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上海交通大学医学院附属仁济医院（西院）

血管外科

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疾病： 主动脉瘤
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升主动脉扩张，需要手术吗？韩先生，60岁，安徽黄山人，体检发现升主动脉扩张而就诊。检查心脏彩超发现，先天性主动脉瓣二叶畸形，轻中度反流，升主动脉扩张。全主动脉CTA可见升主动脉瘤样扩张，主动脉弓、降主动脉内径基本正常。明确病情后，韩先生和家属很关心两个问题。第一，能够保守治疗吗？答：升主动脉瘤，虽然叫瘤，但它跟肿瘤性质完全不同，只是外观像肿瘤而已。像肿瘤，除了手术，还有化疗、放疗、免疫治疗等，但动脉瘤只有手术和不手术两个选项。而且动脉瘤会不断扩张，最终会出现压迫症状，甚至破裂。第二，需要手术治疗吗？答：做心外科手术，无非有三个目的：1.改善症状，提高生活质量；2.延长寿命；3.预防猝死。当医生推荐手术时，需要问能不能达到这3个目的，或其中的某个目的。韩先生是体检发现升主动脉瘤的，所以不存在为了改善症状推荐手术的说法。那如果不手术，有可能猝死吗？是有这个可能的。因为随着升主动脉瘤的进一步扩张，后期可能发生急性主动脉夹层，如果发病，有可能来不及送到医院就有生命危险，即使送到医院，急诊手术也是风险很高，花费很大。所以，我们建议韩先生进行择期手术。最近，韩先生在我们医院接受了升主动脉瘤切除联合人工血管置换手术，术后康复很快，5-6天就出院了，经济花费也在预算之内，非常满意。
米国FDA批准Gore在复杂主动脉瘤中的突破性血管内装置米国FDA批准Gore在复杂主动脉瘤中的突破性血管内装置——GoreexclusionTAMBE米国Gore（公司名称）宣布，米国食品药品监督管理局(FDA)批准了“Gore隔绝胸腹主动脉分支腔内假体”(Excluderthoracoabdominalbranchendoprosthesis,TAMBE)，Gore表示，这是第一个用于治疗涉及内脏主动脉分支的复杂主动脉瘤疾病的现成腔内解决方案。米国医生对累及内脏分支血管的主动脉瘤患者的治疗选择有限，目前的开放手术修复标准复杂，且与高死亡率和发病率相关。报告继续指出，现有的微创治疗方案仅限于非为此目的设计的产品或定制的装置(如果患者的解剖结构符合条件的话)，这可能会因制造时间而延误治疗。国家首席研究员MarkAFarber指出：到目前为止，作为开放手术修复的替代方案，血管内治疗的选择有限。TAMBE是向前迈出的创新第一步，它使我们能够为复杂动脉瘤修复提供有效和及时的护理。TAMBE是一种可植入的分支装置，设计用于胸腹主动脉瘤(TAAA)患者和主动脉肾旁主动脉瘤(PAAA)的高手术风险患者，使用血管内方法，医师通过小切口引导装置通过腹股沟动脉和手臂。利用现有的成像技术，医生部署该装置来隔绝动脉瘤，使血液直接流经腔内假体（覆膜支架）。由于该疾病经常跨越邻近的内脏血管，因此TAMBE有4个内置的预空心内孔，便于将桥接支架置入灌注腹腔内脏器的内脏动脉。Gore全球主动脉业务领导人WillyDavison指出：在Gore，我们继续为医生和他们的患者开拓血管内解决方案。我们期待着这项新技术在未来几个月内上市，从而扩大我们的产品组合。模块化的TAMBE包含了一个新设计的主动脉组件和其他市售装置的组件，包括GoreExcluder髂支假体髂支假体组件，GoreViabahnVBX球囊扩张式假体和GoreExcluder腹主动脉瘤（AAA）假体对侧腿部假体。这些组成部分共同为微创血管内修复提供了一个完整的现成解决方案。