医生集团-吉林

随着腹腔镜器械在较多基层医院的普及，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy，LA)已成为普外科和腔镜外科常见的腹腔镜手术之一。阑尾系膜及血管如何处理更牢靠，阑尾根部如何处理才能避免残端漏，残端使不使用包埋，如何进行腹腔脓肿的冲洗，都成为临床医生关注的问题。阑尾系膜的处理阑尾系膜的处理实际上是处理阑尾动脉，阑尾动脉是回结肠动脉的终末分支，经回肠末端后方进入阑尾系膜沿系膜游离缘走行至阑尾尖端，沿途发出2、3个分支至阑尾，阑尾静脉与动脉伴行。LA术中如果试图解剖阑尾系膜，寻得阑尾动静脉后再单独处理血管可能不是明智之举，因为那样阑尾动脉经常会回缩出血。腹腔镜手术中能可靠处理阑尾系膜的方法有以下几种:(1)以切割吻合器或Endoloop以及Ligsure处理阑尾系膜后电凝离断;切割吻合器等处理牢靠，但费用高。(2)以钛夹或可吸收夹以及Ham-e-lok夹闭阑尾系膜血管后电凝离断;钛夹使用起来操作简便，费用低，易于在手术中使用，但遇到阑尾系膜明显水肿、增厚时，会出现钛夹一次不能完全夹闭系膜血管或出现切割作用等情况，导致术中活动性出血，急忙中多次上夹止血，则增加副损伤机会，这种情况下笔者的体会是使用多枚钛夹从系膜边缘呈阶梯状钳夹，一边钳夹，一边切断，直到阑尾根部。但钛夹留置体内对日后CT、MRI的影响及钛夹引起的消化道穿孔并发症也有报道。(3)以腹腔镜下缝合、结扎技术结扎阑尾系膜后电凝离断;腔镜下缝合、结扎技术对术者技术要求稍高，也最经济、实用，但要记住腔镜器械打结一般较松，结扎二道可以很好的确保安全，结扎线长度取8cm最适合。(4)以超声刀直接处理阑尾系膜;超声刀切割精度高，凝血可控制，可以直接处理直径0.5mm至3mm的血管，阑尾系膜血管直径<2.5mm，超声刀可以直接切开和凝固，而且也减少了由热传导引起的副损伤，缩短了手术时间，其应用效果是安全可靠的，但费用不菲，其最大优点是无任何金属异物残留，是处理阑尾系膜的最佳选择。有一些医生沿阑尾管腔边缘钳夹组织，直接电凝切断阑尾系膜，不做其他处理，一般认为此法欠妥，尤其术后患者血压升高、血栓脱落将造成严重后果。二阑尾根部的处理阑尾根部的处理是LA术中最重要的一个环节，它的处理失败将导致严重后果，尤其是术中认为处理牢靠，但术后却发生肠漏，从而引发医患矛盾。最好根据阑尾根部具体情况分别处理:(1)对于炎症不重、韧性较好的阑尾根部应用套扎器或自制Roeder结套扎处理较好，也可应用7号线腔内打结。一般不应用钛夹、可吸收夹和Ham-e-lok处理，因为它们能夹闭的组织较少以及对组织的压榨作用较大，这样会导致术后阑尾残端脱落引发穿孔。为了防止打结时线结滑动而达不到阑尾根部的情况发生，我们可以用带线缝针在阑尾根部浆膜下浅缝一针再结扎，另外，先用分离钳在根部系膜开窗引线结扎根部后再处理阑尾系膜，这样也能保证结扎时结扎线不至滑离阑尾根部。一般结扎1~2道(结扎2道相距不能太大，否则两道结扎线之间阑尾黏膜分泌可能会在术后产生阑尾残株炎症状)，于结扎线远侧0.5cm剪断，先剪断部分阑尾壁，显露出阑尾腔后用电凝烧灼阑尾残端黏膜后完全切断，在剪断处远侧0.5cm处应用钛夹夹闭阑尾标本残端以防污染。残端一般不用包埋。(2)对于阑尾根部水肿严重、糜烂穿孔者用Prolene线行“8”字缝合，缝合欠牢靠者荷包包埋。荷包包埋时缝针沿左上、右上、右下、左下顺序距离阑尾残端1~1.5cm结肠浆肌层缝入，打结时应用外科结，第一个结先稍收紧后将残端包入，再将结收紧。