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北京中医药大学东直门医院

简称: 东直门医院
公立三甲中医医院
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疾病： 胃食管反流病
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新型抑酸药—伏诺拉生，你知多少？临床上伏诺拉生你用对了吗，用药安全无小事！今天我们聊聊新型抑酸药伏诺拉生的前世今生，严格掌握适应症，安全有效用药！富马酸伏诺拉生最早于2015年在日本上市，2019年12月，富马酸伏诺拉生片获得国家药品监督管理局（NMPA）正式批准，用于治疗反流性食管炎（RE），商品名为@沃克，是第一款获批进入中国市场的钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。伏诺拉生作用机制主要通过竞争性和可逆性地抑制H-K-ATP酶中钾离子的活性，抑制胃酸分泌。该药品以原形药发挥作用，无需在体内转化可以快速起效。体内药动学伏诺拉生片属于快速释放型制剂，并非缓释制剂，研究证实伏诺拉生在人体内的血药浓度达峰时间(tmax)<2.0h,半衰期为5～9h。伏诺拉生在体内主要由肝药酶CYP3A4代谢,少部分由CYP2B6、CYP2C19、CYP2D6和胆盐磺基转移酶(SULT2A1)代谢,代谢产物均没有药理学活性。约67%经过肾脏排泄，31%粪便排泄。老年人及肝、肾功能减退的患者需慎重用药。伏诺拉生与传统抑酸药PPIs有何不同：见下表临床疗效相比传统PPIs需要3~5天才能达到最大抑酸效果，20mg伏诺拉生在首次给药后4h之内就可将胃内pH升高至7左右。多项临床试验证明伏诺拉生在治疗反流性食管炎和幽门螺杆菌感染等疾病中具有显著的疗效。有研究显示：在对阿莫西林过敏的患者进行幽门螺杆菌根除治疗时，伏诺拉生联合甲硝唑和克拉霉素或西他沙星三联治疗中也均显示出良好的疗效。安全性与不良反应数据表明：伏诺拉生不良事件的种类和发生率与PPIs类抑酸药相当。常见的不良反应有：1）消化道症状(腹泻和便秘)，一般为轻、中度，且在停药后消失；2）偶见药物过敏反应、皮疹等；3）肝脏损害等。迄今尚未报道过与伏诺拉生相关的危及生命的严重不良反应。长期服用PPIs可能引起营养素缺乏、感染和骨质疏松等潜在风险，因为伏诺拉生在我国上市时间有限，需要后期观察长期服用伏诺拉生是否也发生类似PPIs不良反应。
门诊故事 | 咳嗽、嗓子里总有东西，还吐出白色粘液，中医药能治吗？“大夫，我晚上老是咳嗽还吐白色粘液，是什么原因啊？”有一天，一位年轻女性前来就诊，她于7-8年前切除了胆囊，后来逐步出现受凉时夜间反流，吐出白粘液，同时还伴有咳嗽、咽部异物感，十分影响睡眠，感觉生活都没有劲头了，因此前来中医门诊寻求帮助。近几年，门诊上胃食管反流病患者越来越多，尽管多数患者都有反酸烧心的典型症状，但有些患者症状以咳嗽、咽部异物感、胸痛为主要表现，疾病初期往返于多个科室就诊，不仅浪费了时间和金钱，还耽误了治疗。今天的这位年轻女性就是以咳嗽，吐出白粘液为主要临床表现，属于胃食管反流病中的不典型症状，考虑可以诊断为胃食管反流性咳嗽及咽易感症。治疗之前，我们先来了解一些疾病的基本信息。什么是胃食管反流病？它的典型和不典型症状都有哪些？胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病。引起胃食管反流病的原因较为复杂，包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、非甾体类抗炎药的应用、社会因素、心身疾病和遗传因素等。近几年来，由于生活压力增大、人口老龄化逐年加剧、饮食习惯改变等原因，胃食管反流病的患病率显著升高。胃食管反流病临床表现多样，最为典型的是烧心、反流，除此以外，上腹痛、上腹烧灼感、上腹胀及嗳气等症状在临床出现率也很高，考虑重叠了消化系统疾病中常见的功能性胃肠病。