硬化性苔癣(lichensclerosus,LS)是一种可发生于各年龄段的慢性炎症性皮肤病,通常累及肛门生殖器部位,可引起瘙痒和疼痛。LS的治疗仍谈不上满意,特别是女性患者,具有致残性瘢痕形成和癌变风险。因此,有必要提高认识,早诊断、早治疗。近期,欧洲指南出台,对LS的临床管理作出了具体的循证医学指导,一起来学习!不再强调萎缩,根据临床特征诊断LS此前被称为硬化萎缩性苔藓,本版指南建议去除「萎缩」二字将其称为「硬化性苔藓」,因为有些LS病例表现为上皮肥厚而非萎缩。另外,女阴干枯症、干燥闭塞性龟头炎、白斑病等旧术语也不建议再使用。女性LS好发于阴唇间沟、小阴唇、阴蒂包皮、唇后联合、会阴和肛周,男性则好发于龟头、冠状沟、尿道口和包皮。生殖器外LS相对罕见。女性常见瘙痒、灼热感、皲裂出血等症状,还可因狭窄和瘢痕形成导致性交疼痛、快感降低,甚至无法性交。女童可因排便疼痛导致便秘。LS的原发皮损为扁平的象牙白色斑点(见图1c和图2),可融合为皱缩变薄或角化过度性损害(见图2和图3b)。在女阴或阴茎,可出现水肿、白斑边缘红斑、皲裂,也可出现紫癜或瘀斑。图1.阴蒂周围和阴唇间沟重度a)和轻度(b)角化过度;早期LS无硬化改变,但患者主诉瘙痒,性交时皲裂和左侧小阴唇缩短(c);(d)阴蒂周围和唇后联合白色损害;(e)阴蒂上方重度角化过度和融合导致阴蒂包埋、小阴唇缩小/吸收图2.背部陶瓷样角化过度性LS图3.男性LSa)龟头白色损害和冠状沟糜烂;(b)冠状沟角化过度性斑块;(c)龟头苍白硬化伴尿道口受累;(d)男童继发性包茎LS的诊断通常依据特征性的临床外观,必要时行病理活检。活检前应停药3周,从典型皮损取材,通常选取白色外观区域,或在阴唇间沟皲裂或糜烂时从皲裂两端取材,在小阴唇缩短时从阴唇后端取材。LS的典型病理改变包括:致密的正角化过度;表皮萎缩;基底细胞变性;真皮玻璃样变;界面皮炎伴淋巴细胞带状浸润,尤其见于玻璃样变的水肿性真皮上方;被毛皮肤毛囊角栓(图4)。图4.早期LS的病理改变(a,b):表皮棘层肥厚伴角化过度、表皮突延长,真皮浅层淋巴细胞苔藓样浸润和轻度水肿,浅丛血管轻度扩张;晚期LS:表皮萎缩伴正角化过度,表皮突部分消失,广泛的表皮下水肿,胶原纤维肿胀和均质化,血管和淋巴管扩张,淋巴细胞苔藓样浸润被水肿推向真皮中层。7方面治疗管理建议,参考推荐强度1.皮肤护理和基础治疗推荐:推荐外用软膏剂型,代替乳膏或凝胶;鼓励患者接受充分治疗,在临床表现加重时,排除其他原因如过敏、感染和恶性肿瘤。建议:避免诱因如外伤、不必要的手术、穿刺、过度潮湿或清洁产品、合成材质的过紧内衣、使用湿巾;勤换失禁垫、吸收护垫、尿不湿保持局部干燥,加强尿失禁护理;避免外用非处方药、缓和性草药、外用抗组胺药,以防引起接触过敏。无法推荐:无推荐丝质内裤是否优于棉质;无推荐能否使用口服避孕药。2.外用药治疗3.物理治疗推荐:推荐生殖器外LS接受紫外线光疗。建议:建议女性生殖器LS患者在考虑了致癌性和现实性的前提下将UVA1光疗作为二线治疗。不推荐:不推荐女童和男童生殖器LS患者接受紫外线光疗、光动力疗法、激光治疗。4.系统治疗建议:建议男性和女性生殖器LS患者在需要系统治疗时使用阿维A;建议男性生殖器LS和生殖器外LS患者在需要系统治疗时使用甲氨蝶呤。不推荐:不推荐使用对氨基苯甲酸钾治疗LS。5.