当阑尾根部有粪石嵌顿时将阑尾切开，掏出粪石，用分离钳轻轻钳夹挤压将根部可能存在的粪石或其他异物挤出或挤入结肠，然后用Prolene线行“8”字缝合，酌情行荷包包埋。三、阑尾穿孔的处理对于阑尾穿孔所致的弥漫性腹膜炎，腹腔冲洗彻底与否是降低腹腔残余感染的决定性因素。然而国外学者有报道称，LA腹腔脓肿的发生率较开腹阑尾切除术(Openappendectomy,OA)高，他认为过多的腹腔冲洗液可以使得原本局限于右骼窝和盆腔的脓液扩散至全腹，不易吸尽积液造成感染液的残留，这可能是LA腹腔脓肿较OA高的原因之一。笔者体会是冲洗前先将腹盆腔脓液尽可能的吸尽，如果腹腔脓液主要集中在右下腹时用吸引器吸除大部分脓液后可用湿的纱布条拭尽即可，避免不必要的冲洗，确实需要冲洗时先调整患者体位，将冲洗部位放在低位后再冲洗，且每次的液体不易太多，范围不宜过大，以免冲洗液流向其他部位导致腹腔污染，术后及时足程联合应用抗生素。冲洗后一般放置引流，引流管尖端要直达道格拉斯窝。四、手术意外的处理如腹腔镜操作技术不熟练，有时在插入辅助操作孔时会损伤到膀胱，应注意避免，并在腔镜下仔细探查腹腔特别是盆腔，除可及时发现套管穿刺损伤外还有助于发现潜在的其他疾患，避免再次手术治疗。在显露阑尾，分离粘连、处理系膜及阑尾根部时，有时会引起肠管损伤(戳伤、撕裂、热损伤)，此时可置入小块生理盐水纱布适当压迫，仔细观察损伤程度，必要时缝合处理甚至中转开腹。五、各种问题的处理1.阑尾显露问题阑尾难以显露的主要原因是盲肠后位及肠内有气体。充气肠祥遮盖了盲肠和阑尾，而尾端回肠由于覆盖在阑尾基部导致阑尾系膜剥离和结扎阑尾困难。处理阑尾显露困难的问题，成功的做法是患者头低脚高位大约15度，适度左倾10度，此体位肠钳能有效地拨开左侧小肠，易显露阑尾，倘若阑尾显露还不满意，还可用无损伤钳将阑尾提出，同时右手持电凝钩分离以达到阑尾显露的目的。2.阑尾系膜出血问题多数情况下，阑尾系膜在炎症作用下会有肿胀现象，或是阑尾系膜脂肪肥厚。在手术中很难分辨阑尾动脉，手术又需要一次性电切组织较多，操作中未及时将动脉切面加以凝固而出血。由于阑尾动脉干与系膜缘接近，为防出血，术者初期可阶梯式钛夹上夹法或是利用超声刀精准关闭系膜，如果有条件，还可单极电凝小束夹持系膜凝固3~5秒至系膜变白。术者还要有娴熟的腹腔镜下打结的技术，方法是用分离钳在系膜基部撑开，以双线结扎后再行切割系膜。有条件的可以使用切割吻合器在系膜基部直接切断，这种方式比前面一种方法更精准，操作时间更短，但费用偏高。3.阑尾周边粘连这一问题常出现在急性阑尾炎发作的患者，从各种报道的病例来看，阑尾与系膜粘连程度不一，有些病例记载阑尾被粘连带包裹、固定，剥离困难，要小心切开周边粘连组织才能游离出阑尾。具体处理方法是用弯钳撑开粘连带内间隙，再提起阑尾末端用电凝钩分批挑起粘连带切开，分别从两侧交替切开直至阑尾基部。在此操作过程中要特别小心保护周围肠管，避免误伤组织。4.阑尾根部坏疽此类问题多见于坏疽性阑尾炎和阑尾穿孔患者，也存在阑尾提起发生断裂的情况，在断裂后导致残端太短结扎困难等问题，对于这类问题处理的方法也较多，可采用丝线结扎、钛夹封闭、切割吻合器、套扎法等。从笔者的手术经验来看，可先游离，后离断阑尾系膜，最后达到完全显露阑尾基部，切割阑尾后以带线小圆针将阑尾尾部作“八”字形缝合，也可以在缝合后再缝一次使残端包埋。总的来说，遇到上述问题时，只要术者懂得开腹手术规程，且腹腔镜操控技术娴熟，能耐心细致均能得到妥善解决，其治疗的效果好。如若在与腹腔脏器存在重度粘连，且解剖结构不清的情况下，发现阑尾恶性肿瘤、盲肠肿瘤、麻痹性肠梗阻导致的肠胀气，应立刻转为开腹手术。

