急性淋巴细胞白血病其他推荐医院 查看全部
急性淋巴细胞白血病科普知识 查看全部
儿童急性淋巴细胞白血病分型及预后孩子确诊了白血病，家长可能最关心的是我们孩子是什么类型？好治不好治？是不是需要移植？在这里我们先介绍儿童最常见的白血病类型—急性淋巴细胞白血病（ALL），简称急淋。骨髓是生产血细胞的最主要场所，造血干细胞就是生产血细胞的种子，造血干细胞首先会生产出淋巴系祖细胞和髓系祖细胞，淋巴系祖细胞可以继续分化成T细胞和B细胞；由于各种原因导致淋系祖细胞在分化各个阶段恶性增生或分化阻滞（不能分化成具有正常功能的成熟细胞）就引起急性淋巴细胞白血病。急淋的有效治疗和预后判断依赖于对急淋进行精确的分型，由于科技不断进展，白血病的分型也在不断补充完善，所以在初治做骨髓检查时尽量能长期保存骨髓标本以便未来能进一步完善和补充分型，寻求新的免疫靶向治疗方法。ALL的分型方法主要有MICM分型（M形态学分型、I免疫分型、C细胞遗传学分型或染色体分型、M分子生物学分型）和临床危险度分型。形态学分型??根据淋巴细胞大小和模样可以分为L1、L2、L3型，L1型和L2型预后好坏没有明显差别，L3型等同于成熟B细胞淋巴瘤，治疗方案需要用成熟B淋巴瘤方案治疗。免疫分型急淋可以分为B细胞型、T细胞型。B细胞型占急淋的85%左右，B细胞又可分为早前B细胞、普通B细胞、前B细胞、成熟B细胞，除成熟B细胞外其它B细胞治疗和预后没有差异，成熟B细胞按照成熟B细胞淋巴瘤方案治疗。T细胞型发病时通常有高白细胞、纵膈肿大及肝脾淋巴结肿大等高度侵袭性特征，T细胞型主要是识别早前T细胞型（ETP），ETP常伴有髓系白血病标记，发病时白细胞往往不高，对维奈克拉及去甲基化治疗敏感。以往认为ETP预后差，目前通过联合、分层治疗，总体预后与其它T细胞没有差别。T细胞型白血病细胞增殖快、容易有脑白和睾白，所以最好密集持续化疗，不要间歇太长，另外注意鞘注及使用渗透髓外的药物防止脑白和睾白。染色体分型染色体异常主要分染色体数目异常和结构异常，正常人有46条染色体（23对），B细胞型根据染色体数目分为：超二倍体（染色体数目多了，51-67条），超二倍体占儿童急淋的四分之一，通常预后较好，尤其是+4、+10、+17三体核型。亚二倍体指染色体数目<44条染色体，亚二倍体预后会差一些，尤其是近单倍体（24~30条染色体）和低亚二倍体（31~39条）预后差，低亚二倍体很容易合并TP53异常，其中有一半为胚系异常。iAMP21(21号染色体内部扩增)以往按标危治疗预后差，加强化疗强度可改善预后。染色体结构异常可有染色体易位、缺失、倒位等（详细见分子生物学分型）分子生物学分型（基因分型）B急淋常见基因分型预后良好基因：t(12;21)(p13;q22):ETV6::RUNX1、DUX4r(r代表基因重排)、NUTM1r预后中等基因：t(1;19)(q23;p13):TCF3::PBX1(容易脑白及其它髓外复发，强化疗和渗透髓外的药物化疗预后好)、ZNF384r(易早期残留阳性，但总的生存率还比较高)、t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH、ETV6-RUNX1样的、PAX5P80R、PAX5alt、MEF2Dr预后不良基因：KMT2Ar（MLL重排）、t(9;22)(q34;q11.2):BCR::ABL1（俗称“费阳”，TKI联合化疗后预后明显提高）、Ph样(BCR::ABL1样)，有JAK-STAT通路异常(CRLF2r,EPORr,JAK1/2/3r,TYK2r,?SH2B3,IL7R,JAK1/2/3突变)，ABL类异常(ABL1,ABL2,PDGFRA,PDGFRB,FGFR1重排)和(NTRKr,FLT3r,LYNr,PTK2Br)、t(17;19):TCF3::HLF(预后极差，维奈克拉或免疫靶向治疗可改善预后)、t(17;18):TCF4::HLF、IKZF1缺失和IKZF1plusT急淋常见基因分型基因异常对T-ALL的预后影响意义不是很明确，T急淋预后主要看治疗反应。