肛肠外科

王老太太是多年的便秘患者，追溯源头，早在年轻时生娃孩子后就有了大便拉不出的症状，这些年药房的“芦荟通便”“麻仁丸”“便塞通”“小粉丸”，被她使了个遍，在一群便秘的老年病友中颇有久病成医的心得。然而，随着年纪增大，她的自我治疗收效甚微，肛门口像被塞子堵住了瓶口，开塞露是她无意间发现的秘法，三四天来一次，通畅无烦恼。用了两年开塞露后，渐渐的，她需要2-3支，才能解放一下，如果不用，任她大汗淋漓，气喘吁吁，都不能挤出分毫。3月初的这天，84岁的王老太太因为过度排便，在厕所晕倒，血压过高，被人急诊送到了心血管科，等她颤巍巍说清楚自己是便秘导致的血压不稳，一群人前呼后拥下，来到了肛肠科崔焌辉主任专家门诊。崔焌辉主任在结合了她的结肠运输实验报告、盆底肌电图、肛门直肠测压及排粪造影结果后，告诉她，现在不仅仅是结肠传输功能比较差，肛门排便肌群也出现了失弛缓，简而言之，上面送不下来，送下来又出不去。治疗上，需要多方面帮她重新恢复结肠、肛管生理功能。通过中西药物，配合针灸、中医调护，加速肠道蠕动；每周4-5次盆底生物反馈治疗，重建排便反射中枢反馈系统。因为年纪比较大，还要顾护血压比较高的问题。便秘是现代男女中常见，但不好意思说出口的胃肠问题，和痔疮的发生率关系密切。据国外研究统计，便秘的发病率平均为15%；《中国慢性便秘专家共识意见（2019）》显示，国内成人慢性便秘的患病率为4.0%～10.0%，也就是说大约有5000万成人正在受到便秘困扰。随着年龄增大发病率增高，甚至有研究指出，在超过65岁的老年人当中，有4成饱受困扰。老年人行动不便，就医困难，往往在周围人口口相传的“有效”措施中，选择最为便捷有效的一种，殊不知，打开了另一个潘多拉魔盒“盆底肌功能紊乱”。食物经过胃部及小肠的吸消化与吸收作用后，剩余的肠道內容物，顺着小肠来到大肠，粪便会一路顺着升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠慢慢往直肠与肛门口前进，而上述结肠的最主要功用，就是吸收水分及电解质。大便在结肠运输的过程中不断干燥成型，在肛门整装待发。正常情况下，每天早上睁眼醒来或是早餐后，大脑释放排便信号，指示人们去厕所解放一下，但是现代社会工作节奏的加快，有些朋友刻意忽视了这样的信号，硬生生憋回去，导致粪便在结肠内反复被吸收水分及电解质，变成燥屎。也有一些人，排便肌群功能紊乱，排便时不能放松括约肌、下降盆底将粪便挤出。每天蹲厕所到大汗淋漓，身体“开阖”失调。总而言之，便秘不是大多数人认为的那样，单纯因为太干太硬而难以排出，事实上，便秘的原因有很多种，除了太干太硬以外，有些是纤维不够导致粪便难以成型，有些是因为肠胃蠕动不正常，或盆底肌失调。像王老太太这样长期使用开塞露辅助排便，开塞露反复刺激肛周肌群，正常的肛管收缩舒张功能被打断节奏，造成盆底肌排便失调。记住，不能形成这种长期依赖单一通便方式的习惯，只会让你的大便越来越拉不出。如果是偶尔发生，没有特别不舒服的便秘症状，或者由医师明确诊断过的疾病或药物所导致的便秘患者，可以先遵循医嘱服药或自行缓解，若是不严重的便秘，可以在日常生活中，通过饮食习惯调整，药店购买药物等方式来缓解便秘。最重要的是通过饮食、生活方式的改变，或者借助药物，唤醒身体内久违的肠蠕动的信号，形成排便规律。但是，便秘时如果遇到以下症状的话，可以考虑预约门诊检查，以免症状及疾病进一步恶化：1.排便习惯改变：如果排便的时间与次数与以往有明显不同，加上排便不顺维持一段时间，应该考虑就医。2.腹痛：便秘伴随轻微的腹痛，且排便后就不痛了，通常没有什么问题，但是如果肚子真的异常地痛，要及时就医诊治。3.血便：虽然最常见的原因是痔疮，但仍应考虑就医，由临床医生安排适当检查排出胃肠道溃疡或肿瘤的可能。3.体重不明原因减轻：可能会因营养不良，吞咽困难或肿瘤问题引发，如果伴随便秘也应该多注意。4.伴随高烧：便秘若伴随超过38℃的高烧，且迟迟无法退烧的情况下，应该由医师查明发烧的原因。5.便秘症状无法缓解：便秘无法缓解，且症状反复发作，持续三周以上的话，应该由临床医师检查出便秘的深层病因，进行系统诊治。