导言当我们谈论健康和医疗的时候，往往会关注大多数人群的需求和经验。然而，对于变性人群（Transgender）这一特殊群体，他们的医疗需求往往被边缘化，而这部分人群同样需要医疗保健服务和社会的理解与支持。变性人群指的是那些性别认同与出生时记录的生物性别不一致的人。这种性别不符的情况可能会带来一系列的身心健康问题，其中包括但不限于心理压力、社会排斥和医疗需求的特殊性。本文旨在深入探讨变性人群的健康管理，从基本定义、流行病学数据到荷尔蒙治疗的各个方面，以及伴随这一过程的心理和生理变化。我们希望通过这篇文章，为广大读者提供关于变性人群健康管理的详细信息，同时倡导更多的理解和关怀。在现代社会，变性人群面临的挑战并非仅限于医疗层面。他们往往还需应对来自社会、家庭和工作环境的压力。这种多重压力不仅影响他们的心理健康，还可能导致对医疗服务的需求增加。此外，变性人群的健康问题在很大程度上与其身份认同和社会接受度相关联，这需要我们更深入地理解和支持这一群体。随着社会对性别多样性认识的增加，变性人群寻求医疗帮助和心理支持的情况逐渐增多。这对医疗系统提出了新的挑战：如何为这一特殊群体提供恰当、有效的医疗服务。本文将深入讨论这些挑战，并提供专业的指导和建议，以期帮助变性人群获得更全面、更人性化的医疗照护。通过这篇文章，我们不仅希望为医疗专业同侪提供指导，也希望能增进公众对变性人群健康需求的理解，促进一个更加包容和支持的社会环境。第一部分：基本定义和流行病学变性定义变性（Transgender）是一个用来描述那些性别认同与出生时记录的生物性别不符的人的术语。这种情况通常是在出生时基于外部性器官的可视化来确定的。性别认同是一个人内在感受和体验自己性别的方式，而这种感受可能与他们出生时的生物性别不一致。变性人群可能会选择通过荷尔蒙治疗、手术或其他方式来更好地表达他们的性别认同。了解这一概念对于医疗保健提供者至关重要，因为它关系到如何提供适当和敏感的照护。流行病学数据据估计，全球约有0.6%的成年人口可能是变性人群。这一比例因地区和所使用的定义而有所不同。例如，一些研究仅包括接受荷尔蒙治疗、性别确认手术或有变性记录的人群，这些研究报告的流行率为每10万人中7到9人。然而，基于自我报告的研究显示，这一比例可能高达每10万人中871人。这表明，实际上可能有更多的人在某种程度上体验着性别不符，但并未寻求或无法获取医疗服务。在社会认知和接受度逐渐提高的背景下，寻求性别确认治疗的变性人群数量正在增加。这一增长部分归因于变性人群感受到的更大的安全感和社会支持。然而，实际寻求治疗的人数仍远低于基于匿名自报问卷调查预计的数字。变性与社会认知在讨论流行病学数据时，不应忽视社会文化因素对变性人群数量统计的影响。在一些社会和文化环境中，对性别多样性的认知和接受度较低，这可能导致变性人群在公开身份时更加谨慎，从而影响数据的准确性。随着全球对性别多样性认识的提高，预计未来会有更多变性人群愿意公开自己的身份，并寻求适当的医疗和心理支持。综上所述，变性人群的健康管理是一个复杂而多维的领域，不仅涉及医学和心理学的知识，还包括对社会文化背景的深入理解。对于医疗保健专业人员来说，理解这些背景信息是提供高质量、敏感和适应性强的医疗服务的关键。第二部分：变性人群的诊断诊断过程的重要性正确诊断性别不符对于变性人群的健康管理至关重要。这一过程不仅关系到医疗治疗的方向，也是患者心理健康和社会适应的关键一步。诊断不应仅仅是一个医学上的标签，而是一个全面理解和支持患者的过程。