上海百汇医院

一．鼻部皮肤肿块和皮肤特点鼻子位于面部的中央，它的外形直接关系到人的容貌。外鼻部上的良性皮肤肿块，如黑痣，，基底细胞乳头状瘤，角化棘皮瘤等，对人的容貌造成一定影响。爱美人士因此而烦恼，希望找整形外科医生祛除，但又担忧手术瘢痕和切除修复效果问题。有些中老年人病人外鼻部的恶性皮肤肿块如基底细胞癌，鳞癌等，更需要进行手术扩大根治。然而，外鼻皮肤紧贴鼻软骨和鼻骨，皮肤紧致张力高，尤其在鼻翼和鼻尖部，除了2-3mm宽度的缺损能直接缝合以外，更大创面缺损如强行直接缝合，将导致鼻尖，鼻孔，鼻梁等移位，导致外鼻畸形，患者无法接受。因此，更大创面缺损，可以采取植皮方法修复，但植皮面临皮片存活，后期皮片色素沉着，皮片挛缩等问题，难以达到美容修复的目的。整形外科一般应用皮瓣技术来进行美容修复。 二.何谓皮瓣修复术皮瓣修复术，是整形外科的核心技术。所谓皮瓣，就是具备血液供应的皮肤和皮下脂肪组织。带蒂皮瓣是皮瓣蒂部与供区组织相连并获得血液供应，游离皮瓣则是需要将皮瓣中的血管等组织与受区部位的血管等组织，应用显微外科缝合，重建皮瓣的血液供应。本文介绍的外鼻皮肤肿块切除后的皮瓣修复术，属于带蒂皮瓣范围，即从外鼻邻近或远侧的部位制备带蒂皮瓣，然后转移覆盖外鼻皮肤肿物切除后遗留的创面伤口。带蒂皮瓣修复的优点，在于血供可靠，操作简单。皮肤色泽质地厚度等，可以与外鼻皮肤基本保持一致，形态按照创面缺损区域精确定制。 三．临床经验分享2002年，本人基于国外提出的鼻部美容分区理念，在《中国美容医学杂志》上发表文章，初步介绍了外鼻部位的美容分区修复临床经验。针对鼻根，鼻背，鼻尖，鼻翼，鼻面交界五个美容分区，根据皮肤肿块切除后遗留创面的大小，形状，深度，顺着面部皮肤自然纹路，个性化设计前额正中旁皮下蒂皮瓣，额部推进皮瓣，额鼻皮瓣，改良菱形皮瓣，鼻唇沟皮下蒂皮瓣，面部推进皮瓣联合鼻唇沟皮瓣等，带蒂转移修复外鼻皮肤肿块切除后的创面缺损。术后随访发现，外鼻皮瓣形态和色泽与鼻部一致，无皮肤挛缩和色素沉着，皮下蒂技术使得手术瘢痕隐蔽细小，最大限度地恢复了鼻部完整的三维立体结构和面部的端正容貌，取得了较为满意的美容修复效果。由于外鼻皮肤比较紧致菲薄，在确保带蒂皮瓣血液供应的情况下，可以在首次手术时就对皮瓣进行精细修薄。如术后还是发现皮瓣有所臃肿，待皮瓣稳定成活后，可以二次进行皮瓣修薄整形术，以维持外鼻皮肤的厚度和天然的鼻翼沟和鼻唇沟。 

老张男性64岁发现血糖高一年。老张退休前体检发现血糖高，未重视，退休后体检血糖升高，就诊当地医院诊断糖尿病，口服二甲双胍治疗，自我监测血糖，空腹血糖7-9mmol/L,餐后血糖9-12mmol/L.经朋友介绍到我门诊就诊。门诊查空腹血糖7.8mmol/L,糖化血红蛋白7.6%。患者生活规律，不吃甜食，不喝饮料，每餐规律，主食大米饭为主约2-3两左右，动物蛋白、蔬菜进食正常。每周打乒乓球3次，每次1小时，每天步行1万五千步。了解到以上生活信息后，给老张建议如下：主食调整为粗粮为主，米、面为辅，每餐蛋白质、蔬菜维持不变，运动调整为每天步行5--6千步，乒乓球运动不变。口服降糖药调整为二甲双胍西格列汀片一片2次口服。监测空腹及餐后血糖变化。一月后患者随诊，空腹血糖逐渐下降，最低可到4-5mmol/L,餐后2小时下降到5-6mmol/L。体重稳定。建议患者减少用药为每天一次，继续监测血糖变化。随访半月血糖正常范围偏低，建议停用降糖药，停用降糖药近一月，监测血糖正常范围。老张说自己做了试验，如果吃大米饭餐后血糖可上升到10-11mmol/L,甚至到12mmol/L，吃粗粮饭，餐后血糖就正常。我告诉他，你已经掌握了饮食控制血糖的秘密，就这样管理你的饮食、活动，每月测空腹及餐后2小时血糖一次，如果血糖升高我们再做相应调整。2型糖尿病及时、全方位干预治疗可以停用降糖药，甚至可能逆转血糖及其他代谢紊乱状态，老张的案例给了我们很好的证据。

治疗前术前症状：双乳不对称增大，摸到多处肿块，已经开始出现机体的炎症渗出反应。手术方案：双侧乳房奥美定取出（包膜切除）+乳房上提调整+双侧乳晕缩小术。手术难点：是双侧注射物包囊的完整切除，她的包囊一直从胸部延续到双侧腋窝，紧邻腋静脉和臂丛神经，剥离风险很大，只有能熟练掌握腋窝淋巴结清扫术的医生才能妥善处理。治疗中手术切口采用比较隐蔽的乳晕半环切口，术中参照核磁共振的注射物分布，在彩超的引导下，对乳房内每一处有注射物的角落进行探查和取出，保证从最大程度上清除注射物及其包膜组织。右侧乳房取出奥美定注射物大概300毫升左右，左侧乳房大概350毫升。包膜都跟在胸大肌的内部，切出这个包膜里面的这种形态各异的胸大肌纤维。清除注射物和包膜后进行乳房内的反复冲洗，确定无出血和注射物残留后对伤口进行美容缝合。治疗后治疗后0天手术7个小时完成。奥美定被打入胸大肌内层，严重侵蚀胸大肌组织，虽然潜藏在身体里21年的乳房危害解除。但是术前要求同期做丰胸的愿望不能得以实现，只能等待恢复期（4-6个月）后再考虑形态的问题。