上海交通大学医学院附属仁济医院（北院）

临床工作中常常会遇到一类男性患者，他们罹患了精索静脉曲张且伴有男性不育，精液质量堪忧。然而他们对治疗方案却十分纠结，也咨询了许多医生。有的泌尿科医生看到严重增粗的精索静脉建议此类患者做精索静脉曲张的手术，而有的生殖科医生看到质量严重下降的精液单则建议患者夫妻直接做试管避免走弯路。那么，对这类罹患精索静脉曲张伴精液质量下降的患者，精曲手术和试管到底应该怎么选呢？先后顺序如何呢？下面笔者来谈谈个人的观点。众所周之，精索静脉曲张的最大危害之一便是影响男性生育力，造成男性不育。因此早在1952年国外学者便提出通过治疗精索静脉曲张来治疗生育问题。其中，显微镜下精索静脉结扎术是治疗精索静脉曲张目前较为主流的手术方法。笔者建议，对如下类3种类型的病人可以先考虑做精索静脉手术而非直接做试管：1.男性患精曲且精液参数不好，但女方条件很好或者女方虽然有不孕因素但很轻微或可能治愈。此类患者事实上临床较为常见，通俗理解即为“男方有精曲/不育，但女方条件好”，这相当于在夫妻生育过程中控制住了女方因素，即不孕不育主要是由于男方单方面的精索静脉曲张导致的精液质量下降引起的。在这种情况下，笔者建议夫妻双方可以先考虑将男性的精曲手术做掉，术后一段时间复查几次精子，待精液质量改善后再自然备孕。2.生育需求暂时不急迫，或暂时没有生育需求乃至未婚的精曲伴精液异常的患者。此类患者通俗来讲就是“不着急”或打算“顺其自然”，如夫妻俩都很年轻只有二十出头想慢慢备孕，或虽然结了婚但是还没有正式认真备孕，甚至部分男性未婚是婚前体检发现精曲伴精液质量下降。对此类患者而言，其核心特征便是“时间充裕”。而精索静脉曲张手术后精液恢复恰恰需要的时间较长，一般需要3个月乃至以上的时间。对于这些“不着急”的患者而言，恰好可以先做精索静脉曲张的手术，给精子恢复充分的时间，待精液质量改善后再行备孕，往往会得到良好的结果。3.III度（重度）精索静脉曲张伴非梗阻性无精子症患者。此类患者事实上同时罹患了两种疾病，即III度精索静脉曲张（最重度的精曲，即B超精索静脉内径≥3.1mm，乏式实验反流≥6秒），同时还患有非梗阻性无精子症（即睾丸生精功能出现障碍导致精液里没有精子）。此类患者的终极治疗手段是显微曲精手术，如果取到精子后做试管。但对于伴有III度精曲的非梗阻性无精子症患者，也可考虑先做一个显微精索静脉结扎术，术后给予睾丸一定的恢复期。有文献报道认为术后可提高精液中出现精子的比例（即自排精子概率增加）。即便术后过了一定的时间精液中还是没有精子出现，再去做睾丸取精手术+试管，文献报道称做过精索静脉结扎后也可提高睾丸活检获取精子的比例及其妊娠率（即睾丸取精成功率增加）。1.女方高育龄或女方因素较严重（如输卵管不通）。对于主要因女方因素导致的夫妻不孕不育，特别是女方育龄大或情况较为严重时，建议夫妻双方可考虑直接做辅助生殖治疗。因为精索静脉曲张手术后恢复时间相对较长，在女方本身就育龄高的情况下再花时间等待手术及术后精液恢复，容易得不偿失。此外若女方不孕因素较严重，即便男方进行了精曲手术，术后还得因为女方因素做试管，倒不如先在药物等非手术治疗的调理下尽快启动试管周期。2.夫妻双方生育意愿急迫，想要“速战速决”。临床上也会遇到一类病人，生育意愿十分急迫，想要快速高效的获得结果（或完成任务）。此时无论夫妻双方年龄如何，因其有这种快速生育的需求，最合适的方案当然是直接进行辅助生殖治疗，可以在1-2个月内较快获得结果。若是先做精索静脉曲张手术再等待精液质量恢复，则可能三个月到半年就过去了，此外若时间过去了但精液质量没有得到预想的提高，还要转回头来做试管，那就违背了夫妻双方急迫的生育需求。3.男方轻度（亚临床）精索静脉曲张，精液参数也仅轻度下降者。对于很轻的精索静脉曲张，特别是亚临床精索静脉曲张（即B超精索静脉内径仅1.8-2.0mm，乏式实验反流仅1-2秒），即便是双侧的亚临床精曲，也不推荐立刻手术。此外，对于一些轻度精索静脉曲张男性患者，精液质量虽有下降但下降不重或不明显，笔者也建议考虑直接做辅助生殖（试管）而不先做精曲手术。这是因为，精液参数下降的原因有很多，而精索静脉曲张只是其中一方面。其他因素，特别是环境、生活习惯等同时能导致精液质量下降。若您的精曲很轻，精液质量下降的也比较轻，我们临床很难说您的这“一点点”精液质量下降一定是由这“一点点”的精索静脉曲张引起的。因此，也就很难保证做掉了精曲手术精液质量就能完全恢复正常。在这种情况下，如果您备孕1年以上仍未育，笔者建议直接考虑行辅助生殖治疗，更加准确、有效。此类病人临床上也会遇到很多，男方有精曲伴精液质量下降，夫妻双方先选择做试管婴儿治疗。但是做了1-2个周期还是不成功，不知道下一步该怎么走。对于此类患者夫妻，我们需要充分分析其试管失败的原因是什么，若考虑是精卵结合异常导致的，那提示有可能是精曲引起的精液质量差导致试管失败，则男方可以考虑做精索静脉曲张手术，待恢复期过后，夫妻双方再进入下一个试管周期治疗（有文献报道这样会提高成功率）。但若试管失败的原因是其他因素，比如女方宫腔问题或卵子质量问题，那在试管周期间期当中插做精索静脉曲张手术意义不大。总之，精索静脉曲张手术和试管婴儿没有固定的先后顺序，需要结合个人情况、女方情况及夫妻生育需求综合决定。上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学中心拥有强大的辅助生殖医学团队，男女兼顾，既常规开展显微镜下精索静脉结扎术，又常规开展各类辅助生殖手段（人工授精/一代/二代/三代试管），我们将会为此类精曲伴不育的男性患者提供全面的、适合您的诊疗方案。------------------作者上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学中心董凡文中图片来源于网络