泌尿外科

良性前列腺增生（ＢＰＨ）俗称前列腺肥大，是中老年男性常见慢病，以排尿障碍为主，又以早期夜尿增多为特点。是泌尿男科临床诊疗中最为常见的疾病之一。一般发生在40岁以后，发生率随年龄的增长而逐年增加，５１～６０岁约２０％，６１～７０岁男性人群中ＢＰＨ的发生率达５０％，８１～９０岁时高达８３％。随着生活水平的提高，男性对治疗效果的需求也在逐渐变化，特别是性的关注也对我们临床诊疗策略有关，我们需要适应这种需求，而且加上中老年人高血压、糖尿病、心脑血管疾病以及阿尔茨海默病等疾病的影响，因此要有全身健康管理的意识。一、观察也是治疗措施前列腺增生是老年对于仅偶有轻度尿频或夜尿的早期ＢＰＨ患者，可以采取定期检查的观察等待配合健康教育等措施，其中包括改善生活规律和饮食习惯等。合理膳食结构，传统东方食谱，减少红肉类，增加豆制品，更多摄入西红柿、胡萝卜、蜂蜜、蜂花粉等天然食物。二、药物治疗随着疾病症状的加重，药物治疗是缓解症状、延缓疾病进展的首要干预措施。其中药物治疗常按化学类药物、中医药及植物类药物分类。1化学类药物1.1α受体阻滞剂目前临床应用的药物主要为既能缓解尿路症状又较少产生心血管不良反应的选择性及高选择性α１受体阻滞剂。α１受体阻滞剂治疗后数小时至数天即可改善症状且不影响前列腺体积和血清ＰＳＡ水平，但医生进行专业评估症状改善常规推荐在用药４～６周后进行。常见的有特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛等。前列腺疾病常用的α受体阻滞剂的分类主要有以下几种：1.1.1、非选择性α受体阻滞剂，如盐酸酚苄明等药物。1.1.2、选择性α1受体阻滞剂，如多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪等药物。1.1.3、高选择性α1受体阻滞剂，如坦索罗辛、赛洛多辛等药物。最初采用的非选择性α受体阻滞剂，如酚苄明具有明显的副作用，难以被患者接受，目前临床应用的药物主要为盐酸坦洛新缓释片。患者要在医生指导下用药物治疗。我们建议第一次服该类药物1周后复查了解有没有副作用；之后1月来院复查了解效果，最好做一次尿流率的对比。如果效果不佳考虑调整药物，如果出现明显的不良反应包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等，也要调整药物。体位性低血压更容易发生在老年、合并心血管疾病或同时服用血管活性药物的患者中。注意事项：服用α1受体阻滞剂的患者接受白内障手术时可能出现虹膜松弛综合征。因此建议在白内障手术前停用α１受体阻滞剂。1.2５α还原酶抑制剂５α还原酶抑制剂是一类通过抑制５α还原酶的活性、减少双氢睾酮生成的药物，是治疗雄激素依赖性疾病的有效手段，也是目前能够缩小前列腺体积的主要药物。甾体类５α还原酶抑制剂包括氨杂甾类的非那雄胺、度他雄胺和雄甾烯酸类的依立雄胺。非那雄胺抑制Ⅱ型５α还原酶，度他雄胺可抑制Ⅰ型和Ⅱ型５α还原酶（双重阻滞剂），依立雄胺为强效非竞争性Ⅱ型５α还原酶抑制剂。５α还原酶抑制剂最常见的不良反应包括阳痿、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等，对于较年轻ＢＰＨ患者或者性功能需求较高的患者，谨慎应用。注意事项：５α还原酶抑制剂能降低血清ＰＳＡ（前列腺特异抗原，系鉴别前列腺癌的一项指标）的水平，对前列腺癌发生率的影响暂无确定性临床证据，有充分临床证据证实的是服用６个月以上可使ＰＳＡ水平减低５０％左右。对于应用５α还原酶抑制剂的患者进行ＰＳＡ筛查时应考虑药物对于ＰＳＡ的影响。1.3Ｍ受体拮抗剂Ｍ受体是毒蕈碱型受体的简称，当乙酰胆碱与这类受体结合后，可产生一系列副交感神经末梢兴奋的效应。Ｍ受体有５种亚型，其中Ｍ２和Ｍ３在逼尿肌中占主导地位，Ｍ２亚型含量较多，但Ｍ３亚型在健康人膀胱收缩功能上更为重要。Ｍ受体拮抗剂可缓解逼尿肌过度兴奋，降低膀胱敏感性，从而改善ＢＰＨ患者的储尿期症状（尿频尿急尿失禁等）。目前常用的针对Ｍ２和Ｍ３受体的非选择性Ｍ受体拮抗剂为托特罗定、奥昔布宁等，选择性Ｍ３受体拮抗剂主要有索利那新。Ｍ受体拮抗剂的不良反应包括口干、头晕、便秘、排尿困难和视物模糊等，多发生在用药２周内和年龄＞66岁的患者，与分布在其他不同器官Ｍ受体的亚型有关，而选择性Ｍ受体拮抗剂不良反应相对较少。