线上诊疗科

先天性内斜不在今天讨论范围内。今天说的内斜主要指的是调节性内斜视。即便发现弱视初期时孩子戴镜仍然明显内斜（没确定是不是调节性内斜），也在今天讨论范围。调节性内斜在双眼远视孩子中很常见（也偶尔有单眼远视/屈光参差的孩子出现）。我用大白话讲一下这种内斜的逻辑：远视度高、调节刺激量大→带来眼球内转力量大（调节性集合；调节和集合有联动关系；有些人的调节刺激量不大，也会如此）、超出正位控制力→内斜出现。什么情况的调节刺激量会大？最主要是两类：①近距离精细目标或者低对比度目标；②远视度代偿。内斜孩子家长多数都知道，远视+内斜的时候，配镜基本原则是足矫远视。按照上面①②的说法，是不是佩戴了足矫远视的眼镜后，问题就解决了？是不是无论怎么用眼，都没有远视度代偿产生调节刺激的问题了？并不是。这里有一个眼视光常识——人眼在看近时需要调用调节。例如，正常眼看30cm距离目标时，需要300度的调节；看10cm距离目标时，就需要1000度的调节。调节性内斜孩子佩戴的远视足矫眼镜叫作“远用镜”，只解决了看远时候的远视度代偿；戴这副远用眼镜看近的时候，仍然需要调用调节。调用调节，就有产生调节性内斜的力量根源。有这种内斜的孩子，绝大多数都有弱视。很多调节性内斜孩子戴镜后正位了，做了一段时间穿珠子、穿孔训练后，家长猛然间的发现孩子戴镜又斜了！除了这种内斜本身有波动的问题，产生这种结果的原因一般就是近距离精细训练。因为孩子在做近距离精细训练的时候一般是低头状态，又遮盖了健眼，家长多数情况都注意不到孩子做视觉训练时的眼位变化。经常是严重到脱下眼罩的时候才发现戴眼镜时斗鸡眼了！这篇，给家长们两个提醒：1、有调节性内斜，远距离增视训练是更好的选择。2、要每一两天关注一下孩子戴镜眼位。如果平时看不出斗鸡眼，记得时不时让孩子站在你对面、距离30~40厘米、盯着你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，观察一下孩子这时有没有斗鸡眼。

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这是个9岁4个月大的女孩，孩子爸爸12月5号带着疑问到以明咨询。因为情况特殊，我在抽时间亲自跟家长聊了一下。她真的很特殊。小瞳验光，右眼没有明显度数，左眼是个100度远视、100度近视散光。视力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家长可能不了解两眼这样的度数有什么含义；对眼科医生来说，这种度数意味着“常见、没事、有问题也是小问题”）环喷托酯滴眼液散瞳后，单算远视度数（等效远视度），右眼200多度、左眼接近600度。两眼矫正视力都是1.0。这种散瞳方式俗称“中散”，如果换成阿托品慢散，两眼的远视度都还会更高一些。这证明孩子左眼是高度远视，两眼有明显的屈光参差。这种情况在眼科医生看来，左眼毫无疑问曾经有过弱视（屈光参差性弱视），经过治疗、现在左眼弱视眼视力已经达标了。还没到最关键时刻！家长说：孩子两年前体检时眼睛没有问题，一年前的体检结果里左眼视力是0.9，没当回事。之后是家长说出的“王炸”——从未治疗过！他最近就诊过的医生也都说不清楚是怎么回事，只说孩子调节力强。家长的诉求比较直接——怎么才能把左眼高度远视治好……就是说：这个孩子右眼是正常眼，左眼是个高度远视，妥妥的单高远屈光参差，但左眼没有发生弱视！更为罕见的是——2023年11月5日的双眼视功能检查结果提示：除了很小角度的内斜，这个孩子的双眼视功能发育得非常好！那个很小角度的内斜，对这个孩子的影响微乎其微。在我近二十年的执业生涯中，这是绝无仅有的一个！随后我问了师兄弟和几个常联系的眼科同道，都啧啧称奇。所以，把这个孩子放在“罕见”这个归类，并不虚夸。紧接着，我脑海中反应出来的是这些：强大的调节代偿能力、强大而巧合的远近距离主眼交替、强大的双眼融合能力……请原谅我的词穷和孤陋寡闻。家长的诉求很简单叹为观止之余，但我也给了家长几条建议：1、别劳民伤财的“治疗远视”。2、孩子两眼有幸被加持的东西，随着年龄增长会逐渐减弱，疲劳会逐渐显现。3、隐形眼镜、框架等像镜，以及成年后的屈光手术是目前和未来面临的三个视光干预选择。