肛肠科

新型冠状病毒感染肺炎疫情期间，如果您出现便血怎么办？首先简单辨别便血的性质，对于患者可能最担心的是由于恶性肿瘤引起的便血，如果是恶性肿瘤引起的便血，便血常常为暗红色，甚至为黑色，可有凝血块，就像血豆腐一样，血与大便混合难以区分，并且便血病史时间较长，且频繁出现，如果出现这样的情况，应尽快去医院就诊，常常需要行肠镜检查；如果血色鲜红，常常为手纸带血或者滴血，常常可能是痔疮或者肛裂所致，这样的情况不用着急，停止排便后便血常常会停止，如果反复出现，需要到医院就诊明确诊断。在疫情期间，出现便血，如果您不能判断，也可以通过网络进行咨询。

夜班刚写完病程还没来得及舒展一下腰肢，手边座机叮叮叮的响了，麻溜儿的拿起电话，“喂”字话音未落，电话里便传出焦急的声音：您好我是肾病科我们一个病人肛门出了好多鲜血请急会诊麻烦您了（语速之快确实没法加标点符号）。我带好常用物品快速跑到肾病科。出血患者为75岁女性，心电监护中，基础疾病较多，凝血功能轻度异常，上消化道出血原因待查。患者长期排便困难，一直由护工外用开塞露、甘油灌肠剂协助排便。我科三天前会诊记录显示：直肠粘膜孤立性溃疡。查看病人肛周大量血染，色鲜红，指诊直肠空虚，未触及新生物，退指肛门有鲜血流出，肛门镜检查距离肛缘3㎝9点位直肠粘膜糜烂出血，予结扎后血止，未再出血，共出血约200ml。该病人系长期依靠开塞露、甘油排便，不当的操作导致直肠粘膜机械损伤，糜烂出血。作为在电话旁办公的肛肠外科大夫，接的会诊电话多了，也就总结出经验了。内科兄弟请会诊基本上就两件事：一掏粪，二止血。碰巧，这两件事都跟一个病有关，那就是便秘。便秘是常见疾病，多见于老年人和女性。正常情况下粪便贮存在乙状结肠，累积到一定的量，肠道将其推入直肠。粪便在此刺激直肠的排便感受器产生排便反射。如果环境允许即可方便。长期便秘的患者排便感受器敏感性下降，会导致粪便在肠道内停留时间过长，质硬难以排出。年老肠衰、糖尿病、药物副作用、运动量少等会加剧便秘。业内常说：十个便秘九个疯，还有一个想腾空。便秘是肠道的良性疾病，但顽固性的便秘治疗起来非常棘手。便秘不仅让人有“身怀治国平天下之才，奈何大便都不听话”的无奈，长期的求医问药更会导致病人烦躁的情绪。最新研究表明肠道内的有害底物可通过肠嗜铬细胞将化学信息传递给神经系统（JAMA），即肠道内有害的代谢产物可通过脑—肠轴影响人的神经系统。可见，便秘绝对不是治不治疗都行的小病。每当大便千呼万唤不出来的时候，内科的兄弟们小眼一转：快叫我肛肠科的兄弟来！于是……当TF工掏了半天，终于为科室创收15元。言归正传，大便在直肠排出困难时一般采用甘油润滑。开塞露是临床药物大军中不起眼的一员，每ml约含有0.625g甘油，辅料为纯化水，外用方便而且安全，因此鲜有人重视它。但是“小人物”也有大脾气，文章开始的大出血就是不正确使用开塞露所致。作为一名专业肛肠医生，我当然要趁机科普一下如何正确使用开塞露了。1.未病先治养成固定时间排便的良好习惯，忍便不排会破坏排便感受器的敏感性。对于便秘或既往排便不畅的老年患者应关注其每日排便情况，及时给予润肠或促肠道动力的药物，保持大便通畅。避免出现患者4、5天未排便而慌忙使用开塞露救急的情况，最好的使用方法就是不用。2.重视指诊便秘可分为结肠慢传输型、出口梗阻型和混合型，治疗方法也截然不同。直肠粘膜脱垂、痔疮、肛门狭窄、盆底括约肌失迟缓等肛门直肠疾病导致的便秘属出口梗阻型便秘，此时可考虑应用开塞露协助。那么如何简单快速判断类型？首先询问患者是否有便意。便意明显但难以排出者，考虑粪便堵塞于直肠。进行指诊判断直肠内是否有大便，印证之前的判断。如果肠腔内堆积较多质硬大便则应将其破坏以利于排出或将其掏出。内科医师应重视并掌握此技能，不是所有的便秘都要用开塞露，不是所有的开塞露都解决便秘！3.动作轻柔使用开塞露最忌讳暴力操作，应仔细感受手下的力量变化，注意顺应肛直角，进入肛门后先朝向肚脐方向轻柔前进，遇到阻力切勿盲目用力，适当向后方调整方向，随时查看开塞露进入的深度，肛管长度一般为3cm，之后便可进入直肠。如果肠道内大量粪便堆积难以寻找肠腔，可以手指引导，开塞露沿着手指内侧进入肠道后，再退出手指。4.药品合适普通的开塞露包装头硬且较细，便秘患者肠腔存在脱垂粘膜形成的粘膜褶皱堵塞，导致肠腔狭小不易寻找，非专业人员易将其扎破致出血。市面上的甘油灌肠剂（110ml）包装为较大的圆形钝头，可一定程度减少扎破粘膜的机率。另外，其包装头较长，可达到直肠壶腹，易于延长甘油的保留时间（5分钟为宜），避免药物尚未发挥润滑作用即因患者强烈便意而排出。对于臀沟较深的体胖患者，长的包装头可以达到理想高度润滑位置较高的大便。所谓一寸长，一寸强，甘油灌肠剂适用于直肠内各种高度的粪便梗阻。