注意事项：多数研究显示残余尿量＞２00ｍl时，Ｍ受体拮抗剂应慎重应用，逼尿肌收缩无力时不能应用，尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及对Ｍ受体拮抗剂过敏者禁用。1.4磷酸二酯酶５型（ＰＤＥ５）抑制剂ＰＤＥ５抑制剂可增加细胞内环磷酸鸟苷含量，从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力。目前已批准他达拉非５ｍｇ，每日１次，用于男性ＬＵＴＳ治疗。几项随机对照研究表明，服用ＰＤＥ５抑制剂可显著降低ＩＰＳＳ、减轻ＬＵＴＳ，改善患者生活质量。单独应用ＰＤＥ５抑制剂治疗ＢＰＨ缺乏长期随访研究，亦无其与控制前列腺体积和疾病进展的相关报道，因此目前ＰＤＥ５抑制剂治疗ＢＰＨ的推荐等级相对较低。注意事项：近期有不稳定心绞痛、心肌梗死（＜３个月）或卒中（＜６个月）、心肌功能不全、低血压、血压控制不佳，或明显的肝或肾功能不全等使用禁忌的患者不建议服用ＰＤＥ５抑制剂。1.5β３受体激动剂β３受体激动剂可选择性激动膀胱的β3受体，使逼尿肌舒张，增加储尿容量和排尿间隔，不影响膀胱排空，减少急性尿潴留情况发生，与安慰剂相比，它可以显著改善患者尿频、尿急及急迫性尿失禁症状。注意事项：β３受体激动剂常见不良反应包括高血压、头痛及鼻咽炎等，因此β３受体激动剂禁用于未控制的严重高血压患者（收缩压＞180ｍｍＨｇ，和／或舒张压＞110ｍｍＨｇ），且服药期间应监测血压。２中药及植物类药物ＢＰＨ在中医归于“精癃”，其基本病机是三焦失司，膀胱气化不利。本病根据病因又有虚实之分，实证为肺热壅盛、下焦血瘀、肝郁气滞、膀胱湿热；虚证为肾阳亏虚、中气下陷。精癃多见于老年人，临床上往往表现出虚实夹杂，症状具有随年龄增长而进行性加重的特点。治虚应以补肾为主，使肾之阴阳平衡，开合有度；治实根据“六腑以通为用”原则，着重通法的运用，宜清湿热，散瘀结，利气机以通水道，同时运用活血化瘀、软坚散结法，使梗阻程度减轻。需要注意的是，还要根据病变在肺、在脾、在肝、在肾的不同，进行辨证论治。根据ＢＰＨ不同辨证分型使用中成药及植物类药物的推荐如下。２.１湿热下注证主症：尿频尿急，排尿灼热，小便短赤，余沥不尽。次症：下腹胀满，口渴不欲饮。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑。治则：清热利湿，通利膀胱。推荐方药：八正散加减。推荐中成药：龙金通淋胶囊、宁泌泰胶囊。2.２气滞血瘀证主症：小便不畅，尿线变细或点滴而下。次症：尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿。舌脉：舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。治则：行气活血，通窍利尿。推荐方药：沉香散加減。推荐中成药：黄莪胶囊。2.３湿热瘀阻证主症：腰膝酸软，尿频，尿急，尿痛，尿线细。次症：尿黄、尿道有灼热感；口苦口干，阴囊潮湿，小腹拘急疼痛。舌脉：舌紫暗，苔黄腻，脉弦数或弦滑。治则：益肾活血，清热通淋。推荐方药：代抵当汤或春泽汤加减。推荐中成药：夏荔芪胶囊、灵泽片、前列舒通胶囊、前列欣胶囊、前列金丹片。２.４肾阴亏虚证主症：小便频数不爽，尿少热赤。次症：闭塞不通；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结。舌脉：舌红少津，少或黄，脉细数。治则：滋补肾阴，通窍利尿。推荐方药：知柏地黄汤加减。推荐中成药：知柏地黄丸、左归丸。２.５肾阳亏虚证主症：排尿无力，尿后余沥，夜尿频多。次症：头晕耳鸣，腰酸倦怠。舌脉：舌淡红苔薄白，脉细无力。治则：补肾益气，通利膀胱。推荐方药：济生肾气丸加减。推荐中成药：金匮肾气丸、右归丸。推荐植物药：前列康。