手术治疗建议:建议按照指南接受激素治疗后仍存在持续性腔口狭窄,导致排泄或性交困难的女性患者接受解除黏连/黏连分离/会阴成形术;建议按照指南接受治疗如外用激素仍存在包茎的男性或男童患者接受包皮环切术,首选完全包皮环切;建议按照指南治疗后仍有瘢痕形成或系带缩短的男性或男童,接受系带成形术联合皮损内注射曲安奈德或包皮环切术;建议由于尿道狭窄导致排尿或性交困难的男性采取口腔黏膜移植进行尿道成形术。不推荐:不推荐女童生殖器LS患者接受手术治疗。6.妊娠期管理推荐:推荐LS妇女采取阴道分娩,除非存在禁忌症;推荐妊娠期接受维持治疗,包括采用控制病情所需的最低频次外涂强效激素如糠酸莫米松;推荐在产后对患者密切监测,确保活动性LS患者继续接受治疗。7.随访推荐:推荐LS患者每1~6个月复诊一次,直至病情稳定,此后可每年复诊1次;推荐强效激素治疗无效或有癌前病变的成人女阴或阴茎LS患者,由专科医生如皮肤科医生、妇科医生或泌尿科医生进行随访;推荐将存在排泄困难的患者转诊至专科医生如泌尿科或泌尿妇科医生;推荐的随访项目包括监测治疗效果,询问是否存在排尿、排便和性功能异常,监测是否出现癌前病变或癌变,确保治疗依从性。建议:建议轻度LS患者由全科医生或自行监测病情;
嗜酸性粒细胞(eosinophils)是免疫系统中的重要组成部分,主要与寄生虫感染和过敏反应有关。然而,近年来研究表明,嗜酸性粒细胞在多种变态反应性疾病中的作用同样不可忽视。这些疾病不仅包括常见的呼吸系统疾病,如哮喘和慢性鼻窦炎伴鼻息肉(CRSwNP),还涉及较少见的原发性嗜酸性粒细胞性胃肠道疾病(EGID),以及罕见的嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)和高嗜酸性粒细胞综合征(HES)。嗜酸性粒细胞的生物学特性嗜酸性粒细胞是骨髓中生成的一种白细胞,通常存在于血液和组织中。它们在寄生虫感染和过敏反应中起重要作用。嗜酸性粒细胞通过释放多种效应分子(如主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、嗜酸性粒细胞过氧化物酶和白三烯)来介导炎症反应。嗜酸性粒细胞相关疾病的多样性嗜酸性粒细胞相关疾病(EADs)表现出高度的异质性,涉及不同的器官和系统。根据嗜酸性粒细胞的病理作用,这些疾病可以分为以下几类:1、呼吸系统疾病哮喘:特别是嗜酸性粒细胞性哮喘,与血液和组织中的嗜酸性粒细胞密切相关。嗜酸性粒细胞通过释放炎症介质,引发气道炎症、粘液分泌增加和气道高反应性,导致哮喘症状的加重。慢性鼻窦炎伴鼻息肉(CRSwNP):这种疾病常伴有鼻腔和鼻窦的持续性炎症,嗜酸性粒细胞在其中扮演重要角色。研究表明,CRSwNP患者的鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞显著增多,且这些细胞释放的炎症介质与组织损伤和纤维化有关。2、胃肠道疾病嗜酸性粒细胞性胃肠道疾病(EGID):包括嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎和嗜酸性结肠炎等,表现为胃肠道的炎症和嗜酸性粒细胞浸润。EGID的症状因受累部位不同而异,包括腹痛、腹泻、呕吐和消化不良等。3、血管和结缔组织疾病嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA):这种罕见的自身免疫性血管炎以嗜酸性粒细胞增多和系统性血管炎为特征。EGPA患者常表现为哮喘、鼻窦炎和多系统受累,包括皮肤、神经系统和心血管系统等。高嗜酸性粒细胞综合征(HES):HES的特点是血液中嗜酸性粒细胞显著增多,并可能累及多个器官系统,如心脏、肺、皮肤和神经系统。