胸部肿瘤中心

治疗前患者从四川成都来我院，走了川渝两地很多医院，都认为肿瘤巨大，包绕腋窝血管，不能手术。穿刺为神经鞘膜瘤，仍然接受化疗，但是肿瘤继续长大，患者感觉左手臂疼，手掌麻木。到我院就诊，完整切除肿瘤，吻合血管，保住了手臂。治疗中术中受侵血管切除，再吻合血管治疗后治疗后1年患者恢复上肢活动，无特殊不适

肺小结节个体化诊疗：肺小结节手术还是观察、如何手术？重庆大学附属肿瘤医院胸外科 江跃全随着人们对健康的重视，肺CT扫描筛查的人群越来越多，许多的肺小结节被发现。CT发现有肺小结节后患者往往非常恐慌，那么如果发现有肺小结节究竟该怎么办？什么是肺小结节？临床上将CT检查显示的肺部直径小于30mm的类圆形或者不规则密度增高阴影称为肺结节。而如果直径小于20mm习惯上称肺小结节，直径小于5mm，称微小结节。CT显示结节有的密度很高或者有钙化，有的显示为纯磨玻璃样阴影，有的则显示为混杂磨玻璃样结节。当发现肺上有结节之后，自然想知道肺结节是良性还是恶性，下一步就是怎么治疗。患者可能会去很多医院就诊，网上搜索相关知识，得到的回答可能各不相同。有的认为肺结节是肺癌可能性很小，建议观察随访。有的建议手术，有的建议穿刺检查。患者究竟该听取那个医生的建议呢？这是一个很复杂的问题，既然医生给出不同建议、没有确定方案，就说明有很多问题需要进一步研究，。最具权威性的NCCN指南推荐直径8mm以下观察，8mm以上可以考虑手术。肺结节的诊疗方案真的就如指南这样简单吗？肺小结节的诊断及治疗牵涉很多因素，肺癌只有手术才能完全治愈，其他的化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗都还是只能延长患者生存时间。既然肺癌的治疗除了手术其他方法都不能治愈，如果肺结节是肺癌，难道不越早切除越好吗？当然，如果肺小结节是肺癌，肯定越早手术越好，因此肺小结节患者的选择其实就是随访观察或者手术。那也有患者会问，手术前可不可以穿刺明确诊断呢？这也是患者常常要问的问题。对于拟行手术的患者，在手术前不要试图去穿刺活检。穿刺有两种结果，找到癌细胞和没找到，因为没找到癌细胞，不能排除是肺癌的可能，还是需要手术，所以穿刺对需要手术的患者，没有价值。相反，穿刺肯定会刺破肿瘤的基膜，可能造成癌细胞种植、血液及淋巴结管播散，让本来是早期的肺癌变成晚期。虽然有文章报道肺小结节是肺癌的可能性很小，但是在我们医院经我们会诊后手术的肺小结节患者，90%都是肺癌。因此发现肺部结节千万不能大意，一定要去胸外科就诊，听取专家意见。究竟是观察或者手术，以下因素需要综合考虑：1. 结节病灶大小2. 结节病灶性状3. 病灶位置4. 患者身体条件5. 就诊医院设备6. 医生手术技巧第一．病灶大小CT提示磨玻璃，也不用紧张。如果结节直径较大超过8mm，即使高度怀疑肺癌的结节，最少还是可以观察2周时间，看结节会不会缩小或者消失，然后才考虑是否需要手术。如果结节很小，直径小于5mm，大部分都可以长期随访观察，除非结节形态高度怀疑肺癌，经随访结节持续存在，甚至有微小变化，可以考虑手术切除。第二．结节的性状如果CT发现增值病灶或者有钙化灶，一般会建议随访，考虑良性可能性大。这种情况建议每年复查CT就可以。纯磨玻璃结节直径小的可以随访，半年或者一年随访一次胸部CT。较大的考虑原位腺癌，原位癌不会发生转移，所以随访时间长也不用太担心。混杂样磨玻璃结节尤其是实性成分占多数的，这种情况肺癌可能性显著增加，而且会有癌细胞侵润，不适合长时间随访，应该尽早手术，即使结节直径小于8mm。第三．结节位置结节的位置对于制定诊疗计划也很重要。