一、息肉分类息肉泛指一切空腔脏器向腔内突出或隆起的病变，大肠息肉是大肠黏膜的隆起性疾病的总称，若肠道息肉数目达到100个以上者则为肠道息肉病。大肠息肉分肿瘤性息肉（即腺瘤，属上皮内瘤变范畴）和非肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉又包括增生性息肉、错构瘤性息肉、炎性息肉、淋巴性息肉等。腺瘤定义为一种由管状和(或)绒毛状结构组成, 显示上皮内瘤变的境界清楚的良性病变。我国国内报道以腺瘤性息肉最为常见，大肠息肉是肠道最常见的 良性肿瘤 ，占肠道息 肉的 80% ，发病率与年龄有 密切关系 ，多发于 50 岁 以上人群 ，60 岁 以上老年人大肠息 肉检 出率达 44 .7% 或更高 ，70 岁 以上发病率达 50%[1]。由于腺瘤高发且易癌变，故本文主要讨论腺瘤性息肉。腺瘤按组织学分型分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛管状腺瘤及锯齿状腺瘤。依据WHO的标准，绒毛成分比例小于25%以下者属于管状腺瘤，绒毛成分比例高于75%者属绒毛状腺瘤，中间部分则属绒毛管状腺瘤。绒毛成分的比例越高，其癌变的风险也就越高锯齿状腺瘤以腺腔锯齿状为特征，也可以有管状腺瘤和绒毛状腺瘤的成分，而广基锯齿状腺瘤形态学不用于传统的锯齿状腺瘤，其息肉大，锯齿状结构明显，但没有上皮内瘤变的存在，多见于近端结肠，易恶变。二、腺瘤与癌变中国是结直肠癌大国，陈琼等统计2003~2007年中国结直肠癌发病人数为 71733人，粗发病率为28.08/10万，占全部恶性肿瘤发病总数的 10.56% ，在癌症发病构成中排第 3 位；结直肠癌死亡人数为 34249 人，粗死亡率为 13.41/10 万，占全部恶性肿瘤死亡总数的 7.80% ， 在恶性肿瘤死因构成中排第 5 位，发病率和死亡率均为男性高于女性，男女性别比均为 1.17∶1[2]。消化病理学专家Morson认为大肠癌除了溃疡性结肠炎外，几乎均来源于腺瘤，早期大肠癌与腺瘤有关或先经过腺瘤期后癌变，此过程大约需要10年。近年来人们普遍接受Morson关于腺瘤-不典型增生-癌变演变序列学说。Kaiser Permanente的一项关于腺瘤检出率与结直肠癌风险及死亡关系的研究证实腺瘤检出率和随访期发生结直肠癌、进展期结直肠癌及晚期癌之间呈负相关[3]。我国结直肠肿瘤的筛查目标人群建议为50-74岁人群[4]。因此通过提高腺瘤检出率及内镜下治疗，来减少大肠癌的发病率是目前广大胃肠病医务工作者的共同任务。杨玉秀等研究表明 :大肠腺瘤的癌变与腺瘤大小有关, 腺瘤越大,癌变的概率越大[5]。腺瘤进展成腺癌的发生率与大体类型、腺瘤大小和组织学结构有关。腺瘤直径≤2 cm 进展为腺癌者不足 5%, 腺瘤直径>2 cm 进展为腺癌者达 40%~50%;绒毛状腺瘤比管状腺瘤易进展为腺癌;高级别比低级别上皮内瘤变易进展为腺癌[6]。临床上通常是体积大小和时间、绒毛成分比例、不典型增生程度相互联系的，并不是独立影响。三、腺瘤性息肉的主要表现1.便血便血是很多发现大肠息肉患者就诊的主诉，多呈鲜红色，息肉位置较高时可呈暗红色，或仅仅是大便潜血实验阳性。便血者血多粘附于粪便表面，绒毛状腺瘤则多见黏液血便。临床上易于痔疮出血混淆。2.脱出息肉位置较低时，若蒂部较长，大便时息肉可脱出于肛门外，需用手还纳，若体积较大可能发生嵌顿甚至坏死。临床上须与混合痔、肛乳头肥大相鉴别。3.大便习惯改变主要表现为排便次数增多，大便含水量增加或黏液血便，严重的可导致腹痛、不同程度肠梗阻、便秘、腹泻等。4.全身症状大多数息肉并不造成全身症状，较大的息肉可引起脱水、贫血、电解质紊乱或酸碱失衡等，严重影响患者营养状况。四、常用辅助检查结直肠肿瘤的早期诊断一般通过粪便潜血实验、内镜及一些影像学和实验室检查。1.粪便潜血实验阳性可提示需要进一步明确潜血原因，研究显示，大便潜血试验在 45~74 岁人群中每 2 年开展筛查能降低结直肠癌15%~18%死亡风险 [7]。2.内镜检查内镜可了解大肠息肉的部位、大小、数目、形态等重要信息，是大肠息肉最具有诊断意义的检查手段，也是大肠息肉治疗的重要手段。