口腔正畸科

今天给大家分享一位小髁突畸形美女的蜕变之路。从面相可以看到她下颌及颏部后缩，侧面显突。口内相可以看到上下颌牙列拥挤，磨牙尖牙偏远中关系，深覆合深覆盖。从关节片及全景片可以看到她双侧小髁突，角前切迹深，但髁突的骨皮质连续，未见明显的活动性骨吸收，询问病史表示曾经有开口受限，可疑“不可复性关节盘移位”，但目前无明显关节症状。侧位片可以看到下颌后缩，下颌平面角偏高，上下前牙唇倾。治疗方案：告知其关节问题及治疗过程中关节症状加重的风险，她表示知情同意。设计拔除上4下5，采用种植支抗进行垂直向及矢状向控制。随着时间的推进，逐步关闭了间隙，并进行了精细调整，最后获得了良好的咬合及完美的侧颜。这个案例给我们的提示：每个患者要进行严格的病史询问及仔细的x线片检查，发现可能存在的问题及风险并告知患者，获得知情同意，然后利用合适的技术为患者带来最佳的改变。新的一年，如果爱自己，就开始矫牙吧。选择正畸，是选择对更美的追求，更是一种生活态度。为患者提供时尚、前沿、细致的正畸服务，人文关怀！时尚牙医丁王辉微信号：OrthoDingwanghui新浪微博：@杭州牙齿矫正丁博士

反合，也就是我们平常所讲的“地包天”，可以分为骨性、功能性、牙性，一般来讲牙性跟功能性反合的预后较好，但是三种类型的反合都需要早期矫治，以解除反合纠正颌骨正常的生长。反合的矫治时机可分为3-5岁、7-8岁、10-11岁、18岁以后等。严重的骨性错合要等到成年后行正畸正颌手术治疗。

