血管与介入科

今天我们完成了一例顽固性腹水患者的TIPS治疗，它的中文名是经颈静脉肝内门体分流术，是治疗顽固性腹水、食管胃底静脉曲张的杀手锏，此外，它的适应症还有下面几个：1、急诊或胃镜治疗下反复食管-胃出血，内科治疗无效；2、顽固性腹水或因为门静脉高压引起胸水；3、外科分流或断流术后再出血；4、布-加综合征的一些类型；手术做的很好很成功，下面我们用图片给大家呈现精彩瞬间：1、材料准备：2、穿刺：3、定位：（高科技合成图片）4、置入支架、栓塞胃冠状静脉：冠状静脉曲张，决定使用弹簧圈栓塞：术后效果6、手术成功，病人返回病房，门静脉压力由44cm水柱降为22cm水柱。

DSA手术室，也是介入手术的主要场所，DSA，全名为数字减影血管成像，是利用数码技术为医务人员提供服务，从而更好的完成手术，它的全身是这样的：手术室一览：它是由一个“C”型球管发射器和接受器组成，病人躺在上面就可以造影，从静脉打入造影剂就可以看到想要看到的血管结构，不要小看了这么一个 简单的结构，利用它我们可以完成许多介入手术，比如说肝癌的肝动脉化疗栓塞术，脾动脉栓塞术，血管造影，包括动脉、静脉造影，完成各血管成形术，它虽然个子不大，作用确实大大的，以后我们会为大家分类介绍我科开展的各项手术，都是在它的作用下完成的。看看他的成像图，是不是很神奇，有了它才有了微创技术开展的基础，我们的DSA也是全国最先进的仪器之一，全部医生和技师都在协和医院进修以更好的掌握新技术，这样才能更好的为病人服务。