有些患者可能并没有上述的消化系统症状，而是以食管外症状为首发表现，包括咽喉不适、咽喉异物感、声嘶、咳嗽、哮喘、牙侵蚀症等，需要仔细鉴别。本病患者的一个特点就是伴有咳嗽、咽喉异物感的食管外症状。胃食管反流性咳嗽是指胃酸及其他胃内容物反流进入食管，引起以咳嗽为突出表现的临床综合征，是胃食管反流病的特殊类型。患者多为刺激性干咳，或见少量黏痰，部分病人伴有反酸、嗳气以及胸骨后烧灼感等典型的反流症状。胃食管反流病相关性咽异感症是排除其他器质性或非器质性疾病引起的咽异感症，是目前胃食管反流病食管外症状中最常见的一类，主要表现为咽部黏着感、灼热感、干燥感、痉挛感、虫爬感、瘙痒感、无吞咽困难的吞咽梗阻感等排除咽部疼痛的异常感觉，患者一般可同时诊断慢性咽炎。在治疗方面，西医治疗本病主要有生活方式调整、药物治疗、手术治疗三种。生活方式调整包括减肥、戒烟、抬高床头、改善进食习惯等，药物治疗目前以“拉唑”类药物为主，包括奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，还可在此基础上加用促动力剂如莫沙必利、伊托必利，粘膜保护剂如替普瑞酮等。手术治疗可供选择的术式包括腹腔镜下胃底折叠术、磁环括约肌增强术、胃旁路手术、内镜下抗反流手术等，其中内镜下抗反流手术适合质子泵抑制剂有效者，无效者考虑内镜手术需谨慎。中医是如何认识胃食管反流病的？胃食管反流病是现代医学病名，中医无相应的病名，结合其脾胃虚弱的发病基础，反酸、烧心的主要症状，以热证居多的病性，以“食管瘅”作为中医病名，可反映本病的病位、病因病机与主症。我国古代第一部词典《尔雅》记载：“瘅，劳也。”《说文解字》又云：“瘅，痨病也。”将“瘅”理解为过劳。而王冰则将“瘅”解释为热证，注解道：“瘅，谓热也。”西苑医院脾胃病科结合胃食管反流病脾胃虚弱的发病基础，胃失和降、胃气上逆的基本病机，以已故董建华院士的“通降论”为纲，以“脏腑、虚实、气血、寒热”的新八纲为法，形成了独特的辨治思路：在脏腑上，本病大致可分为在肝、在脾、在胃；在虚实上，认为胃病多实、脾病多虚，且临床脾胃病常见虚实转化、虚实夹杂等复杂情况；在气血上，认为应气血同治，调气活血兼顾；在寒热上，分为单纯寒证、单纯热证和寒热错杂证，并且由于患者体质的复杂性，临床上以寒热错杂为多。治疗重点一为逆，二为热，三为郁，在个体化辨证论治的同时，分别针对胃食管反流病临床最常见的肝胃郁热、脾虚湿热证及寒热错杂证的患者，开发出通降颗粒、健脾清化颗粒、温脾清胃颗粒三种协定处方，方便患者用药，目前通降颗粒已经成为西苑医院院内制剂并转化，其他两种药物正在研究当中。结合脾病多虚的特点与脾主运化的生理功能，还应特别重视脾虚痰湿在胃食管反流病发病过程中的重要地位。从脾主运化的功能来看，《景岳全书》中的“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾脏”，就明确提出病位在于脾，同时还提到“脾胃气虚及中年渐弱，而饮食减少，时见吞酸、吐酸者”，表明脾胃虚弱所致的气机升降功能失调、运化水谷能力减弱，导致未经腐熟的水谷逆流而上发为此病；从脾主肌肉的特性来看，《素问·痿论》的“脾主身之肌肉”实际上建立在脾化生气血功能的正常发挥前提上，若脾虚失司，水谷精微失于运化，气血生化乏源，长期必致肌肉失于濡养。《黄帝内经》中的“肌肉”一词不是简单的人体肌肉组织，更应该广义理解为分布于体外躯体四肢、体内五脏六腑的所有肉质组织，若脾虚失于健运，气血输布不通，食管相关组织包括食管平滑肌、食管周边韧带、结缔组织及食管上皮就得不到气血的濡养，抗反流防御屏障不能正常发挥作用而发病。基于此，临床治疗时经常在调和肝脾的基础上，合用化湿健脾法进行治疗，方用参苓白术散、香砂六君子汤、五苓散等，配合浙贝母、海螵蛸等制酸药，往往能起到不错的效果。那么对于这位患者，应该如何考虑治疗呢？这是一位27岁的年轻女性患者，经过仔细问诊，还有容易便秘腹泻交替、大便有时不成形的特点，观其舌脉，舌胖嫩，尖略红，脉沉细，结合其受凉时容易夜间反流、吐出白粘液，伴有咳嗽、咽部异物感，辨为肝脾不和、脾虚寒湿证。