麻省总医院MGH是哈佛大学医学院最早的也是最大的一家附属教学医院。从1811年建院伊始除了一方面帮助医生实现建立医院的梦想，另一方面也帮助政府一起解决穷人就医的问题。当初为了确保医院能顺利建成，MGH和马萨诸塞州政府就达成协议，政府在医院董事会占有几个席位，而作为交换，政府派监狱的犯人帮助修建医院。这样既能保证有人力协助建立医院，又保证医院不偏离政府为穷人服务的理念。据说（野史），当时监狱还为医院提供重犯人作为一些手术的“试验品”，若能在手术中存活，则可以获得自由。现在位于MGH边上的自由酒店就是当年的波士顿查尔斯街监狱，酒店的大堂，外观都还保留着当年监狱的原貌。 MGH除了门诊的一些通有的特点之外，医院在整体的管理科研合作等各方面也是不断推陈出新。1.医疗资源共享化，医院管理系统化 在麻省，没有一个医生、学者和学生不知道Partners系统，我刚到的时候，也是最先在这个系统里报道做始业教育，然后才能进入医院系统的流程。这个系统是1994年由MGH和另一所哈佛医学院的教学医院BWH（布莱根妇女医院）一起发起成立的，涵盖了整个麻州众多的医疗资源，除了几家特别知名的大医院，还包括了一些看护所、康复中心、社区医院等小机构。这应该是早期“医院集团”的雏形和模板。 MGH一些有病房的科室都设有case manager这个岗位，他们会根据医生的意见，结合患者的病情，居住地，保险状况，经济状况等帮助他们联系相应的医疗资源进行出院后进一步的康复和治疗。相反，社区医生也可以安排自己解决不了的重病患到MGH就诊，因为所有的Partners系统里的所有的病历信息都是共享的，完全不用繁复的手续进行再一次的出院小结和入院检查登记。 不仅如此，医院正在开发建立新的医疗信息管理系统partners eCare，得以实现每一个患者只拥有一份电子病历，并且在任何地方都能通过partner官网获取电子病历，这样不管病人在哪里看病，医生都看到他的既往病史，检查结果，用药，诊断和治疗。病人也不会为了自己找不到病历或者记不清检查结果而影响治疗。 Partners系统还在几家医院之间都安排了免费班车，方便医生和病人乘坐。正如他们所说“任何医疗体系的核心，就是充满同情心地提供最安全最好的医疗，照顾患者”。2. 医生技术专业化，分级转诊常态化 MGH虽然在美国医院排名首屈一指，但是病床数却只有900多张，而其他两位医院巨头约翰霍普金斯的病床数也是900多张，梅奥诊所1200多张。与国内综合性医院的床位数相比没有任何优势。除了病人数量的差异以及临床的高效外，分级转诊制度也是解决众多病人住院困难的关键。 之前说过，美国牙医大多是自己开业的，所以病人遇到牙齿的问题一般首选家附近的私人牙医，私人诊所通常规模不大，医生也只有一两个（其他都是助手）。而且由于口腔科每个亚专业差别挺大，有些医生是GP（全科医生），有些医生以正畸为主，有些医生以牙周种植为主，所以诊所之间互相的转诊非常频繁。而当诊所碰到解决不了的患者，就会转诊到大医院。MGH就接受很多这样的转诊。比如诊所没有配备麻醉系统不具备手术条件；比如正畸患者需要正颌手术（在诊所做术前正畸，转到医院做正颌，再回到诊所做术后正畸）；再比如诊所的医生觉得没有把握解决患者的问题等等。在治疗过程中，医生只做疾病诊疗相关的工作，比如咨询，诊断，治疗，转诊，病例交流讨论。在看诊的过程中，即使同一个亚专科每个医生的专长也不同，有时候同一专业的医生也建议患者找其他对这领域更专业的亚专业医生进行治疗（好拗口，和非医学专业的同学解释起来有点复杂，但诚实是医生对患者最大的善意）。 前台秘书负责做好对MGH预检病人筛选的分诊，护士配合排班医生安排病人预约时间，每位患者预约的时间一般都在10-30分钟左右，门诊手术预约时间会久一点。病人在预约时间前抵达，在前台登记后会带个手环，上面有姓名出生年月病历号条形码，此时前台就会在系统里提示，这个病人已经在几点check in了。到了预约的时间，护士会仔细核对病人身份信息后，带领病人到单独诊室，一切准备妥当后（包括检查器械，病例，调出X线，手术患者的一切术前准备），护士会将电脑上该病人的状态换成绿色，办公室里的医生在系统里看到后就知道，这位病人在几号房间，已经准备好，可以看诊了。而状态红色是该病人尚未准备好，蓝色代表治疗结束。由于有护士们的密切配合，医生的工作效率非常高。3. 讲座交流公开化，学科专业合作化 MGH各专业有很多多元化的讨论会，大到涉及疑难病、传染病的诊疗问题，最前沿的科研学术，小到教你怎么买房理财减压，甚至还有如何做临终关怀的分享会。大部分讲座是公开免费的，如果想去，按照通知提前注册或直接前往就可以了。每次大大小小的讲座参与度不同，有时候科室讲座参与者也就寥寥数几人，但完全不会影响组织者和演讲者的热情。有一次的讲者是一位七八十岁的老爷爷教授，提问的也是一位年纪很大的老爷爷，两位老爷爷听力都不太好，每一个问题和回答都要重复好几遍，最后两位老爷爷是把手放在耳朵边当扩音器才完成了提问和解答，叹学无止境。 口腔科的seminar虽然只是科室讨论，但无一例外男士全是衬衫领带。每个病例汇报的相当快，汇报的形式也不是“讨论”, 感觉只是单纯的“报告”。我和一位巴西医生常常面面相觑，感觉更像是锻炼住院医的整理病例和汇报能力。高年资医生会对汇报内容进行指正和批评：比如病人的面相采集不准确、合架上的不准确、对患者的描述不专业等等。而疑难病例讨论（报告），则是先由主治医生介绍病人的临床检查，放射科医生介绍影像学，病理科医生介绍病理结果如何看，诊断是什么。一个presentation由多个医生同时完成，每个医生只负责汇报自己最擅长的部分各司其职清晰了然。最里面那副骨架平时都是当衣架来挂白大褂的（太奢侈了！）4. 支持部门职能化，科研技术先进化 MGH医院大概员工有将近25000人，临床医生只有2400人左右，护士近5000人。其他工作人员占了2/3左右。除了行政财务后勤保障，MGH还有五大闻名的多学科医疗中心（癌症中心、移植中心、心脏中心、消化中心和血管中心）和强大的计算机管理部门。他们虽然没有海量的病人数，但仍具备引领世界医学发展的优势，就在于转化研究为临床服务的能力(bench to bedside)。很多创新的临床实践使用都来源于众多的基础研究和临床试验研究。肺癌靶向药物治疗的靶点EGFR突变就是MGH医生发现的，当时只是基于某种药物使用在临床中特殊发现便立即开展研究，进行癌细胞测序，从而发现了靶向治疗的有效人群。职业之敏感，响应之迅速以及强大的研究团队都是获得临床成果的重要因素，同时也为人类的医学发展做出了巨大贡献。 上周去MIT听了李开复关于人工智能（AI）的演讲，对AI的应用有了很多新的认识。感觉AI已经打开了人类新世界的大门。计算机不断的深度学习，其速度和广度绝对比人类更快地达到成熟水平。未来将AI作为医疗的辅助手段一定是大势所趋，也会给医生和患者带来更多的机遇和挑战。我们之前谈到的语音病例，现在很多APP推出的人脸识别，还有Alpha Go大战柯洁，以及我们的医学都有AI不同程度的渗透，尤其是AI与医学影像的结合，诊断结果与资深医生不相上下，令业内人士又兴奋又担忧。 在这一点上，MGH早在5年前就让一位全身瘫痪的病人戴上头罩和机械臂，当病人想喝水的时候，机械臂就会送水过来。还有2015年医院和公司合作推出的数字衍射诊断系统的可移动癌症诊断设备，可以将一部智能手机转化为癌症诊断工具。还顺便发表了PNAS。 不用怀疑，小时候科幻片里面的场景已经真实地发生了。以后我们口腔医生的状态可能就是，做好患者的沟通解释工作，做出诊断后，写程序代码，直接由机械臂操作。这样初诊班的医生再也不会腰酸背疼啦~（请准备好头疼怎么写代码吧）。 未来已来，请依旧保持一颗童心~请勿转载，违者必究！