肾、输尿管结石或尿路梗阻患者术后常规会留置输尿管双J管，以下为留置输尿管支架管（双J管）出院后须知及注意事项。一、留置双J管的目的：双J管是一个放置于输尿管内的细长软管（如下图），用以支撑于输尿管内使尿液流出通畅。因其两端卷曲类似J字型，故称为双J管。可使肾脏的尿液沿着双J管排到膀胱，以减轻输尿管的堵塞，保护肾脏功能，减轻肾积水，扩张输尿管，使尿液排泄通畅并且可以预防尿液从伤口（吻合口）结合处渗漏，促进输尿管复原，减少阻塞。二、留置双J管的正常不适现象：1.间歇性血尿（淡红色），尤其在活动或长时间走路后血尿明显。2.轻微的腰部酸痛，尤其在憋尿后明显。3.轻中度尿频不适，双J管尾端刺激膀胱颈口所致。三、留置双J管的时间：3.结石患者手术后一般放置2--4周，拔出时机遵从手术医生告知时间。4.输尿管狭窄患者最久可放置3个月，需定期更换。四、留置双J管的注意事项：1.每日饮水量在2000--3000ml（多次少饮，限水患者除外)包括果汁和汤类，防止泌尿系感染及排出积血。2.保证果蔬的摄入，橙子、香蕉等（糖尿病患者除外）。3.勿憋尿，慢速排尿，因憋尿或排尿过快会使膀胱中的尿液经双J管回流到肾脏，易导致腰痛症状及泌尿系感染。4.勿久坐、久站或蹲姿太久，并且避免过度使用腹压或伸展身体的活动，避免剧烈运动（如跳跃、跑步等），导致双J管异位，如用力排尿、排便、仰卧起坐、俯卧撑、搬重物等。5.如血尿加重，请减少活动，并多饮水，观察尿色，如血尿持续明显，请及时返院就诊。6.如有不自主排尿，尿失禁等情况及时返院就诊。王战士医生出诊时间：普通门诊：每周四上午，浙江省立同德医院翠苑院区新门诊大楼4楼泌尿外科42号诊间；结石专科门诊：每周四上午，浙江省立同德医院翠苑院区新门诊大楼4楼泌尿外科40号诊间。

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，位列我国泌尿系肿瘤发病率的第一位。男性膀胱癌发病率为女性的3～4倍。同时膀胱癌也是医疗支出最为昂贵的恶性肿瘤，预后和发病的阶段早晚密切相关。但是男性的尿道长16-22cm，相比女性4-6cm而言，“尿路太长太长”，所以传统的膀胱硬镜感觉“真心太痛太痛”。膀胱癌的诊断第一条就是膀胱镜。目前国际上的各大指南仍然将膀胱镜配合活检作为诊断膀胱癌的金标准之一；而且由于膀胱癌容易复发，即使是接受了腔内手术的患者，也要在术后相当长的一段时间里定期复查膀胱镜。然而，传统的膀胱镜，俗称膀胱硬镜，对于广大的患者，尤其是男性患者来说并不是一项舒适的体验。从解剖学角度来说，男性的尿道有两个生理性的弯曲，但由于膀胱硬镜镜身较粗，且无法屈曲，故通过尿道以及检查的过程中容易造成一定程度的损伤，同时也会给患者带来很大的痛苦和思想负担。有些长期复查膀胱镜的患者更是因此而“谈之色变”。可喜的是，随着电子膀胱软镜的应用，该项检查不再恐怖。相对于传统的膀胱硬镜来说，膀胱软镜有以下明显的优点：1.可弯曲，舒适度高。镜体柔软，管径细，可弯曲，检查者可凭借操作巧妙地顺着尿道的弯曲进镜，在检查时大大减少了患者的痛苦以及对尿道的损伤，如果把做膀胱硬镜比作“吞宝剑”的话，那么做膀胱软镜就好比是“吃面条”了。2.体位不限。以往应用膀胱硬镜检查时，患者只能采用截石位。而在应用膀胱软镜检查时，除截石位外，患者还可采用侧卧位或仰卧位，这对于年迈、四肢瘫痪、截瘫以及患有严重关节炎的患者来说是十分有意义的。3.观察无死角。膀胱硬镜由于观察角度的限制，如操作不熟练，膀胱内可能存在一定的盲区。而电子膀胱软镜则克服了这一缺点，除通过弯曲镜身可以方便地观察到膀胱各壁外，更可以做出“回头望月”的操作，反过来观察膀胱颈口，做到了真正的无死角。4.清晰度高。电子膀胱软镜采用高科技电子数码成像，具有极高的图像分辨率，可以清晰的将图像放大数百倍而不失真，从而可以发现更早期、更微小的病变，使疾病能都得到早期确诊、早期治疗。5.创伤小。弯曲的镜身沿着弯曲的尿道进退，局部粘膜的擦伤大大避免，甚至硬镜往往不是直视下操作，甚至导致假道和穿孔发生，大致局部疼痛明显，甚至尿潴留发生。6.NBI模式减少漏诊。膀胱肿瘤早期外观有时候和变色龙一样发小较为困难，普通镜头无法识别。而电子膀胱软镜独有NBI荧光模式，可以以荧光光谱比较血管特征，鉴别肿瘤和炎症。基于上述优点，浙江省立同德医院泌尿科引入该项检查，自2016年起在膀胱癌患者中全面开展该项目，赢得了患者极高的好评。膀胱软镜可以说是膀胱癌患者的福音，让膀胱镜检查从此告别了痛苦。周边县市许多的患友都愿意乘车赶来检查后，当天就返回了。目前，浙江省立同德医院泌尿外科在院领导的大力支持下，在张心男和程一宁两代老主任的带领下，经过多年的发展，目前已经是省内硬件齐全、临床过硬的膀胱肿瘤诊治中心，多年来膀胱癌根治术、原位回肠膀胱手术效果稳定，并发症少，得到病友的好评。