《素问·厥论》中就提到过，脾的功能为“为胃行其津液”，并在《素问·经脉别论》对脾主运化进行了详细论述，提出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，强调了脾转输精气的生理特性。脾虚不足以为胃运化水谷精微并转输至全身，加之肝气横逆犯胃，导致胃之津液逆乱上行，故可见夜间反流伴白粘液。结合舌脉，选用四逆散+半夏厚朴汤进行加减。四逆散出自东汉张仲景《伤寒论》，其中的第318条提出“少阴病，四逆，其人或咳，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，由甘草、枳实、柴胡、芍药组成。作为透邪解郁、疏肝理脾的代表方，主治手足不温或身微热，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，脉弦的阳郁厥逆证及胁肋胀闷、脘腹胀痛、脉弦的肝郁脾滞证。以舒畅气机为主，肝脾气血同调，疏柔共用，升降并施，现已成为疏肝理脾的基础方。半夏厚朴汤出自东汉张仲景《金匮要略》，由半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶组成，具有行气解郁、降逆化痰的作用。原文记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，本例患者的咽部异物感就是它的典型适应症之一。对半夏厚朴汤的应用当然不仅止于此，方中半夏辛温，擅化痰散结、降逆和胃，厚朴苦辛温，长于行气开郁，下气除满，两者痰气并治，共为君药；茯苓渗湿健脾，以增强半夏化痰之力，苏叶辛温，理肺疏肝，协厚朴开郁散结，同为臣药；生姜辛温，宣散水气，降逆止呕，助半夏化痰散结、和胃止呕，解半夏之毒，用为佐药。诸药相合，辛可行气散结，苦能燥湿降逆，共成行气散结，降逆化痰之功，是胃食管反流病性咳嗽及胃食管反流病相关性咽异感症的常用方。14天后患者前来复诊，诉近2周反流仅有2次，且程度减轻，但仍有咽部不适感，大便基本同前，有时不成形。舌胖嫩，苔薄腻润，脉沉细。此次症状较前次相比反流情况改善明显，但观其舌脉，寒湿之象不减，故加用细辛、干姜，增强全方温阳化饮之效。1月后患者诉已无影响睡眠的夜间反流情况，但仍有咳嗽、咽部异物感，遂在原方基础上加用蝉蜕、百部增强全方利咽止咳化痰之效，14天后复诊咳嗽消失。诸症改善而收全功。结语：胃食管反流病在以反酸、烧心为主要症状的同时，兼有许多不典型症状和食管外症状，在临床极易与其他疾病混淆而耽误治疗。中医在治疗时除了常见的从肝、胃论治外，健脾化湿往往不可忽视。此外，在治疗时基于整体观及辨证论治法则，将现代医学认为的几种不同疾病概括到一个中医证型进行论治，紧抓主要矛盾，不忽视次要矛盾，对于患者症状的全面缓解能起到较大的作用。参考文献：1、汪忠镐,?吴继敏,?胡志伟,?等.?中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J].?中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(09):30-56.?2、张北华,?周秉舵,?唐旭东.?胃食管反流病中医诊疗专家共识（2023）[J].?中医杂志,2023,64(18):1935-1944.3、中华医学会消化病学分会.2020年中国胃食管反流病专家共识[J].?中华消化杂志,2020,40(10):649-663
哪些人需要做抗反流手术抗反流手术的适应征有以下这些：1.具有胃食管反流典型症状（反酸、烧心），药物治疗无效的患者。这里的药物治疗无效包括两方面，一方面是吃药后症状无缓解，另一方面是吃药后胃镜检查仍有反流性食管炎。2.具有胃食管反流典型症状（反酸、烧心），药物治疗有效，但是不能停药，停药后症状马上复发，而又不愿意长期每天吃药的患者。3.具有胃食管反流典型症状（反酸、烧心），同时存在食管裂孔疝的患者。