HES的临床表现多样,可能包括皮疹、呼吸困难、心衰和神经系统症状等。诊断和治疗的进展现代医学的发展使我们对嗜酸性粒细胞和相关疾病的理解大大加深,尤其是在II型炎症的机制和生物学方面。这为靶向治疗的发展奠定了基础。以下是一些重要的进展:诊断技术的进步血液嗜酸性粒细胞计数:是诊断和监测EADs的重要指标。持续的高嗜酸性粒细胞(>1.5×10^9/L)需要详细的诊断工作,包括排除继发性原因(如感染和药物反应)和确定原发性嗜酸性粒细胞性疾病。组织活检和免疫组织化学:用于评估组织中嗜酸性粒细胞的浸润情况,这在诊断EGID和CRSwNP中尤为重要。影像学检查:如CT和MRI,可帮助评估疾病的累及范围和严重程度,特别是在CRSwNP和EGPA的诊断中具有重要意义。生物靶向疗法抗IL-5疗法:如美泊利单抗(mepolizumab)和贝那利单抗(benralizumab),专门针对嗜酸性粒细胞,显著减少哮喘患者的症状和急性发作。这些药物通过阻断IL-5的作用,减少嗜酸性粒细胞的生成和存活,从而减轻炎症反应。抗IL-4/IL-13疗法:如度普利尤单抗(dupilumab),对CRSwNP和嗜酸性粒细胞性哮喘患者有显著疗效。这类药物通过抑制IL-4和IL-13的信号传导,减少炎症介质的释放和嗜酸性粒细胞的活化。传统治疗方法糖皮质激素:如泼尼松(prednisone)和倍氯米松(beclomethasone),仍然是EADs的主要治疗手段。激素通过抑制免疫反应和炎症介质的释放,有效控制症状,但长期使用可能导致严重的副作用。免疫抑制剂:如硫唑嘌呤(azathioprine)和环磷酰胺(cyclophosphamide),用于治疗严重的EGPA和HES患者。这些药物通过抑制免疫系统的活性,减少嗜酸性粒细胞的生成和功能。多学科协作由于EADs的异质性,建议采用多学科协作的诊疗模式。变态反应科医生、临床免疫学家、呼吸科医生和胃肠病学家在诊断和治疗中发挥关键作用,特别是在识别和管理II型炎症及其相关病理方面。未来展望随着对嗜酸性粒细胞生物学和病理机制的深入研究,未来可能会开发出更多精准靶向治疗方法。这不仅有助于提高患者的生活质量,还将显著降低疾病负担和医疗成本。以下是一些可能的发展方向:新型生物标志物:研究新的生物标志物,以更准确地诊断和监测EADs。例如,通过检测血液和组织中的特定蛋白质或基因表达模式,帮助区分不同类型的EADs。个体化治疗方案:根据患者的具体情况,制定个体化的治疗方案。利用基因组学、蛋白质组学和代谢组学等先进技术,识别患者对不同治疗的反应,从而优化治疗效果。新型药物开发:开发更多靶向嗜酸性粒细胞及其相关炎症通路的新型药物。例如,针对IL-33、TSLP等新的炎症介质,设计特异性抑制剂,以进一步减少嗜酸性粒细胞的活化和炎症反应。结论总之,嗜酸性粒细胞在多种变态反应性疾病中的作用不可忽视。作为过敏反应科医生,我们需要不断更新知识,掌握最新的诊断和治疗进展,以更好地服务患者。通过多学科协作和精准医学的应用,EADs的管理将迎来更光明的未来。继续研究嗜酸性粒细胞的病理机制和开发新的治疗策略,将为患者带来更大的希望和福祉。
