神经外科

适应症：椎管内肿瘤，主要适用于神经纤维瘤，另外包括一部分其他椎管内肿瘤与传统手术比较的优势：（1）肌肉损伤小，分离半侧棘突旁肌肉组织（传统手术需切开分离双侧肌肉）；（2）棘突不咬除，只磨开半侧椎板，不影响腰椎稳定性（传统手术咬除棘突后打开椎管，增加远期椎体变形的机会）；（3）缩短住院时间，提早下床活动。典型病例：男性，28岁，以“右侧腿疼”为主诉入院，腰部磁共振提示神经纤维瘤合并囊性变。图示如下：

第一篇文章，首先想到的不是说专业的东西，而是讲一讲昨天的感受。 朋友的朋友因患胶质瘤接受手术治疗，因为这层关系，一起吃饭聊天的时候，被这个患者的家庭所震撼，这是个不幸的大家庭，从父母到四个兄弟，除了四十多岁的最小的弟弟以外，全部患有恶性肿瘤；但这也是一个幸运的家庭，全家人共同去应对每一次手术、每一次化疗，仍然保有良好的心态和运动的习惯。 作为一个医生，早就知道医学的模式是“生物—心理—社会”的综合模式，但医生更多关注的是生物学的因素，这个朋友的家庭让我体味到社会因素的重要性，当然现实中我们并不一定有机会去体会到这种力量。从心理学的层面，或许从患者发病就诊或者住院的那一刻起，作为医生，就应该以恰当的方式去面对患者以及跟患者交流，给患者一个如沐春风的心理环境。我正在做的住院患者心理健康调查也正是基于这样的考量，希望去评估患者的心理压力，希望找到更好地缓解神经肿瘤患者心理压力的干预因素。 从“生物”到“心理”再到“社会”，希望每个医务工作者能够闪烁人文关怀的光辉。

