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医生手札——墙内开花墙外香：一位澳洲第二鳃裂囊肿患者咨询纪要及互联网医疗平台的点滴随想医生手札——墙内开花墙外香：一位澳洲第二鳃裂囊肿患者咨询纪要及互联网医疗平台的点滴随想广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室2023年9月中旬某日晚间9点多，躺在沙发小憩的我被几声短信提示音唤醒，拨开手机，原来是“好大夫在线”一个视频咨询申请提示。由于当天手术非常多，人已疲惫，并且时间也比较晚了，想着第二天再回复。但细看，患者竟来自澳洲布里斯班（比中国大陆提前3个小时），并且还是一位刚刚剖腹产的新晋妈妈。于是提前预览提供的资料，晚上10点左右，连线了尚在急切等候中的南半球患者。17分钟的详细视频问询后，我给出明确诊断和具体建议。尽管第二鳃裂囊肿在鳃裂畸形大家族里的占比最高，诊治相对容易，但是，此例患者的咨询还是有些共性，所以，汇总梳理，以便参鉴。【病史简介】（附图1）患者，女性，30岁，澳籍华人。孕后期发现右上颈肿物2月余，增大3周。2023年7月11日，怀孕34周时，感染新冠后，突然出现右上颈肿物。2023年8月上旬，孕40周的患者接受剖腹产，但8月23日，右上颈肿物明显增大。在澳大利亚布里斯班某医院就医，B超提示右上颈囊肿，大小为51mm×35mm×37mm。2023年9月2日，颈部CT提示右上颈囊性肿物，大小为50mm×35mm×29mm。血常规未见异常，2023年9月7日，颈部肿物进一步增大，出现疼痛，伴有右侧颈部扭转受限和右侧下颌张口紧鹏感。2023年9月8日，当地医院行B超定位下行颈部囊肿穿刺抽液术，抽取米汤样液体28ml，颈部胀痛缓解。2023年9月9日，右上颈再次肿胀。【问询内容总结】问题一：可以确诊第二鳃裂囊肿吗？答复：第二鳃裂囊肿源于胚胎早期第二鳃裂、第二咽囊和颈窦的退化不全。约占所有第二鳃裂畸形的80%以上。好发年龄跨度为20-50岁，最常见的年龄段为20-30岁，甚少大于70岁。多表现上颈侧方无痛囊性肿块，相当于胸锁乳突肌中上2/3段及颈动脉三角区内。导致囊肿肿大的诱因包括上呼吸道感染、怀孕等。如继发感染，可有局部肿痛，严重可引起呼吸窘迫、痛性斜颈、吞咽困难等。结合已有信息（育龄女性、孕期出现右上颈囊性肿物、B超及CT均提示右上颈囊性肿物、B超定位穿刺抽取出米汤样液体），此位澳洲患者应首先考虑第二鳃裂囊肿。问题二：是否需要排除其他疾病？答复：确诊第二鳃裂囊肿，需要排除淋巴管畸形（大囊型）、甲状腺癌囊性转移、头颈鳞癌囊性转移、结核性冷脓肿、神经鞘瘤囊性病灶、表皮样囊肿等。问题三：属于第二鳃裂囊肿的哪一个类型？答复：第二鳃裂囊肿有一个Bailey分型（附图2），其根据囊肿与胸锁乳突肌、颈动脉鞘、咽侧壁的解剖关系，由浅至深、由外及里分为四型（关于第二鳃裂囊肿Bailey分型的来龙去脉，后续我将会有专篇阐述，敬请关注）。TypeI型：囊肿位于颈阔肌和颈浅筋膜下方，胸锁乳突肌前缘，与颈动脉鞘不接触。TypeII型：最常见，囊肿位于胸锁乳突肌深面、颌下腺后方，紧邻颈动脉鞘。TypeIII型：囊肿位于颈内动脉和颈外动脉之间，可延伸至咽部外侧壁，还可上延至寰椎，甚至直达颅底。TypeIV型：最罕见，囊肿位于咽部黏膜间隙，外侧为颈动脉鞘，内侧为腭扁桃体，可上延至颅底。结合提供的影像，该患者属于TypeII型。问题四：为什么会突然间出现右侧上颈部肿胀？答复：第二鳃裂囊肿属于先天畸形，在出生后，就隐匿存在。第二鳃裂囊肿通常被覆鳞状上皮或纤毛柱状上皮，呼吸道病毒（此患者有明确的新冠病毒感染史）可波及囊肿上皮，导致上皮细胞继发炎症改变，分泌增加。而孕后期，体内分泌高水平的雌激素，后者可能刺激鳃裂囊肿囊壁内的雌激素受体，导致一直蛰伏深藏的鳃裂囊肿迅速增大。在此例患者中，新冠感染和怀孕两个因素叠加，导致囊肿在不到两个月的时长里，突然增大，影响颈部外观。问题五：B超定位下的囊液抽吸术，能否治愈第二鳃裂囊肿？答复：手术彻底切除是治愈第二鳃裂囊肿的唯一手段。囊肿穿刺抽液，只是一个暂时性地减轻局部压力，改善肿胀外观的应对措施。此外，多次频繁的穿刺抽液也存在继发医源性感染的风险。问题六：除了传统颈部切口，是否还有其他术式可选择？答复：传统颈部开放术式采用上颈部皮纹横切口，只要不是瘢痕体质，术后疤痕一般不明显。我们早于2012年报道的颈部隐蔽切口内镜术式具有切口隐蔽，术后颈部不留疤的特点，可以满足一部分瘢痕体质、或期待颈部无疤患者的需求。