左右各侧肺分为上肺叶、中（舌肺叶）及下肺叶。每个肺叶又由很多肺段组成。建议长期观察随访的肺结节，我们也会根据病灶位置及大小形态来建议观察随访间隔时间长短。如果结节很靠近肺门，考虑有肺癌可能，会建议密切观察，3个月一次CT。因为靠近肺门的结节，一旦增大，手术切除就比较困难，而且容易发生肺门淋巴结转移。随访间隔时间长，肿瘤增大较快，由于靠近肺门，可能造成肿块边缘距离正常组织的切缘不够，肿瘤容易复发甚至不能完全切除。位于靠近肺周边的结节，尤其是靠近胸膜的肺结节，经过一段时间随访，如果结节形态像肺癌，可以积极手术切除。理由是：1.靠近胸膜结节容易转移，胸膜种植。2.对周边肺结节切除肺组织相对少，对患者肺功能影响很小。如果肺结节位于肺实质较深的位置（图1），但在肺段的中间，可以行肺段切除，这种情况也可以相对积极手术。但是如果结节位置较深，同时位于几个段交界处，又不适合亚肺段切除，则可以继续观察，在结节继续增大或者出现部分实性成分，再考虑肺叶切除。第四． 患者身体状况 肺功能也制定手术方案时需要考虑的因素。有的患者肺功能较差，只能承受肺段或者楔形切除手术，甚至不能手术，这种情况我们在确诊后可以考虑射频消融及术后辅助治疗。对于多个肺结节，需要切除较多肺组织，而肺功能不容许，可以切除部分表浅的肺结节，对深部的结节射频消融。这部分患者术后需要化疗及靶向治疗。第五．医生手术技巧 胸腔镜手术应用已经很普及了，手术创伤小，患者恢复快。我们开展的单孔腔镜手术（图2），创伤更小，一个3cm小孔，可以完成肺部各种手术。如果没有掌握单孔腔镜技术，尤其是有的医生甚至还要开胸撑开肋骨创伤较大的手术方式，对肺结节的手术，可以更保守一点，随访时间更长，确诊后再手术。第六．医院条件、结节精确定位方法肺结节的治疗，医院设备条件也是非常重要。除了手术设备，更重要的是肺结节定位设备。由于我们开展的单孔腔镜手术，对磨玻璃结节用指头去触摸很困难，而且不准确。有的部位手指到达不，因此就需要一些设备方法在手术前及手术中对肺结节的精确定位。三维成像技术（图3）在临床中使用最广，因为对设备需要不高，只要一台电脑，下载mimics软件，就能对肺结节定位和规划手术。这其实就是将薄层CT图像整合成三维图形，便于更直观的观察解剖位置及与支气管及血管的关系。但是这种技术定位肺结节有很大局限性。CT是在肺膨胀时候采集的图形，因此做出的三维图像是肺膨胀时的图像，而我们在手术中肺是萎陷的，肺缩小很多，和膨胀时差别很大。如果肺结节刚好在段的中间位置，做肺段切除借助三维成像很有帮助。但是如果结节在几个段交界或者靠近段边缘，手术有可能漏掉结节，或者把结节切碎，导致肺癌复发。目前更先进的设备有肺结节导航系统，包括磁导航和更先进LUNG-pro导航技术（图4）。可以对肺深部的结节定位，注射染色剂或者放置标记物定位。手术室中的移动CT（图5），对一些部位的结节非常有价值，让手术变得更简单。我院复合手术室专门安装了移动CT，患者麻醉之后摆好手术体位再用定位针定位，患者处于麻醉状态，定位更准确，患者没有恐惧感觉，而且没有风险。在手术切除肺段时需要判断肺段间的界面，大多数医院都是采用膨胀萎陷法（图6），这种方法耽误时间，由于有的患者有肺气肿，手术中肺萎陷不好，这种方法就不适用，有时医生只有根据解剖标志大概估计切除范围。而我院的荧光腔镜(图7)可以精确定位肺段界面，当相应的肺段动脉切断后，静脉注射吲哚青绿，要切除的肺段就不会显示染色。这种方法准确，也缩短了手术时间，又能最精确手术。肺小结节是观察还是手术，不是只看大小及有无实性成分，更要根据每个患者的个体情况，考虑到各种因素，力求个体化的治疗方案。为了达到精准治疗肺小结节，重庆大学附属肿瘤医院胸部肿瘤中心全科室医生均采用单孔的肺结节手术，中心配备了全球最先进的设备，综合实力全球领先。