1.系统性红斑狼疮的诊断系统性红斑狼疮是一种病因不完全明确的自身免疫性疾病,可累及肾脏、血液等多器官系统。SLE的典型皮肤表现为颧部的蝶形红斑,也有以神经系统、呼吸系统等病变为主的患者。临床医生一般根据相关的分类标准进行SLE的诊断,以2019年EULAR/ACR修改的分类标准为例:进入标准:ANA≥1:80(HEp-2细胞方法) (SLE分类标准要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10分可诊断)从分类标准来看,抗dsDNA抗体和抗Sm抗体在SLE的诊断中确实具有重要意义,但同时也可以看到除血清学的检查,临床症状及持续时间也非常重要。抗dsDNA抗体与SLE有高度的特异性,在已诊断SLE的患者中,该抗体阳性率达60-70%,但这并不是检验的金标准,在混合型结缔组织病、系统性硬化症、自身免疫性肝病中也可监测到抗dsDNA抗体,因此系统性红斑狼疮的诊断需结合临床症状与辅助检查综合分析。2.出现抗dsDNA抗体阳性该怎么办?1)由于抗dsDNA抗体对于系统性红斑狼疮的高特异性,首先排查系统性红斑狼疮是毋庸置疑的。需要关注如下症状:①全身症状:乏力、发热、肌痛、体重改变。大多数患者会在病程期间出现以上全身症状。②关节炎和关节痛:90%以上的患者会出现关节炎和关节痛,是SLE最常见的症状之一。③皮肤黏膜受累:SLE患者的皮肤病变类型有巨大差异,最典型的为蝶状红斑,也有盘状红斑或其他皮肤血管炎,炎症严重的可能出现瘢痕。很多患者会出现非瘢痕性脱发、口腔/鼻腔溃疡。④心脏及血管受累:心包炎(心包积液)是最常见的心脏受累表现。SEL患者大小血管都可发生血管炎,大约有89%以皮肤血管炎为主要表现,另外11%血管炎患者存在内脏受累,如干血管炎、胰腺血管炎等。同时存在抗磷脂抗体的患者,出现血栓栓塞性疾病的风险增高。⑤多种器官/系统受累:肾脏、胃肠道、神经系统、血液系统均常被累及。2)经过一系列的检查及查体后,按分类标准小于10分怎么办? ①在狼疮的诊断上目前使用的仍然是分类标准,而非诊断标准,当患者满足2-3项ACR分类标准,并且伴有1项可能与SLE相关的特征,我们也常给这类患者诊断为系统性红斑狼疮。这些特征包括:视神经炎、无菌性脑膜炎、肺动脉高压、间质性肺病、腹部血管炎等。②当患者仅存在一项第①点中描述的特征(排除其他疾病),同时满足一项分类标准时(或者仅满足三项以下的分类标准),应该考虑疑诊SLE,治疗上应根据临床症状制定方案。疑诊SLE也可以认为是狼疮早期,或狼疮潜伏期。有学者报道,随时间的推移,考虑狼疮早期或潜伏期的患者在血清学及症状方面可能更加明确地支持狼疮诊断。而在初诊时狼疮相关特征很少而诊断为未分化结缔组织病的患者,有1/3在随访的10年内出现相关症状、体征消失,40%-60%保持初始的临床表现,剩下部分进展为明确的结缔组织病。 ③ANA、ds-DNA阴性的SLE 在2019年的分类标准中,我们可以看到ANA≥1:80是一个准入条件,在进入标准中所提到的HEp-2细胞方法本身已经是一种改良后,极大减少了假阴性的方法,但仍然存在极少的患者ANA阴性但患有自身免疫性疾病,其中包括狼疮。dsDNA阴性也不能完全排除系统性红斑狼疮,诊断需结合其他症状、体征及辅助检查。那么回到最初的问题,如果一位年轻女性,在没有任何相关症状的前提下,偶然发现抗dsDNA抗体阳性,应该怎么办呢?①在不同的时间选择不同的检测方法再次复查,同时完善如抗Sm抗体、抗磷脂抗体、补体等相关检查。②详细查体及询问相关病史(SLE的相关症状在诊断上不要求同时出现)。③如以上均不支持诊断,应诊断为未分化结缔组织病,按该疾病处理。如有妊娠计划应向医生说明,并了解日常应该注意可能出现的症状。④以上情况应注意放松心情,紧张焦虑的心情对任何疾病都有负面的影响。
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