TAMBE预计将于2024年6月上市，它建立在已被证明具有性能的GORE隔绝装置家族的基础上，该装置家族已被用于治疗超过45万名患者。GoreExcluderAAA假体是研究最多的血管内动脉瘤修复(EVAR)装置，拥有超过25年的全球临床经验，迄今已发表超过1500篇同行评议的论文。TryEverything,OneVoiceChildren'sChoir附：较早相关研究研究患者共有33名患者接受了成像检查，以确定资格。其中，16名患者符合所有临床和解剖学标准，13人被纳入研究。由于试验注册结束，三名符合纳入标准的患者被排除在外。总结了17名患者的解剖排除原因。有11名男性患者（85%）和2名女性患者，平均年龄为69±8岁。10名患者的动脉瘤分类为肾旁，3名患者（23%）为IV型胸腹主动脉瘤（TAAA）。平均动脉瘤直径为61±13毫米。所有患者都成功植入了TAMBE和远端分叉装置以及髂支延伸。所有52条目标血管（98%）都成功植入支架，但一条右肾动脉因夹层而无意中闭塞。由于肾动脉阻塞，13名患者中有12名（92%）取得了技术成功。完成血管造影显示专有主动脉装置和所有剩余侧支通畅。一名患者在术中患有IA型内漏。这立即通过放置近端ConformableGORETAG胸主动脉腔内假体（W.L.Gore&Associates），将腹腔干上覆盖范围扩展到大约12厘米。最终完成血管造影时没有I型或III型内漏。三十天的结果平均住院时间为5天（范围，2-12天）。30天内或住院期间没有死亡。四名患者（31%）有重大不良事件，均为手术性失血≥1000毫升。失血归因于缓慢、持续渗入鞘或交换过程中。没有动脉瘤破裂、中转开放修复、透析、脊髓损伤或中风。没有患者出现任何或严重的急性肾损伤（估计肾小球滤过率下降超过50%）。三名患者的其他并发症包括术后肠梗，外周动脉闭塞，以及右肾动脉夹层和闭塞。1例患者术后2天出现股动脉通路阻塞需要取栓，无其他干预措施。在12名患者中进行了为期一个月的成像研究。一名患者没有返回进行第一次随访。1例患者在左肾支支架远端着陆区发现I型内漏。在医院出院前，通过肾支架远端延伸成功治疗了这一问题，并解决了内漏。没有其他次要干预措施。1个月时，所有目标血管支架都是通畅的，但植入时阻塞的右肾动脉除外。没有I型或III型内漏。相关信息早期可行性计划是作为促进获得潜在有益技术和促进米国装置创新的新途径而启动的。这些研究招募了少数由选定的调查人员使用处于早期开发阶段的装置进行治疗的患者。主要目的是评估概念、技术方面、临床安全和功能，并帮助指导未来的修改。这是TAAA分支支架移植的首次早期可行性研究。前13名患者的结果表明，TAMBE植入技术成功率高，无死亡率，发病率低，证实了其早期安全性，并支持继续调查。5天的住院时间与正在进行的IV型TAAA前瞻性研究的结果几乎相同，并反映了研究中几个中心脊髓引流使用的额外时间。TAMBE基于一个经过时间测试的平台，并使用专门设计的球囊可扩展支架移植物进行目标血管支架植入。现成的概念基于对520名治疗涉及肾-肠系膜动脉的复杂腹主动脉瘤的患者的分析。在该研究中，Mendes及其同事分析了三个开窗和一个腹腔干凹槽的概念，如p-Branch支架移植物（CookMedical），并确定这将为三分之二的复杂腹主动脉瘤患者提供近端隔绝密封。与用于肾旁和IV型TAAA的TAMBE装置相反，p-Branch装置仅适用于肾旁动脉瘤。p-Branch装置最重要的局限性是适应四血管解剖学的变化，特别是肾动脉的广泛位置。总体而言，由于无法结合肾-肠系膜血管，不到三分之一的患者适合p-Branch装置。关于这些解剖学考虑，TAMBE适用于>80%的肾旁和IV型TAAA患者。然而，肾动脉的一些解剖局限性仍然是任何类型的血管内修复的问题，包括多个小副肾动脉、早期分叉和小血管直径（<4毫米）。