当排查肺癌越来越受重视，筛出率逐渐增高的肺部磨玻璃病变和肺小结节便成为高频词屡屡出现，中招者众。很多患者“闻结色变”，听“影”心慌，总觉揣着一颗即将癌变的定时炸弹。究竟什么是磨玻璃、肺部小结节，又该如何理性应对呢？磨玻璃影是个不太爱闯大祸的调皮孩子，爱做迷藏。它名副其实，从CT影像片上看，如卫生间的那面磨玻璃，让人看不清内里。说起它的由来，其实归因于肺部炎症，其最初始状态是肺部炎症的增生。正常的肺上皮细胞会因为细菌感染等发生慢性炎症，在影像片下看便是一片模模糊糊的影子，有如马蜂窝。如果逐渐恢复了，就像冬天的树条一样，丝丝缕缕清晰可辨，如果进一步痊愈，就成为了头发丝样，恢复成正常肺的状态。但一部分病人，慢性炎症反复发作，变成了增生，看起来像很纯的磨玻璃影，有如卫生间新装修的磨玻璃。但时间久了，增生中会出现不按规矩出牌的狠角儿——非典型增生，它是癌变前的表现。它们中还会有一个黑社会老大，吞噬别人，犹如从乒乓球里面多出了一个土豆，这便是之前纯磨玻璃影中的实性成分。就好像洗澡时水蒸气加上浴液中的肥皂泡溅到了磨玻璃上，时间久了变干了，形成了看起来有实心的混合型磨玻璃影。不过，这个过程一般时间比较漫长，而且并没有太大的威胁性。小结节和磨玻璃有截然区别，从影像下看，一实一虚。一个是扎扎实实挡在视野前的承重墙，另一个则是模模糊糊的卫生间磨玻璃。但从形成过程上看，他俩则是前后演变的不同阶段。当磨玻璃中黑社会老大“非典型性增生”越来越多，犹如乒乓球堆里多出了的土豆逐渐取而代之成为了大部队，那么模糊就变成了结节。从杀伤力来看，由于小结节是非典型增生的集合体，因此它的破坏力更大。磨玻璃是否会发展成小结节？世界卫生组织规定的观察期限是四百天，国家卫计委定的是一年。如果观察一年，磨玻璃还存在，便根据其密度和发展的其他蛛丝马迹判断做进一步处理。胸部CT扫描是目前找出肺部磨玻璃病变和肺小结节最常用的方法。拍张片子，就能让肺小结节无处可逃，但如果要让结节原形毕露，判定其性质，可能三维重建更靠谱。癌细胞的扩散就像树根一样蔓延，一点点向四周散开。而三维重建的妙处就在于，通过不断的分解、再建，可以把在CT上显现的小结节不断分解得足够小，在不断重建中，能够很清楚的显示结节边缘、密度、边缘及其与肺裂胸膜的关系，阅片医生再来判断结节的良恶性就显得容易多了。筛出磨玻璃和小结节，最让人犹豫不决的便是如何处理。很多患者选择一“切”绝后患，切还是不切？其实，并非越早切效果越好：一来，磨玻璃和小结节发展程度较慢；二来：太小切除为手术带来很大难度，就像在棉花堆里找一块海绵或者米粒，太小了，手术中很难摸到。记住一个8mm分割线就好。8mm以下且密度没超过30的磨玻璃影，可以密切观察。8～10mm之间，密度超过30，可以做手术，也可严密观察。10mm以上磨玻璃，密度超过30，通过外科手术可以准确切除。《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）》规定，直径＞8mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。而实性的小结节，要么良性，要么恶性，一般来说，实性成分越多，恶性程度越大，尽早处理莫犹豫，通过排除法确诊恶性后可以尽快做。无法定性的，也可观察，一旦尺寸、密度、边缘发生变化后及时做外科手术干预。以原来的片子为基线对比，看密度变化。需要提醒的是，初次排查可做低剂量螺旋CT，而后期跟踪复查时，做普通平扫CT即可。