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上海交通大学医学院附属仁济医院（西院）

心内科

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疾病： 房颤
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心房颤动的导管消融：射频消融，冷冻消融，脉冲电场消融，哪个技术好？心房颤动的内科导管消融微创手术，目前有三种常见技术，射频消融，冷冻消融，脉冲电场消融。应该讲，这三种都是导管消融的不同能源方式，各有特长。从应用的广泛和成熟度来说，导管射频消融仍是最成熟的，历史最悠久（国内2000年初开始应用），临床应用最为广泛。在局麻下可完成。冷冻消融，在国内，约2014年左右开始应用。局麻下可完成。脉冲场消融，近几年才在国内小规模应用。目前大多数需要全麻下完成。?作为技术，哪个对房颤的消融效果好呢？相对而言，在房颤的消融领域，冷冻消融，脉冲场消融，是相对较新的技术。新的技术，会提高房颤的消融效果吗？其实，并非一定会提高效果。这里很多人忽视了一个核心的问题。那就是，只要是技术，就是为人所使用，而为人所用，效果除了与技术本身有关，还与操作技术的人有关。因为传统的导管射频消融技术，学习和掌握起来，实在是比较难，培养一个成熟的射频消融医生，是很不容易的，在普及推广方面，比较难。完成一台手术，需要的时间也通常在2小时左右。而后来研发的这些新的技术，研发的主要的关注点，是如何让房颤消融这个微创手术，变得更简单更易学，能让更多的医生学会，同时能尽量缩短手术时间，能做得速度相对更快些，争取在1-1.5小时能完成手术。但是，在核心的关键指标上，即提升成功率、减少复发率方面，并没有真正的提高，甚至在某些方面还有先天的不足。因此，射频消融，冷冻消融，脉冲电场消融。就像是不同的汽车，要是问哪个汽车开得又稳又快，最关键的因素往往不是汽车本身，而是司机。学会了开车，很容易，但是能把车开好，很难。现实中，起决定作用的，使用技术的人。房颤消融微创手术也是如此。医生会做，能完成这个手术，和医生能把这个手术做得尽可能得质量高，成功率高，复发率低，是需要大量的磨练的。在当前时代，在几年内（暂定3年吧），房颤消融领域的效果的天花板，应该还是属于顶尖医生使用射频消融技术完成。最为遗憾的是，限于技术特点，虽然质量较好，但完成的例数总体有限，肯定不能满足日益增多的需求。这也是为什么会促进越来越多的新技术研发。希望今后能研发出效率高、质量好的新技术！?
房颤导管消融新希望 ——脉冲电场消融正式进入临床治疗应用阶段目前房颤导管消融治疗以射频消融和冷冻球囊消融为主。经过几十年的发展，射频消融的成功率稳步提高，但由于其需要在三维标测系统指导下进行消融，操作复杂，手术时间和学习曲线较长，培养一位独立术者需2-3年以上的时间。同时，射频和冷冻消融均有一些并发症的风险，如肺静脉狭窄，膈神经损伤等，射频消融发生率更高。心房食道瘘作为射频消融最严重的并发症，虽然发生率特别低（0.1%至0.01%不等），一旦发生，后果极其严重，死亡率极高，且外科手术是唯一有效的干预手段。有研究表明，未进行外科手术修复的心房食道瘘患者死亡率在83%~100%，进行手术修复后死亡率也高达34%。手术并发症使得射频导管消融在医院的推广与普及受到限制。而冷冻消融手术虽然相对简单，且并发症发生率较之射频有所降低，但也不能完全避免如心房食道瘘等并发症，因此一种全新的既有效又安全，且能够更快培养新术者的房颤治疗新技术——脉冲电场消融术应运而生！近年来有大量证据证实，心脏脉冲电场消融（PulsedFieldAblation，PFA）是一种安全、有效的消融方式，又称为“不可逆电穿孔”。脉冲电场消融是通过对组织施加微秒级乃至纳秒级的高压电脉冲，选择性地对心肌组织内的细胞膜通透性发生改变，产生不可逆电穿孔，破坏细胞内环境稳态，导致细胞死亡但不破坏细胞外基质。与传统的手术方式（射频、冷冻）相比时，PFA技术主要有以下优势：1.组织选择性：PFA技术能够选择性地损伤心肌细胞，而对周围组织如食管、膈神经等造成的伤害极小，从而降低了并发症的风险。2.非热消融：与传统的热能消融技术相比，PFA不会造成组织的过热损伤，减少了因热损伤导致的副作用。3.手术时间短：PFA技术的操作时间相对较短，可以减少患者在手术中的时间，提高手术效率。4.安全性和有效性：临床研究表明，PFA技术在治疗房颤方面具有较高的安全性，且有效性不劣于传统手术方式，术后恢复快。随着PFA技术的不断发展和优化，它有望成为房颤治疗的新标准术式。目前，国内外多家医院已经成功开展了PFA手术，为患者提供了新的治疗选择。交大一附院心血管病院作为全国首批使用PFA导管消融的电生理中心，我们已为多位房颤患者完成了PFA导管消融手术，并取得了非常满意的临床治疗效果！我们期待这项新技术能够为更多的房颤患者带来福音，减少房颤带来的健康风险，改善他们的生活质量。德诺PFA导管消融右上肺静脉二维图
抗血小板、抗凝、溶栓药物有创操作前建议停药时间汇总药物名称停药时间阿司匹林7-10天氯吡格雷5-7天替格瑞洛5天普拉格雷7天康格列净1-2小时替罗非班4-8小时艾普西龙4-8小时沙格雷洛4天瑞格雷洛2-3天双嘧达莫24-48小时药物名称停药时间华法林5天，根据INR值调整低分子量肝素12小时（术前一次剂量）达比加群1-2天利伐沙班24小时阿哌沙班24-48小时药物名称停药时间尿激酶12-24小时铝替普酶24小时铜激酶24-48小时