一个值得关注的问题是，使用腹腔干上封闭区(即使是简单的动脉瘤)可能导致更高的并发症发生率，特别是更多的脊髓损伤。Oderich等人报告了一项对127名患者的前瞻性研究，该研究对127名患者行开窗EVAR术，有腹腔干动脉上封闭区。在这项研究中，没有死亡率，只有一名患者（<1%）出现永久性截瘫。Katsargyris等人比较了连续333名患者两个或更少血管的开窗EVAR与三个或四个血管的结果，指出更广泛的修复手术和透视时间更长，死亡率、发病率和患者存活率没有差异。虽然截瘫仍然是TAAA修复最令人恐惧的并发症，但在腹腔干上覆盖率<5厘米的患者中，发病率为<1%。尽管如此，临床判断对于权衡腹腔干上覆盖的脊髓损伤风险和延迟治疗的动脉瘤破裂风险至关重要，如果使用患者特定的装置。最后，开放手术修复应考虑在年轻和健康的患者中进行。Cookt-Branch支架移植的解剖学可行性已经在一些研究中进行了评估，并且在结合肾动脉和肠系膜动脉方面与TAMBE相似。Sweet等人评估了66名患者的主动脉解剖，发现88%符合解剖标准。Gasper等人的一项后续研究分析了其在201名TAAA修复潜在候选人的更广泛研究人群中的适用性。总体而言，58%的患者是单阶段修复的候选人，29%的患者需要辅助手术，如颈动脉去分支、弓置换或导管。与TAMBE相反，t-Branch支架移植需要覆盖至少12厘米的腹腔干上主动脉，这可能会带来更高的脊髓损伤风险，特别是在肾旁动脉瘤患者中。相反，尽管TAMBE可以应用于更广泛的TAAA，但较短的5.5厘米腹腔干上段通过限制与近端胸主动脉支架移植组件的重叠段而构成了挑战。关于定向分支在肾动脉结合中是否持久存在重大争论。尽管大多数专家更喜欢根据患者开窗和分支之间的解剖情况量身定制的选择性方法，但后者为源于大主动脉段的下行血管提供了更好的对齐的优势。相比之下，在狭窄的主动脉段使用多个分支可能会因导管插入或支架压缩而变得复杂。此外，一些报告表明，与开窗（<3%）相比，分支可能与更高的肾动脉阻塞率（5%-8%）有关。对这些研究的一个有效批评是纳入了早期的支架移植物，如Wallgraft(BostonScientific,Marlborough,Mass)，它们容易发生扭结，并且不具有VBX支架移植物的良好特性。需要进一步的临床调查以确定VBX支架移植物的长期耐久性。虽然TAMBE提供了简化程序的功能，但一些技术要点值得在初步经验后进行讨论。最后，总操作时间的变化可能反映了研究人员之间经验的差异。该手术在具有丰富血管内TAAA修复经验的中心中在<6小时内完成。这项研究旨在支持TAMBE植入手术在治疗涉及内脏分支血管的主动脉瘤时的安全性。因此，主要限制取决于小的患者样本和较短的随访间隔。任何关于更广泛的临床适用性和疗效的概括都超出了该试验的范围。需要进行更长时间的临床调查和更长的随访，以便与开放式手术修复、开窗和分支EVAR以及平行支架移植技术进行比较。虽然TAMBE设计增加了广泛的解剖应用优势，但在不太广泛的动脉瘤中使用腹腔干上密封区仍然需要进一步调查，以评估并发症和脊髓损伤的潜在风险。总而言之，理想的现成支架移植物应结合广泛的解剖适用性、植入的便利性、耐用性和可复制的结果。TAMBE具有潜在的优势，例如引入新的预装导丝系统和专门设计的桥接支架移植物。至关重要的是，TAMBE的结果应继续在正在进行的关键研究中进行分析，并将这些结果与其他患者特定装置已经取得的结果进行比较。
主动脉弓降部假性动脉瘤女性，81岁，体检发现主动脉弓降部假性动脉瘤。动脉瘤是动脉壁局部薄弱或结构破坏后形成的异常扩张。可因动脉粥样硬化、创伤、感染等原因所致。假性动脉瘤多因外伤形成，易破裂，明确诊断后应及时治疗。此患者通过微创手术隔绝假性动脉瘤。