诊断标准性别不符的诊断是由具备相应经验的医疗保健专业人员做出的。这一过程通常涉及详细的个人历史、性别认同的探索以及心理健康的评估。国际性别不符诊断标准通常包括：持续的性别不符：个体持续体验与出生时指定性别不一致的性别认同。影响日常生活：性别不符在社交、学校或其他生活领域造成显著困扰或障碍。性别不符与性别焦虑性别不符并不总是伴随性别焦虑。性别焦虑是指由于性别认同和生物性别不一致而产生的不适或痛苦。并非所有性别不符的个体都会体验性别焦虑，但对于那些体验到性别焦虑的个体，提供适当的医疗和心理支持尤为重要。初次就诊许多变性个体首次就诊可能是因为他们感受到了性别不符。这些初次就诊可能发生在成年或青春期晚期。随着社会的逐渐开放，更多的变性人群在更年轻的时候开始寻求帮助。他们可能首先咨询心理健康专家，或直接向普通科医生或内分泌科医生寻求指导。心理健康问题一些变性个体可能伴有共存的心理健康问题，如抑郁或焦虑症。在开始任何荷尔蒙治疗前，这些问题需要得到妥善处理。在进行性别不符的诊断时，医疗专业人员必须注意区分心理健康问题与性别不符本身。正确的诊断和治疗规划可以显著改善患者的生活质量和整体幸福感。诊断的社会和文化因素在诊断过程中，医生和其他健康专业人员必须意识到社会和文化对个体性别认同的影响。在不同的文化和社会背景下，变性人群可能面临不同的挑战和压力，这些因素都可能影响他们在诊断过程中的表达和需求。通过这一部分的讨论，我们可以看到，对变性人群的健康管理是一个综合性的挑战，它要求医疗专业人员不仅具备临床知识，还要有深入的心理社会理解能力。只有这样，才能为变性人群提供全面、贴切的医疗服务。第三部分：荷尔蒙治疗治疗前评估在开始任何荷尔蒙治疗之前，进行全面的评估是必不可少的。这包括对患者的心理健康状况、生理健康和生活状况的评估。评估的目的是确保患者在身体和心理上都准备好接受治疗，并理解治疗可能带来的变化和挑战。荷尔蒙治疗方案荷尔蒙治疗的目的是使患者的身体特征更接近其性别认同。对于变性女性（男转女），这通常涉及使用雌激素和抗雄性激素。治疗的具体方案应根据患者的个人需求和健康状况来定制。雌激素治疗：雌激素可以促进乳房发育和皮肤变软，同时减少男性化的身体毛发。抗雄性激素治疗：如螺内酯（Spironolactone）或其他药物，用以降低体内雄性激素水平，辅助雌激素治疗。患者咨询在开始荷尔蒙治疗前，医生需要与患者进行深入的沟通，讨论治疗目标、期望、可能的风险和益处。此外，还应讨论治疗对未来生育能力的潜在影响。第四部分：监测和调整监测频率和项目治疗期间，定期监测对于确保荷尔蒙治疗的安全和有效性至关重要。这包括：生化测试：定期检测患者的激素水平，如雌激素和雄激素水平，确保它们处于目标范围内。身体健康监测：对心血管健康、肝功能和其他相关健康指标进行监测。心理健康评估：持续评估患者的心理状态，特别是在治疗初期。剂量调整基于监测结果，荷尔蒙治疗的剂量可能需要调整。这是一个持续的过程，需要医生和患者紧密合作，以达到最佳的治疗效果和最小的副作用。心理支持在荷尔蒙治疗期间，提供持续的心理支持对于患者来说至关重要。这包括帮助患者应对身体变化带来的心理影响，以及处理社会适应和个人关系中可能出现的挑战。通过这两部分的内容，我们可以看到，荷尔蒙治疗不仅是一个医学过程，更是一个全面的、需要多方面支持的旅程。从治疗前的评估到治疗期间的监测和调整，每一步都需要医疗专业人员的精心指导和患者的积极参与。同时，心理支持在整个过程中扮演着至关重要的角色。第五部分：临床结果和不良事件临床结果荷尔蒙治疗的目标是帮助变性人群在身体上更接近他们的性别认同。