患者：检查及化验：首先在中日联医院体检，诊断为“食管息肉",“胃息肉”，“结肠息肉”。后为切除息肉，来到吉大一院住院治疗，做活检后，检查所见： 循腔进镜80cm至回盲部，过程顺利。肠腔准备欠佳，部分黏膜观察受限。 退镜观察：回盲瓣呈唇型，阑尾开口清楚，回盲瓣黏膜光滑。所见升结肠/横结肠/降结肠黏膜光滑，血管网络清晰，未见溃疡及肿物。乙状结肠，直肠处见黏膜片状充血水肿。 距肛缘约25cm乙状结肠可见一处大小约0.8cm亚蒂息肉，表面充血色红，周围黏膜鸡皮样外观，内镜下注射水垫隆起后经圈套切除病变，经过顺利，残端无渗血，应用止血夹3枚处理创面。一周后，病理诊断如下：【食管】：乳头状瘤【胃底】：黏膜慢性炎症，水肿【乙状结肠】：绒毛-管状腺瘤，高级别上皮肉瘤变，蒂末未见肿瘤。【十二指肠球部】：黏膜慢性炎症。。。在得到病理分析之后，医生告知一个半月之后回院复查，本人感到检查的结果也比较严重，主要是结肠部，哥哥不久前结肠癌去世。在四周后，得到诊断结果，大肠为良性肿物，没有大的问题，只需半年后再做复查。本人最疑惑的是，不知到大肠的检测结果是否矛盾，复查的时间上也并不统一。还请高人指教。还有，本人胃炎和结肠炎如何治疗。非常感谢。浙江省立同德医院肛肠外科崔焌辉：首先你需要了解肠息肉分为良性息肉及恶性息肉，后者也就是息肉型的肠癌，良性息肉分为腺瘤性及非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉大多伴有不同程度的异型增生也就是瘤变，一般把轻度与中度异型增生称作低级别上皮内瘤变，重度异性增生及原位癌称作为高级别上皮内瘤变，在这里，级别高的靠近恶性、级别低的靠近良性。大肠的原位癌不会转移所以也属于良性，不过最接近恶性。根据您的检查描述与病理活检报告，还是比较符合高级别上皮内瘤变的表现的。所以只要是肯定这个息肉已经完全摘除了，目前只要定期复查即可。顺便提一下，如果医生只是切除了息肉或肿块的部分而非全部，那么病理报告是上皮内瘤变不能作为最后和可靠的诊断。关于复查的时间，目前国内外都有诊疗指南，一般一年内复查，但是有的医生出于谨慎原因，让患者半年左右复查也是实际工作中经常碰到的。至于胃炎等的治疗，可以请教消化内科医生的指导。结肠的充血水肿除非是溃疡性结肠炎的早期表现，可能通过应用调理肠道的药物比如益生菌等解除症状。

大肠癌包括结肠和直肠癌，是我国常见的恶性肿瘤，近年来，由于饮食和环境因素的影响，大肠癌发病率逐年上升，在各类恶性肿瘤中排第4位，其5年生存率在25—50%之间，严重影响了人民群众的生活。因此如何采取相应的预防和筛查措施，降低大肠癌的发生率，提高早期诊断率，延长5年生存率，是医务工作者的任务和目标，也是人民群众十分关心的问题。大肠癌有哪些表现？大肠癌早期临床可无症状或早期症状无特异性，不被病人和医生重视，但早期时大便隐血试验多呈阳性。后期主要表现为排便习惯改变，或便秘或腹泻，或便秘与腹泻交替，大便次数增多，便血，粘液便，腹痛腹胀，肠梗阻等消化道症状和贫血、乏力、疲劳、发热等全身表现。便血是大肠癌常见症状，但不是它特有的，便血既可能来自消化道的疾病，如痔疮、肛裂、直结肠息肉、肠炎等，也可能是全身性疾病在消化道的表现。如何来区分便血？一般来如果大便呈柏油状或呈黑红色，出血部位多在于上消化道。如果血色红，则多是下消化道疾病出血。痔疮、肛裂便血均为鲜红色，血不与大便相混合，量可大可小，甚者可见喷射状出血。