显示静脉腔内血栓和CVT相关脑损害，血栓信号表现多样，随发病时间不同而变化；MRV 可发现相应的静脉窦闭塞、静脉显影不良、侧支静脉扩张、板障静脉和头皮静脉显像等征象。SWI 对急性期静脉窦和皮质静脉血栓形成的诊断敏感度较高。DSA 可显示闭塞的静脉窦不显影或充盈缺损、脑静脉窦显影延迟、毛细血管期延长、侧支引流静脉扩张等。05.高血压脑病头痛主要是由于恶性高血压引起脑水肿及痛觉敏感结构的移位所致，多被描述为剧烈的搏动样头痛，也可伴其他弥漫性或局灶性中枢神经系统功能障碍的体征，如嗜睡、轻偏瘫或局灶性癫痫发作，头颅CT或MRI可见脑后部白质改变。06.中枢神经系统感染多有发热、头痛、精神状态改变等感染的全身表现，累及脑膜可伴有脑膜刺激征，应完善腰椎穿刺及脑脊液实验室检查明确诊断。07.先兆子痫多见于妊娠患者，伴或不伴视觉症状、腹痛、胸痛、呼吸短促、呕吐。辅助检查可见血压升高、蛋白尿、血小板减少、肝肾功能不全等伴随症状。08.垂体卒中多为严重头痛伴视觉症状、呕吐，有或无垂体功能减退。应完善头颅CT检查排除出血，头颅核磁可见垂体肿物，垂体卒中可出现颅神经麻痹。09.巨细胞动脉炎亦称为颞动脉炎，是一种影响中等口径和大动脉的系统性血管炎，特别是颈外动脉的分支，以亚急性肉芽肿性炎症为病理特征。患者年龄多大于50岁。头痛可能为一侧或双侧的，多伴有风湿性多肌痛。头痛以局限于头皮，特别是在颞动脉上方为特征，常伴有下颌运动障碍（下颌跛行）或视觉症状。血沉多升高，颞动脉活检可明确诊断，对激素治疗反应良好。10.特发性颅内压增高又称脑假瘤，是一种弥漫性颅内压增高，绝大多数患者为年轻、肥胖女性，主要症状为头痛、视力丧失、视乳头水肿、短暂性视觉障碍、搏动性耳鸣。应完善腰椎穿刺明确脑脊液压力，同时需完善影像学检查排除其它占位性病变，展神经麻痹对颅内高压有提示作用。11.颅内占位性病变与肿瘤相关的头痛多逐渐恶化，严重程度为轻至中度，性质为钝痛和持续性、以及间断性，疼痛特征地位于双额部，病变同侧较重，并因改变体位或增加颅内压的动作，诸如咳嗽、喷嚏及用力排便等而加重。头痛经典地在早晨睡醒时最明显，并伴有恶心呕吐，头颅影像学可明确诊断。一种提示脑肿瘤的不常见的头痛类型是以突发的剧烈头痛，在数秒钟内达到最大强度，持续数分钟至数小时后头痛迅速消退为特征，这种类型可能与意识改变或「猝倒发作」有关。另外，硬膜下血肿、脑脓肿等颅内占位性病变也可导致头痛，根据影像学表现可鉴别。12.可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）发作时多有诱发因素，如运动、游泳、情绪不良、压力、咳嗽等。患者多描述为「霹雳样」、「雷击样头痛」，头痛多在几分钟或几小时内缓解，多次复发，严重程度恶化，可伴有其它神经功能缺损症状。MRA或血管造影检查可见串珠样血管改变，20%的患者可能发生缺血性或出血性脑卒中，产后期是一种危险因素。13.急性闭角型青光眼多表现为急性单眼疼痛、头痛、眼红、视力下降、恶心呕吐，查体可见瞳孔半开大、角膜雾状混浊。监测眼压升高有助于诊断。14.低颅压性头痛临床表现典型者为中等程度双侧对称性钝痛或胀痛，特征是坐位或站位时明显，卧位可很快缓解，患者可伴有恶心呕吐、颈痛、头晕、复视、视物模糊等，严重者可出现小脑扁桃体下疝、硬膜下或硬膜外出血等表现。多数病因为接受腰穿后、CSF渗漏。诊断首先增强MRI，可见广泛的硬膜强化、硬膜下或硬膜外积液或出血、大脑下沉等，腰穿脑脊液压力降低。15.一氧化碳中毒多为流感样症状，晨间更重，轻度表现为头痛、恶心呕吐、肌痛、头晕，严重者可出现混乱、晕厥、神经功能缺损甚至死亡，发病前有一氧化碳接触史、碳氧血红蛋白阳性可明确诊断。16.隐匿性外伤多有头颅外伤史，伴凝血功能障碍，需完善头颅CT检查明确。17.小脑梗死可表现为头痛伴头晕，小脑症状，相应颅神经受损，头颅核磁可明确诊断，头颅CT有助于排除出血和占位性病变。18.