对于变性女性，荷尔蒙治疗的主要效果包括：乳房发育：治疗早期开始的乳房组织增生，通常在两年内达到最大。皮肤变化：皮肤变得更加柔软，皮脂腺活动减少，可能出现干燥或脆弱的指甲。脂肪重分布：体内脂肪分布的改变，更趋向于女性化的模式。毛发变化：面部和身体的毛发生长减缓，质地变细。性欲和性功能的变化：荷尔蒙治疗可能会降低性欲和改变性功能。不良事件荷尔蒙治疗虽然在很大程度上是安全的，但仍然存在一些潜在的风险和不良反应，包括：心血管风险：特别是在使用含有口服雌激素的治疗方案时，可能增加心血管疾病的风险，如血栓形成和中风。骨骼健康：长期的荷尔蒙治疗可能影响骨密度，增加骨质疏松的风险。情绪变化：荷尔蒙水平的改变可能会影响情绪和心理状态。肝功能：某些荷尔蒙治疗可能对肝脏造成负担，需要定期检查肝功能。生育能力的影响：荷尔蒙治疗可能会影响生育能力，这是在开始治疗前需要与患者充分讨论的重要问题。监测和管理不良事件对于进行荷尔蒙治疗的变性人群，定期的健康监测是必须的，以及时发现并处理任何不良事件。这包括定期的血液检查、心血管健康评估、骨密度测试以及对心理健康状况的监测。医生需要与患者密切合作，确保在治疗过程中维持患者的整体健康状况。通过这部分内容的讨论，我们可以看到，荷尔蒙治疗虽然为变性人群带来了身体上的积极变化，但也伴随着一定的健康风险。因此，医疗专业人员需要密切监测患者的健康状况，及时调整治疗方案以最大限度地减少不良反应。同时，确保患者在整个治疗过程中获得充分的信息和支持，是实现成功治疗的关键。第六部分：生育考虑生育能力的影响在开始荷尔蒙治疗之前，一个重要的考虑是其对生育能力的影响。对于变性女性（男转女），雌激素和抗雄性激素治疗可能会导致不可逆的生殖功能下降或丧失。因此，在治疗前，医生需要与患者讨论他们的生育愿望和保护生育能力的可能选择。生育选择对于希望保留生育能力的变性女性，有几种选择可供考虑：精子冷冻：在开始荷尔蒙治疗之前，精子可以被收集并冷冻保存，供未来使用。生育咨询：提供专业的生育咨询，帮助患者了解他们的选择，并做出明智的决定。治疗中的生育问题荷尔蒙治疗虽然可能影响生育能力，但并非总是导致完全不育。因此，对于在治疗过程中可能发生性行为的变性女性，还需要讨论避孕方法和性传播疾病的预防。心理和社会支持面对生育能力的可能改变，变性人群可能会经历一系列情感反应，包括悲伤、焦虑或冲突。提供心理和社会支持对于帮助他们处理这些情绪至关重要。通过本部分的内容，我们可以看到，在变性人群的健康管理中，生育问题是一个复杂而敏感的话题。它不仅涉及医学和技术层面的考虑，还涉及到患者的情感、社会关系和生活规划。因此，医疗专业人员在处理这一问题时，需要表现出同理心和专业性，为患者提供全面的信息和支持。第七部分：性别确认手术性别确认手术的角色性别确认手术是变性人群健康管理中的一个重要方面，对于许多变性个体来说，它是实现性别认同和身体一致性的关键步骤。这类手术包括多种类型，旨在改变个体的生殖器官和其他性别特征，以更符合他们的性别认同。手术类型对于变性女性（男转女）来说，常见的性别确认手术包括：变性手术（GenderReassignmentSurgery,GRS）：这包括创造外阴结构（阴道成形术），可能包括去除睾丸（睾丸切除术）和阴茎（阴茎切除术）。乳房整形手术：对于荷尔蒙治疗反应不充分的患者，可以通过乳房整形手术来增大乳房。面部女性化手术（FacialFeminizationSurgery,FFS）：这是一系列手术程序，旨在改变面部的特征，使之更符合女性化特征。手术前的准备在进行性别确认手术之前，患者需要经过一系列的评估，包括心理健康评估、身体健康检查和详细的咨询过程。