结肠癌便血多为紫红色或暗色，常与大便相混，伴有粘液便，直肠癌便血与痔疮最为相似，便血呈鲜红色或紫红色，附于大便表面，伴有粘液便，可伴有大便性状改变，大便次数增加，便秘与腹泻交替出现等。直结肠息肉引起的便血，不易与大肠癌鉴别，多须肠镜检查等。溃疡性结肠炎、痢疾等引起的便血，多半混有粘液或脓血便，伴有腹痛、发热、里急后重等。全身性疾病如白血病、血友病等，便血仅是全身出血的一部分，便血的同时，会有全身其他部位的出血现象。大肠癌筛查的目的在于早发现、早诊断、早治疗，研究疾病自然发展史，发现处于高危人群，使其处于可治疗阶段和癌前状态。筛查分高危人群和普通危险人群。高危人群和普通危险人群各包括哪些人？美国指南：高危人群包括家族和个人有大肠癌和腺瘤病史、有炎症性肠病个人史、家族性腺瘤性综合症（包括家族性腺瘤病和遗传性非息肉性大肠癌）病史从群。中国指南：高危人群：（1）既往有大肠癌和大肠腺瘤病史；（2）一级亲属有大肠癌病史，年龄≥大肠癌患者年龄-10岁；（3）遗传性非息肉性大肠癌家族成员，年龄≥10岁；（4）一级亲属有家族性腺瘤病史，年龄≥10岁；（5）胆囊切除10以上；（6）下腹部放射史10年以上；（7）有慢性血吸虫病史；（8）具有以下二项及二项以上者：a、慢性腹泻；b、粘液血便；c、慢性便秘；d、慢性阑尾炎；e、精神刺激史；f、胆道病史。大肠癌筛选的方法有哪些？常用的方法有以下几种：1、大便OB：最常用，简单易行，适用于大规模筛选，可降低大肠癌死亡率15-33%，肉食有影响，敏感性及特异性差，可作初筛方法。2、结肠镜：可观察全结肠，可做活检和息肉治疗，是诊断大肠癌的金标准，但肠道准备复杂，有一定痛苦和危险性，成本高，可作其他方法阳性时的复筛方法。3、双重对比气钡灌肠法：对小病变易漏诊，不能治疗，敏感性差，不作初筛首选。4、仿真结肠镜（CT结肠成像术），敏感性高达90-98%，对小于6mm相对较差，价格贵要肠道准备，只作不愿意结肠镜检查患者的复筛方法。5、胶囊结肠镜：无痛苦、无创伤，要肠道准备，价格贵，全结肠图片不能完全满意，不能活检和治疗，只能作为不愿意做结肠镜的补充。如何进行大肠癌筛查？普通人群：人群中有症状者行诊断性检查，无症状作为普通危险人群，＜50岁不筛选，＞50岁首选结肠镜检查，然后每年一次FOBT，5年一次乙状结肠镜，10年一次结肠镜。高危险人群：FAP 10-12岁 乙状结肠镜 每年一次持续至40岁以后每5年1次HNPCC 20-30岁，比家 结肠镜 每2年1 次族最年轻早10年大肠癌家族史一级亲属＜60岁 40岁或早10年 结肠镜 每3-5年1次一级亲属≥60岁 40岁 结肠镜 每3-5年1次腺瘤家族史一级亲属＜60岁 40岁 结肠镜 每3-5年1次一级亲属≥60岁 年龄个体化 结肠镜 每10年1次二、三级亲属 ＞50岁 结肠镜 每10年1次患者个人腺瘤性息肉＜2厘米 结肠镜 每5年1次多发 结肠镜 每3年1次绒毛状 结肠镜 每半年1次炎症性肠病 发作8-10年 结肠镜 每1-2年1次如何预防大肠癌？主要有以下几点：1、改变饮食习惯：控制高蛋白质、高脂肪食品，多吃富含纤维素食品，少吃油煎、烘烤、熏制、腌制食品。高蛋白质、高脂肪食品易刺激胆汁大量分泌，胆汁酸的代谢产物是高致癌物质，容易引起大肠癌。高纤维素不但有助于促进肠内致癌物质排泄，还可稀释肠腔内致癌物质的浓度。熏制、腌制食品中含有大量亚硝酸盐和亚硝胺，亚硝胺是导致大肠癌发生最强烈的致癌物质。油煎、烘烤食品中也有致癌物质，经实验证明蛋白质经高温热解后形成的甲基芳香胺可诱发大肠癌。2、积极治疗大肠炎症性疾病。肠道细菌，特别是厌氧菌大肠癌的发生具有极为重要的作用。慢性溃疡性结肠炎也是一种比较肯定的癌前病变，一般发病10年后每10年增加10%-20%的癌变率。3、早期切除大肠息肉样病变。大肠息肉样病变包括结直肠腺瘤等，是与大肠癌关系最密切的一种良性病变。4、定期做体检。