原发性胰腺淋巴瘤发病率极低，文献仅见散在报道，临床诊断不易与胰腺癌区分，而治疗和预后有很大的不同。我院近期收治2例，术前诊断为胰腺癌，经手术及病理确诊为原发性胰腺淋巴瘤，现报道如下，并结合国内外文献进行分析。临床资料例1 男，42岁。因左上腹隐痛4天于2011年8月23日入院。院外CT示胰腺颈部与体部交界区上方占位性病变，大小约7×4.5×4cm，提示胰腺癌。病程中无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、黑便，体重下降约3kg。平素体健，无肝炎及结核病史。查体：无皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，腹部未扪及肿块，左上腹深压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。实验室检查：白细胞5.44×109 /L，中性63.4%，淋巴25.2%。大便隐血阴性。血生化正常。肝功能：总胆红素8.20μmol/L，直接胆红素4.51μmol/L，ALT 46.00U/L，AST 31.30U/L，总蛋白76.92g/L，白蛋白34.44g/L。CEA 2.38ng/ml，CA 19-9 6.98U/ml。行剖腹探查术，术中见无腹水，肝脾无异常，胰头质地正常，胰体尾部6×8cm肿块，质硬，侵及胃后壁，腹主动脉及肠系膜可及多个肿大淋巴结。遂行胰体尾切除术。巨检：灰褐色兼淡黄色不规则组织一块，切面呈灰白色，质硬。免疫组化：LCA(+)，CK(-)，Ki-67(+)60%-80%，CD20(+)，CD45RO(-)，CD3（-），CD79a(+)，Mum-1(+)，Bc1-6(+)。病理诊断：淋巴结外边缘区B细胞淋巴瘤，伴弥漫大B细胞淋巴瘤转化（图1）。术后行CHOP方案化疗，好转出院。例2 男，59岁。因上腹痛10天于2011年9月28日入院。CT示胰头部见巨大软组织块影，约9.5×6.4 cm，其左前方也见软组织块影，约5.0×7.4 cm病灶中间可见斑状低密度影，平扫病灶CT值约49Hu，边缘不清，注射造影剂后肿块明显强化，CT值约70Hu，考虑胰头癌病灶包绕肠系膜血管及门静脉，伴肠系膜转移。病程中无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、黑便、黄疸，体重无下降。平素体健，无肝炎及结核病史。查体：无皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，中上腹部扪及边界不清肿块，有压痛，无肌紧、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。实验室检查：白细胞4.09×109 /L，中性77.9%，淋巴17.8 %。大便隐血阴性。血生化正常。肝功能：总胆红素9.40μmol/L，直接胆红素3.36μmol/L，ALT 33.00U/L，AST 33.30U/L，总蛋白77.54g/L，白蛋白42.51g/L。CEA 1.19ng/ml，CA 19-9 18.50U/ml，CA125 322.1U/ml。行剖腹探查术，术中见腹腔大量乳糜样腹水，肝脾无异常，胰头约10×8cm肿块，质硬、固定，胃大弯侧体部有约6×6cm质硬肿块，腹主动脉及肠系膜可及多个肿大淋巴结。遂行活检术。免疫组化：CK(-)，Nestin局灶（+），CD99(+)，LCA(+)， Ki-67(+)40%，CD20(+)，CD3散在(+)，CD5(+)，BcI-2(+)，CD43 (+)，PAX-5（+），CD21(+)。病理诊断：非霍奇金氏淋巴瘤，符合B小淋巴细胞淋巴瘤。术后行CHOP方案化疗，好转出院。讨论 胰腺癌是常见的胰腺恶性肿瘤，其预后很差。1年生存率为20%以下，5年生存率仅为3%。胰腺淋巴瘤[1]是一种较罕见的胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤的1%，其大部分病理类型为B细胞淋巴瘤，T细胞淋巴瘤较少见，平均存活时间是2.0—6.5年。根据Behrns等制定的诊断标准，原发性胰腺淋巴瘤是起源于胰腺组织或仅侵犯胰腺及其区域淋巴结的恶性淋巴瘤，无远处淋巴结转移，无肝、脾侵润[2]。 原发性胰腺淋巴瘤发病率男性高于女性，平均年龄60岁。临床症状和体征均无特异性，其中上腹痛、不适和腹部肿块最常见，其次为体重减轻和黄疸，都不伴有浅表淋巴结肿大。临床表现与胰腺癌相似，容易造成误诊。Salvatore等[3]对原发性胰腺淋巴瘤的调查显示，表现为腹痛占75%，腹部扪及肿块占54%，50%有不明原因的消瘦，出现黄疸为42%，发热占20%，盗汗占20%。实验室检查可见血清转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素及淀粉酶升高，46.2%的患者CA 19-9升高，7.7%的患者CEA升高。本文报道的2例均为男性，有腹痛，例2能扪及腹部肿块，例1有体重减轻，例2不明显，都无黄疸、发热、盗汗，CA 19-9、CEA检查为正常值，但例2 CA125升高明显，值得进一步关注。本文2例无CA 19-9升高，而胰腺癌患者CA 19-9升高较常见。也有报道部分原发性胰腺淋巴瘤术前LDH升高，术后降至正常，对术前鉴别和随访有重要意义。 CT对诊断有一定帮助，但作用局限于发现胰腺占位及对胰周淋巴结状况的判断。从肿块大小来看，我们报道的2例最大径超过6cm，Tuchek等[4]也发现70%的原发性胰腺淋巴瘤患者肿块直径大于6cm，40%的原发性胰腺淋巴瘤患者肿块直径大于10cm。而60%的胰腺癌肿块直径小于6cm，很少有超过10cm。 另外胰腺癌为少血管癌，增强扫描肿块强化不明显而呈低密度，并容易包绕和侵犯周围血管结构，造成狭窄和闭塞，多出现胆总管和胰管梗阻性扩张。而原发性胰腺淋巴瘤增强扫描肿块明显强化，即使存在胰管侵润，也没有胰管的明显扩张。本文2例均无胰管、胆管的扩张。有报道50%的胰腺淋巴瘤出现腹膜后淋巴结肿大，而6.7%的胰腺癌有此表现[5]。 确诊需依靠病理诊断。可通过CT或B超定位穿刺获取病变组织，但有胰漏风险。近年采用超声内镜下细针穿刺可提高活检阳性率。但可能取材过少或错误，无法进行免疫分型或引起误诊。我们认为，剖腹探查术仍是基层医院主要的确诊方式。 胰腺淋巴瘤的治疗方法是以化疗为主的综合性治疗方案，最常用的是第一代CHOP方案伴或不伴放疗。手术在原发性胰腺淋巴瘤治疗中的作用还存在争议，但单纯放化疗效果有时并不令人满意。Behrns等[6]报道10例原发性胰腺淋巴瘤经放化疗只有1例存活超过5年。我们认为对于可切除的胰腺Ⅰ期或Ⅱ期淋巴瘤，手术切除可使多数患者治愈；对于晚期原发性胰腺淋巴瘤或胰腺切除风险较大者，以放化疗为宜，手术仅限于活检或解除梗阻性黄疸。 总之，原发性胰腺淋巴瘤发病率低，临床表现无特异性，常被误诊为胰腺癌。若CT上见胰腺较大肿块（＞6cm），增强扫描肿块明显强化，和周围大血管关系紧密，邻近血管结构被推移，但无侵润、包绕现象，胰管不扩张，应高度怀疑胰腺淋巴瘤的可能。可行CT或B超定位下穿刺明确诊断，必要时剖腹探查活检。对于可切除的患者，应争取手术治疗，再配合放化疗。对于晚期原发性胰腺淋巴瘤或胰腺切除风险较大者，以放化疗为宜。