通常认为NOTCH1和FBXW7突变预后好，而PTEN和PHF6预后不良。SIL：：TAL1T急淋患儿常表现为高白细胞、极易出现中枢神经系统浸润，一定要及时治疗。比较有意思的是MLL重排一直是预后差的标记，而据文献报道T急淋合并MLL：：ENL异常的治愈率可达到90%以上。临床危险度分型??根据患者上述分型及临床特征如：发病年龄（1到10岁之间预后好）、发病时白细胞数（B急淋<50x109/L、T急淋<100x109/L预后好）以及治疗反应（如：诱导缓解治疗结束未缓解预后差）等将急淋分为低、中、高危型，不同的危险度治疗强度不同。需要注意的是：1，不同的协作组可能危险度标准会有差别；2，上述各种预后不良因素基本是根据化疗时代的数据确定的，在目前免疫靶向治疗时代会有很大改变，期待越来越多以往预后不佳的类型能被治愈。??儿童急淋的分型和预后评估是个综合性的过程，需要综合多方面的临床和实验室数据。未来的研究应继续寻找更多的预后标记物，并优化现有的治疗方案，以便为患有不同类型急淋的儿童提供个性化的、最有效的治疗策略。北大人民医院儿科科普号
儿童复发或难治性CD19阳性前体B细胞急性淋巴细胞白血病贝林妥欧目前在急性淋巴细胞白血病（B系）取得了非常卓越的成绩。不管是成人还是儿童，贝林妥欧已陆续从复发难治变为初诊的一线治疗了。上海儿童医学中心血液科目前有一项贝林妥欧的临床研究，针对复发难治的急淋患儿免费使用贝林妥欧。希望能帮到部分经济比较困难的患儿贝林妥欧治疗儿童复发或难治性CD19阳性前体B细胞急性淋巴细胞白血病陈长城医生的科普号
伴TP53突变及复杂核型的B急淋复发后多种治疗方案无效，怎么办？-- 5岁患儿的艰难治疗之路初诊患儿，男，5岁7月。2018年2月因“发热、咳嗽伴皮肤出血点”就诊，查血白细胞30×10^9/L、血小板12×10^9/L，诊断为急性B淋巴细胞白血病，给予正规化疗。化疗第33天骨髓流式残留白血病阳性，巩固治疗前流式残留转阴，后规律化疗至2020年1月。?白血病复发，外院治疗持续不缓解且出现严重并发症2020年1月患儿出现骨痛、乏力，查骨髓细胞形态学：原幼淋占80.5%，白血病复发。给予含硼替佐米、长春新碱、培门冬、米托蒽醌、地塞米松的方案再次诱导化疗，期间出现急性胰腺炎、神经损害(四肢瘫痪)、肺炎、高血压、心肌及肝损害等严重并发症，评估骨髓未缓解，后续调整用药方案，持续未缓解。?首次就诊我院情况2020年6月3日患儿首次来我院就诊。入院时一般状况差，消瘦。头低垂、不能完全竖立。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，不能站立。口唇可见出血点，上口唇散在点状溃疡。查外周血白细胞1.98×10^9/L、血红蛋白73g/L、血小板32×10^9/L（依赖输血）。外周血细胞形态：幼淋占70%，外周血流式：可见66.84%白血病细胞，表达CD19、CD22、CD38。339种血液肿瘤相关基因突变筛查：TP53及NRAS、KRAS基因突变。染色体检测：复杂染色体核型。相关结果如下：?????入我院后尝试多种治疗方案仍不缓解由于患儿外周血肿瘤细胞比例过高（70%），无法采集细胞行CART治疗，故给予其他抗肿瘤治疗。