当然，这一术式仅适用于既往未曾接受过颈部开放性手术，并且长径小于6cm，分型为BaileyⅠ～Ⅲ型的初治第二鳃裂囊肿患者。问题七：第二鳃裂囊肿是否可以采用硬化剂注射？答复：目前国外有硬化剂注射应用于鳃裂囊肿的报道，硬化剂的类型包括OK-432、无水酒精、聚桂醇等。总体而言，对于拒绝或不适合手术的鳃裂囊肿患者，硬化剂注射有一定的疗效，但是存在需要多次注射及再次复发感染的风险，仅作为一种补充替代方法而不是首选的根治手段。【关于互联网医疗平台的几点随想】第一、中文互联网医疗平台可满足部分海外华人医疗咨询的刚需根据《2022年世界移民报告》公布的数据，截止2021年，我国海外移民的总人数达到了1073.23万人，截止2022年海外华人数量是6800万人，相当于1个法国或者1.5倍阿根廷的人口总数。生老病死是自然规律，事实存在的、庞大的海外华人华裔社群孕育着巨大的寻医问药刚需。然而，除了难以融入异国文化、不熟悉国外就医流程、医学常识储备缺失之外，海外华人群体（尤其是第一代移民）难免存在因语言障碍而导致的就医困境。而，在疾病的诊疗过程中，母语交流、沟通顺畅对疾病诊断至关重要。尽管存在一定数量的提供华语服务的医疗机构或者中介翻译公司，但是这些毕竟是沧海一粟、杯水车薪。此情此景、此时此刻，国内专业的中文互联网平台不仅可使天堑变通途，还可远水救近火，为远在异国他乡的海外华人提供宛如“他乡遇故知”的优质母语医疗咨询。第二、互联网医疗平台有助于医患精准对接和高度匹配在国内传统门诊就医模式里，患者无非是现场挂号，或者只要是专家就挂号。这就导致许多患者的就医需求与医者的专业方向不匹配的现实矛盾，也必然导致医患双方均不满意的无效就医。互联网医疗具有突破时空和地域限制的特点，不仅为患者搭起了一座便捷的桥梁，让医患实现远距离隔空对接，让患者足不出户即可咨询解惑，省去线下就医的四处奔波、舟车劳顿。当然，这仅是表象，更深在的优势在于：一方面患者，借助专业的互联网医疗平台，精准锁定目标医生，专病专治，避免大海捞针、乱点鸳鸳、盲目就医。另一方面，医者借助互联网医疗平台可实现筛选、引流，将有限的时间和精力聚焦于真正有需求者。避免常规挂号状态下，医患的无效匹配和医疗资源浪费。本案例中的第二鳃裂患者，即便天各一方、远隔重洋，但是借助专业的、有资质医疗网络平台，依然不费吹飞之力精准有效寻医，恰恰就是互联网医疗与患者高度匹配的具体体现。第三、互联网医疗平台有助于个人医生品牌的传播秉持“清晰定位，集中精力，匹配资源，建立品牌”的发展理念，历经15年的探索钻研、深耕创新、躬行实践，我们培育、创建的头颈先天疾病诊治品牌从无到有，从有到强，声誉斐然，其中尤以极具特色的“陈良嗣鳃裂畸形专病诊治品牌”辐射全国。截止2024年8月，已收治1600余例病患，超65%来自广东省外，覆盖全国除西藏外所有省份，在专业领域内，把“罕见病、少见病”变成“常见病”。有赖于日拱一卒、专注高质、言之有物的原创科普输出，以及良好的患者口碑，个人的专病诊治品牌在互联网翅膀的加持下，呈几何倍增传播，近年来我们的服务人群逐渐惠及港澳及境外。数据显示，已有香港、澳门、欧洲（德国）、东南亚（印度尼西亚、马来西亚）、中美洲（巴拿马、委内瑞拉）、大洋洲（澳大利亚、新西兰）等地区和国家的患者前来问诊求医。个人品牌虽是墙内开花，但已花香四溢，美名在外，惠及国内外患者。（作者按：也就在本篇医生手札发布之际，2024年9月初，我们又诊治了一位来自新西兰的鳃裂畸形患儿。）【附第二鳃裂畸形相关文章】如需进一步了解第二鳃裂畸形的相关知识，可参考部分以往的相关文章（《先天性鳃裂畸形诊治的“变与不变”》、《鳃裂囊肿（瘘管），你找对医生了吗？》、《鳃裂畸形：小病种？or大品牌！》、《你可信赖的鳃裂瘘管手术医生！》、《在这里读懂“先天性第二鳃裂畸形”（上篇）》、《在这里读懂“先天性第二鳃裂畸形”（下篇）》、《孕期鳃裂囊肿怎么办？》、《以怨报德，何以至此？（一根线头引发的言语暴力辱医）》、《儿童鳃裂畸形，家长如何早发现？（最值得宝妈宝爸收藏的看图识瘘——鳃裂囊瘘）》、《现代版的锯箭疗伤：一例外院第二鳃裂瘘管诊治的思考》、《窥一斑而知全豹：以第二鳃裂瘘管外瘘口为参照，鉴别颈部先天性囊瘘》、《第二鳃裂瘘管手术，有必要常规切除扁桃腺吗？》等。End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2024年9月7日（甲辰白露.北宋）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。广东省人民医院科普号