定向硬通道技术是相对孙树杰教授定向软通道脑内血肿微创清除技术而言，是一种穿刺颅脑方法，起源“颅内血肿微创穿刺清除技术”[1]。无论何种通道技术都是借助颅脑穿刺工具快速有效达到颅内预想靶点，建立颅内外通道，通过粉碎、抽吸、引流、冲洗等手段，降低颅内压，从而达到缓解和治疗目的。该项技术自1997年全国推广应用以来，治疗报告接近30万例，取得良好效果，深受基层神经内外科医生青睐。目前临床使用颅脑穿刺工具有北京万特福医疗器械有限公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针和江苏省镇江恒生医疗器械有限公司生产的颅内血肿粉碎引流器。定向定位方法多种多样，比较简单实用的方法是穿刺点附近的头皮上粘贴心电图电极片做为标记点（Marker）,CT影像显示标记点与预想靶点相对位置关系（图1），对一个30毫升体积以上的病灶定向定位处理足以，在某种程度上替代立体定向。操作简单快捷、安全有效、经济适用，可在手术室、处置室、CT室处置，适合基层医院推广使用，但在操作环节上需要规范和完善。穿刺针在CT影像复查时产生伪影，影响观察效果，需要进一步改进。引起再出血情况存在，但发生几率低于1%[2]。相对其他手术方法，局部不易感染。目前神经外科应用在（1）颅内血肿；（2）急性梗阻性脑积水脑室外引流术；（3）脑内脓肿；（4）脑内囊性肿瘤等治疗方面，可以做为神经外科常备工具。一、治疗颅内血肿1、高血压脑出血：最早，也是目前最多应用是治疗高血压脑出血，其目的（1）急性期快速减低颅内压，抢救生命；（2）病情平稳阶段可帮助排空脑内血肿，促进脑功能恢复。适用于各种类型高血压脑出血。在基底节脑出血、皮层脑出血中常用，包括丘脑、小脑和脑干出血，通过间接做脑室外引流，必要时加做气管切开术方法治疗。脑出血破入脑室，直接或间接做单侧或双侧脑室外引流方法治疗。操作时机非常重要，也注重就治“时间窗”[3]，主要参考患者意识状态，GCS评分在6- 10分。患者发病6小时内、血肿量大小、高龄、其他脏器疾病等因素并非绝对禁忌症。对血肿量较大、意识状态差、需要开颅手术患者，先做定向硬通道减压，为开颅手术赢得宝贵时间，也是一种有益的尝试。适合在CT室操作，将CT检查床和手术床合二为一，其优点在于穿刺过程可以随时进行检查；了解检查穿刺针在病灶的位置；了解处理后血肿残余情况；了解手术操作后有没有再出血发生；了解是否真正达到手术目的，使手术更安全可靠[4]。根据出血时间、穿刺针在血肿腔位置，抽出血肿量不同，平均占血肿总量的30%，可多靶点穿刺。评价治疗效果不应单纯考虑清除血肿量，更主要是是否建立有效的内外通道、是否颅压降低到患者能耐受的程度，因为建立内外通道、临时抽吸血肿仅仅是治疗的开始，后期还需要应用尿激酶或rt-PA持续冲洗引流。此方法降低患者颅内压效果远远大于内科应用甘露醇效果。恰当选择手术适应症、掌握手术时机、符合治疗“时间窗”，其治疗效果优于开颅手术治疗。该方法简单快捷、经济适用，符合中国国情，满足广大基层医院开展高血压脑出血急诊急救需要。但在操作环节上需要进一步完善、规范，加强管理，防止乱用。2、治疗慢性硬膜下血肿：选择2厘米长穿刺针在病侧头部顶结节附近穿刺，建立内外连接通道，不断冲洗引流，达到置换硬膜下血肿目的。因操作创伤小，对年高体弱患者可放宽手术适应症。应用定向硬通道治疗慢性硬膜下血肿是目前最快捷有效的方法。采用双针穿刺方法较多，除顶结节穿刺外，还在额颞处穿刺用于进水冲洗，顶结处节穿刺针用于排水引流，大约1000毫升生理盐水冲洗既可完成手术，完全能达到传统手术治疗目的[5]。额颞处穿刺针手术后拔除，留置顶结节处穿刺针持续引流2-3天。因穿刺针于颅骨结合紧密，可减少颅内积气发生或颅内积气数量。3、其他创伤性颅内血肿：如硬膜外血肿、脑内血肿应用硬通道处理文献也有报道[6]，但不适合应用在血肿急性期，用于抢救患者。主要应用在血肿液化或部分液化阶段，目的是加快血肿排空。二、急性梗阻性脑积水脑室外引流术各种原因引起的急性梗阻性脑积水在没有病因治疗之前，需要临时脑室外引流处理。应用定向硬通道快速建立脑室于外界通道，排出脑脊液，降低颅内压，避免脑疝发生。成人选择5.5厘米长度穿刺针，侧脑室额角穿刺点，向双外耳道连线中点方向穿刺[7]，连接引流装置缓慢放出脑脊液。手术在手术室操作，局部麻醉。必要时可在病房处置室操作。不仅能达到传统脑室外引流手术效果，而且快捷，从穿刺开始到放出脑脊液大约5分钟（图2）。可同时做双侧脑室外引流。引流时间长、不易感染，一般可持续10天引流，局部应用抗生素可持续2周。为进一步处理病因赢得宝贵时间。三、治疗脑内脓肿脑脓肿脓肿包膜形成期，体积在30毫升以上，脓肿外侧壁距离颅骨内板不超过3厘米适合应用硬通道处理，即使患者出现脑疝。操作方法类似脑内血肿穿刺，快速排出脑内脓肿脓汁，还可以用稀释的庆大霉素液体反复冲洗，持续引流。复查CT脓肿腔缩小后1周内拔出穿刺针，达到传统手术治疗目的（图3）[8]。四、脑内囊性肿瘤应用定向硬通道的目的是释放肿瘤囊液，缩小肿瘤体积，辅助肿瘤进一步放射治疗。适应各种原因不适合和不愿意开颅手术，拟放射治疗患者。因肿瘤囊性变，影响肿瘤实质部分放射治疗。操作方法类似脑内血肿穿刺。可提高囊性肿瘤放疗效果（图4）。总之：建立颅内外沟通传统操作方法通过锥颅或钻颅手段。应用定向硬通道通过电动驱动建立颅内外通道克服锥颅或钻颅缺点，快捷、安全、经济、有效，在神经外科有应用价值，应做为神经外科必备工具，在某种程度上可以替代传统的锥颅或钻颅手段。另外定向硬通道还有一些潜在的应用价值，如颅内压监测、病理活检、肿瘤局部化疗等。合理应用定向硬通道，加强规范和管理，使定向硬通道技术在神经外科得到充分应用。参考文献[1] 胡长林，吕涌涛，李志超．颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南．第一版．北京：军事医学科学出版社，2006，3-10．[2] 刘爱华，黄玮，谭源福，等．早期微创手术治疗高血压性脑出血．中华急诊医学杂志，2006，15：249-251．[3] Weimar C, Diener HC. What's new in stroke prevention and treatment. Expert Rev Neurother. 2006 Feb;6(2):185-93.[4] 赵宪林，王庭忠，杜敬华，等．CT监视下微创穿刺治疗脑出血．北京医学杂志，2008，？．[5] 张中原，张保军，张小章．经皮穿刺置管引流治疗慢性硬膜下血肿．中华神经外科杂志，2006，22：505．[6] 土尔地阿里木江，路秋海，吕刚，等．穿刺治疗颅内血肿105例临床体会．中华神经外科杂志，2004，20：259-260．[7] 王忠诚主编．神经外科学．第一版．武汉：湖北科学技术出版社，2005，978．[8] 胡胜，裴永恩，戴学元，等．216例脑脓肿临床分析．中国临床神经外科杂志，2006，11：50-51．沈阳市课题资助项目