先予以CD3/CD19双特异性抗体治疗2天，肿瘤细胞持续增加，血白细胞升至12.91×10^9/L、外周血幼淋占94%。又先后予以噻替派等化疗药、BCL-2抑制剂，以及2次CD22单抗。至6.22日外周血白细胞数降至0.21×10^9/L，但幼稚淋巴细胞比例仍为68%。?挽救性移植及严重并发症处理患儿无法行CART细胞治疗，其他治疗均不能达到缓解，和移植科商议后考虑挽救性移植，转入移植科。2020.7.10日行父供子异基因造血干细胞移植，期间出现肝静脉闭塞（4级）合并严重感染(败血症、肺部及肠道感染)，予以去纤苷、免疫抑制剂联合积极抗感染等治疗后转危为安。+1月评估骨髓未缓解、幼淋占8%，流式表达CD19、CD22、CD20、CD38（见下图）。移植后供者CART细胞治疗由于强移后疾病未能缓解，家属仍要求积极治疗，患儿又从移植科转回血液科拟行供者CART细胞治疗。转入时患者一般情况差，伴发热、腹水，疾病进展肝脾迅速增大（肝大平脐、脾大肋下2指）。又给予CD38单抗、化疗及靶向药后肝脾缩小。2020.8.21日回输供者鼠源CD19-CART细胞，期间出现3级细胞因子释放综合征，予以激素及其他对症支持治疗后体温降至正常、症状缓解。CART后第17天评估，骨髓细胞形态学完全缓解、流式转阴、肝脏缩小至肋下1cm。?CART后严重GVHD的治疗CART后患者出现移植物抗宿主病（GVHD）。皮肤及肝脏为2级GVHD。回输细胞后第27天开始出现严重肠道GVHD，初始腹泻为黄色稀水样便，逐渐变为黄绿色稀水样便，量增加至1430-1610ml/12-20次/天；第32天出现便血。转入移植科予以免疫抑制剂、止泻止血、抗感染及输血制品等治疗后便血停止，腹泻好转。逐渐减停免疫抑制剂、继续抗感染及对症支持治疗（期间出现巨细胞病毒血症、B19病毒感染），至2021.1月底开始脱离输血。?病情稳定后的维持定期复查骨髓形态及流式持续阴性，但TP53基因定量为0.02%-0.05%。由于CD19-CART后患儿出现严重排异及感染，无法行CD22-CART巩固治疗。遂给与利妥昔单抗，达雷妥尤单抗，地西他滨等维持治疗。期间患者一般状况逐渐好转，体力恢复，能下地行走。2021.6.15日行CD22-CART巩固治疗，过程顺利，未再出现严重排异。CD22-CART后予以小剂量阿扎胞苷联合维纳托克、奥拉帕利及曲美替尼维持治疗。?目前为止令人欣慰的结局患儿目前一般状况可，头部、四肢肌力恢复正常，能自由玩耍。定期复查骨髓持续完全缓解状态。?个性化治疗方案讨论对于复发难治性急性B淋巴细胞白血病，目前比较好的选择是行CART细胞免疫治疗，由于单次CART后很多病人会复发，所以可接另一靶点的CD22-CART或造血干细胞移植进一步巩固治疗，减少复发。此患儿白血病复发时外院予多疗程化疗持续不缓解，并且出现严重毒副作用。入我院时外周血白血病比例高，无条件采集外周血淋巴细胞进行CART治疗，尝试抗体、靶向药物、既往未使用过的化疗药物治疗，仍持续不缓解。我院检测发现患儿伴TP53基因突变及复杂染色体核型，可能是持续不缓解的重要原因。鉴于各种治疗均不能使患者达到缓解，经与移植科会诊讨论后决定先行异基因造血干细胞移植，移植后再行供者CART细胞治疗，也告知家属治疗的风险和挑战，家属充分知情并要求积极治疗。正是患儿父母的理解和支持，血液科和移植科医护的共同努力，才使得奄奄一息的孩子如今能正常生活。虽然患儿整个治疗过程非常艰难曲折，但结局鼓舞人心。???综上，白血病个性化精准治疗，可以为每位不同情况的患者制定优化的治疗方案，突破传统方案的束缚，为仍有治疗手段可以尝试又不放弃的患者/家属带来希望。安丽红医生的科普号