这一准备阶段是确保患者对手术有充分理解，并且身心准备好接受手术的关键步骤。术后恢复和支持手术后的恢复期是一个关键的时期，需要适当的医疗照护和心理支持。术后恢复可能包括疼痛管理、伤口护理、荷尔蒙治疗的调整以及心理健康的支持。确保患者在术后获得足够的支持，对于促进其整体福祉和手术结果的成功至关重要。长期跟踪和管理性别确认手术后，长期的医疗跟踪和管理是必不可少的。这包括定期的健康检查，以及对任何长期并发症的评估和管理。通过本部分的内容，我们可以看到，性别确认手术不仅是一项医疗程序，更是变性个体身心转变过程中的一个重要阶段。从手术前的准备到术后的恢复和长期管理，每一步都需要细致的关注和周到的照顾。医疗专业人员在这一过程中发挥着关键作用，不仅是在技术上，更在于提供持续的支持和关怀，帮助变性个体实现他们的性别认同和生活目标。性别确认手术的概述性别确认手术是变性人群健康管理中的一个重要方面，旨在通过手术手段使患者的身体特征更接近其性别认同。对于变性女性（男转女），这可能包括乳房整形手术、面部女性化手术、声带手术以及生殖器重建手术等。手术前的准备在进行性别确认手术之前，需要进行全面的评估，以确保患者身心准备好接受手术。这包括：心理健康评估：确保患者对手术的期望现实，并且能够应对手术及其后果。健康评估：评估患者的总体健康状况，以确保他们能够安全地接受手术。知情同意：确保患者完全理解手术的潜在风险和益处，并自愿接受手术。手术种类乳房整形手术：为患者提供自然外观的乳房。面部女性化手术：通过改变面部结构，使面部更接近女性的美学标准。声带手术：调整声带以改变声音的音调。生殖器重建手术：创建外观和功能上更接近女性生殖器的结构。手术后的恢复手术后的恢复是一个重要过程，需要医疗团队和患者的密切合作。恢复期间可能需要定期的随访、伤口护理和心理支持。社会和心理支持手术后，患者可能需要额外的社会和心理支持，以帮助他们适应身体的变化和处理与性别转变相关的社会和人际关系挑战。通过这部分内容，我们可以看到，性别确认手术不仅是一项医学手术，还是一个涉及多方面的综合过程。它要求医疗团队具备专业技能和同理心，同时还需要社会和心理领域的支持。性别确认手术可以显著改善变性人群的生活质量和自我认同感，但同时也伴随着一定的风险和挑战。因此，确保患者得到全面的信息、准备和支持是实现手术成功和患者满意度的关键。

1.术后轻咬纱条半小时。2.手术区域需间断性冷敷48小时。3.手术后2小时开始进食（以麻药完全消失为准），冷流食。4.手术后2天内不要吃过热的食物或饮料。5.手术后2天内避免剧烈运动，如跑步，登山等。拆线前勿游泳。6.手术后2天内避免洗热水浴，如桑拿浴，泡浴等，但可短时间淋浴（水温在37度左右为宜）。7.手术后1周内刷牙时避开手术区，并用漱口水漱口。8.不要用手去触摸或按压手术区域。特别是前牙区植骨后，勿用力压或唇部内卷，男士勿用力刮胡须。9.手术后如果发烧，请联系我们。10.请按医生处方按时服用抗生素（用药时间为5天）或静点消炎治疗。11.麻药过后可能会出现疼痛。如果担心疼痛，请在麻药过之前服用止痛药（如芬必得）。如果疼痛仍不消失请及时联系我们。12.手术后如有明显出血请您到就诊单位检查。13.手术后二周到门诊拆线。14.手术后6周，请您不要抽烟。15.可能出现肿胀，前3天加重，第4天开始逐渐消肿。10天左右完全消肿。消肿后可能会出现瘀斑，为正常过程，请不要惊慌。16.术后6个小时，术区仍有麻木感，联系我们17.愈合基台是螺丝拧上去的，可能会松动，如果松动或掉落，请当日来院拧紧。