一过性头痛神经功能缺损和脑脊液淋巴细胞增高又称CSF细胞增高的偏头痛样综合征，表现为发作的中重度头痛，伴一过性感觉运动或失语的症状和体征、发热，持续数小时。检查见CSF中淋巴细胞增高，少数压力和蛋白高；头颅影像学无特殊发现；EEG可见局灶和弥漫的慢波，病因不明，推测是病毒感染诱发的自身免疫性反应。19.颈源性头痛指颈部病变导致的头的牵扯性痛，临床表现为相对固定一侧的由颈部起始的痛，向枕-额-眶放射，可累及肩、上臂，与头位活动或持续某种姿势有关。头痛性质为钝胀痛，非搏动性，程度中重度，持续时间不定，常有头颈部活动受限，体检可见局部压痛、肌痉挛、颈活动受限。20.枕神经痛临床表现为枕神经大支（C2）、小支（C2～3）和第三支（C3）分区的阵发性、短暂剧烈的闪痛或电击样痛，由后枕向前放射不伴其他明显不适，体检可发现局部感觉减退、压迫后诱发头痛。21.药物过度使用性头痛（MOH）是指长期过量使用止痛药物后出现的频繁发作的头痛，患者常有持续性头痛史，并长期使用头痛急性对症药物；头痛几乎每天发生，且几乎持续整天时间，呈轻至中度钝痛，双侧或弥漫性疼痛，有时局限于额或枕部。22.疱疹后神经痛以持续的剧烈的刺痛或烧灼样疼痛、感觉迟钝为特征，多有带状疱疹的病史。

【认识腕管综合征-CTS】CTS又称为鼠标手、迟发性正中神经麻痹，是最常见的周围神经卡压性疾病。CTS主要是由于正中神经在腕部受到压迫与刺激，从而造成大鱼际肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩。曾引起桡侧三个半手指的麻木、疼痛、乏力，可双侧对称发生。疾病发展1年后达高峰，病程较缓慢。任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。据统计，美国每年因CTS行外科手术的人数有40万左右，我国尚无明确统计。此病多见于女性，为男性的3~5倍。CTS早期，因为患者多发于年龄偏大者，多判断为颈椎病或者臂从神经疾病、上肢周围神经炎；临床表现多样的，尤其是女性患者，晚上睡觉时经常被麻木、疼痛不适症状弄的入睡困难或者痛醒等。腕管为腕掌侧一个骨性纤维管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟状骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸屈肌腱肌及正中神经通过。（9条肌腱，1条神经）由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在腕管内受压，以桡侧3~4个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，有时夜间会被麻醒，疼痛有时放射到上肢，但很少有颈、肩部疼痛，有时拇指外展，对掌无力，动作不灵活为主要表现而形成的综合征。多见于30~60岁女性，女性发病约为男性的5~6倍（女性多从事繁琐、细碎、需要手部频繁劳动的工作）。由于现代人的生活方式急剧改变，愈来愈多的人每天长时间接触、使用电脑，重复着在键盘上打字和移动鼠标，腕关节因长期密集、反复和过度的活动，这种病症也迅速成为一种日渐普遍的现代文明病——鼠标手。常见的病因：1)腕部外伤：包括骨折、脱位、扭伤等，改变了腕管的形状，减少了腕管原有的容积。2)腕管内各肌腱周围发生慢性炎症改变：类风湿性腱鞘滑膜炎，急性钙化性肌腱炎等。3)占位性病变：腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤引起腕管内容物增多。4)慢性劳损。5)与内分泌有关：妊娠、绝经期妇女，低甲患者、糖尿病。肌电图目前在临床上被认为是最准确的诊断方式。肌电图表现：1)运动神经传导速度末端潜伏期延长。2)感觉神经传导速度减慢。3)EMG：可有失神经电位，出现神经源损害的改变。治疗：1)局部固定法2)局部药物治疗3)手术治疗