3.放射检查钡剂灌肠虽然有一定的局限性，但可以作为不适宜内镜人群的检查方法，提高对大肠息肉的检出率。4.活组织病理检查通过内镜钳取病理组织进行病理学检查，或切除息肉送病理检查以确定性质。五、腺瘤性息肉的防治老年、腹痛、腹泻、便血症状，存在血脂异常及胆囊疾病，可作为大肠腺瘤性息肉的报警症状。大肠息肉的治疗主要为对症治疗和外科治疗等，其中通内镜技术电切摘除、套扎、注射等是目前的最佳手段，但是仅仅摘除了看得见的息肉，根本原因并未祛除，故复发率很高。对于大肠癌高危人群，尤其对多发性腺瘤、高龄者、腺瘤及腺瘤癌变者于摘除后应在术后0.5、1、2、3年各查一次肠镜，肠镜结果均阴性后可改为3-5年复查1次，以便早期发现大肠癌和癌前期病。李传风等认为高脂血症可以影响结直肠腺瘤的发生，尤其是高甘油三酯血症及血清HDL - C水平降低更为明显。故控制饮食，改善饮食结构可能具有预防结直肠腺瘤发生的作用[8]。国外研究证实腐蚀柠檬酸杆菌感染对大肠肿瘤的发展起促进作用[9]，付文政等研究认为肠道内菌群结构失衡与大肠肿瘤的发生发展密切相关[10]。因此在结直肠腺瘤摘除后，调节肠道内菌群，使其正常可能有益于预防腺瘤的复发。目前医学界尚无防治腺瘤复发的推荐治疗方案，而中医对于抑制腺瘤生长及预防复发方面具有丰富的临床经验，董庆志等研究认为愈溃消息方与美沙拉嗪合用在疗效上可产生协同作用，显著提高溃疡性结肠炎相关性息肉的临床治疗效果[11]。中医药联合化学药品防治息肉是一个值得深入研究的方向。参考文献：[1]IM itehell 5.C aPPell.R edueing the Incidenee and M ortality of C olon C aneer:M ass Sereening and C olonoseoPic PolyPeetollly.G astroenterol C lin N A m 37 (2008) 129一160[2]陈琼,刘志才,程兰平,宋国慧,孙喜斌,郑荣寿,张思维,陈万青. 2003——2007年中国结直肠癌发病与死亡分析[J]. 中国肿瘤,2012,03:179-182.[3]Douglas，Corley，Christopher，Jensen，Amy R.Marks，Wei K.Zhao，Adenoma Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death，[J].The New England Journal of Medicine，N ENGL J MED 370;14 NEJM.ORG APRIL 3, 2014[4]房静远. 中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见(一)[J]. 胃肠病学,2011,11:666-675.[5]杨玉秀, 李怀斌, 刘福生, 等.大肠息肉与大肠癌演变关系探讨[ J] .中国内镜杂志, 1997,(4):149[6]朱雄增.胃肠道癌前病变和癌的 WHO 诊断标准[ J] .中华病理学杂志, 2003, 32(2):168-169[7]Lindholm E，Brevinge H， Aglind E. Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer[J]. Br J Surg,2008,95(8):1029-1036.[8]李传凤,李军,白鹏,吕愈敏. 结直肠腺瘤与患者血脂代谢水平[J]. 北京大学学报(医学版),2011,03:432-435.[9] 付文政,张春泽,贾岩峰. 肠道内菌群结构与大肠肿瘤的相关性[J]. 中国中西医结合外科杂志,2016,02:120-124.[10]Tahara T,Arisawa T.Pathogenesis of CpG island methylator phenotype-positive colorectal cancers:role of genetic alteration and colonic flora [J]. Epigenomics,2014,6(3):249-251.[11]董庆志,张书信. 愈溃消息方联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎相关性息肉的析因分析研究[J]. 北京中医药,2013,12:925-928.