陆军军医大学新桥医院

患者女性，四十多岁，从浙江来，性格非常开朗，住院期间每天笑呵呵，和医生护士相处非常融洽。患者2016年，因发现右下肺磨玻璃结节8mm，在上海某专科医院做的右肺下叶切除手术，术后病理报告：微浸润腺癌。术后第一个月CT复查，就发现了右肺上叶还有磨玻璃结节，5mm。回过头再对比术前CT，发现当时就有。医生建议随访。在6年的随访过程中，右上肺磨玻璃结节慢慢在增大，今年长大到了10mm。因为是涉及到需要右肺的二次手术，而且以前是切了肺叶，医生们都不太愿意接，建议做消融。也有医生建议吃靶向药，或者放疗。经结友推荐找到了我们，经我院高分辨CT结合人工智能扫描，发现可不止一个结节。有三个结节。右上肺两个，分别是10mm和4mm（图1和2）。右中叶还有一个小混磨，5mm（图3）。这次患者高度警惕了，也高度紧张了。要求一网打尽所有有危险的结节，4mm的也一定要切，必须切，死活都要切。满足了患者心愿，我们一网打尽了患者右余肺的3个磨玻璃结节，都楔形切除小手术搞定。其实这些微小混合性磨玻璃结节不太好切的，主要难点在于结节太小，不好定位，术中很难找到。术中病理报告：结节1：微浸润腺癌，结节2：原位腺癌，结节3（中叶小混磨，这个位置是中叶的小混磨，下叶已经没有了）：微浸润腺癌。虽然是二次手术，但一网打尽了余下的所有有危险的结节，病变都还是早早期的，也一样治愈了。前天周五早上查房，问二次手术感觉和恢复得如何？患者的回复是：比6年前的手术，身体轻松10倍，心态好100倍（这是最高评价，虽然我知道有夸张成分）。因为患者年轻爱美，她的二次手术，我们利用的还是六年前的原切口，手术后也使用美容免拆线缝合，所以绝对找不到二次手术的切口。这样的因多发磨玻璃结节漏诊漏切而做的二次手术，几乎每个月都有几例，我们几乎成了多发磨玻璃结节漏切的、二次手术专业户，也让我们摸索出二次手术的很多经验和技巧。

有图才有真相，先看两次手术的病理报告，见图1和2。双侧26个结节中，有23个早期浸润性腺癌，1个微浸润腺癌，1个原位腺癌和1个炎性结节。前后间隔半年，分侧、分期两次手术的。其中右侧20个结节，半年前手术的。左侧6个结节，半个月前手术的。肺功能保护得非常好，术后三天出院，患者感觉非常轻松，直接坐飞机回东北。这个病例是多原发早期磨玻璃肺癌，各自单独起源的，不是转移，从病理报告看，每个结节的病理亚型不完全一致。和单发磨玻璃肺癌一样，多发磨玻璃结节手术切除后的根治率极高，但对化疗和靶向等治疗都不敏感。从国际TNM分期的规定来看，多原发肺癌也是按主病灶分期的。因此，多原发磨玻璃肺癌一般分期很早，预后好。这个病例来自黑龙江绥芬河畔，女性，非常年轻，43岁，发现双肺多原发磨玻璃结节型肺癌近2年，但已走投无路。来重庆前，已去过国内各大顶级医院求诊，咨询了呼吸、胸外、肿瘤、消融和放疗等科的医生，因为双肺的结节太多了，明明可能都是早期的，但大家都没有什么好办法处理。右肺最大的结节已超过了4cm，做了肺穿刺，病理明确了是浸润性腺癌。胸外科医生说，双肺结节太多了，弥漫分布，没办法手术。呼吸、肿瘤科医生说，化疗和靶向治疗可能没有效果，做了基因检测也没有配上靶向药。放疗和消融专业的医生说，这么多结节，无从下手。没有办法，去年患者只好选择在北京某三甲医院尝试做化疗，化疗了6次，前后历经半年，但结节越化越大。患者的主治医师说，没办法了，要不你去重庆找找戴主任试试。去年底，到了我院就诊。高分辨CT结合人工智能AI扫描，发现双肺特多发磨玻璃结节和实性结节，最大的4cm，部分结节见图3-图7。仔细分析这些结节，排除掉3mm以下的和明显良性的结节，双肺有危险的结节26个，主要集中在右侧，近20个。左侧有危险的结节不多，且程度轻。所以决定分侧、分期手术，先做难度大的右侧。半年后，再做难度小的左侧。经过两次手术，一网打尽了双侧所有的、有危险的结节26枚，而且充分保护了肺功能，患者恢复和术后感觉非常轻松。双肺多原发早期磨玻璃肺癌手术怎么做？双肺多发磨玻璃结节的手术方案必须做到一人一策：5mm以下的纯磨玻璃结节或肯定是良性的结节，可以不切。但如果是高危的混合性磨玻璃结节，那再小也最好带掉。近年来，国内指南也开始朝这个方向慢慢调整。今年的中华医学会肺癌诊疗指南就明确指出：多原发肺癌手术，在保护肺功能和技术上可能的情况下，应尽量切干净多原发病灶。做好多发磨玻璃结节手术的前提是精准诊断：首先，要准确分清楚哪些结节是恶性的，哪些结节肯定良性的。其次，就是认真阅片、别漏诊肺结节。我们碰到过太多“抓小放大”，漏切了高危结节，再找我做二次手术的病例了（每年几十例）。特别是别漏诊那些高危的小混磨，即使位置深或刁钻，也得想办法去做楔形切除小手术而去充分保护肺功能。

上周末参加一朋友饭局，碰到重庆一知名学校校长。席间听说我是有名的肺结节专家，很得意的讲了他去年发现肺结节准备手术，后免挨一刀的故事。话里话外，戏谈我们这些“专家”。他说：他去年发现右上肺9mm磨玻璃结节，随访三个月后入住我市知名三甲医院准备手术。他的一个该院医生朋友，全国排名前三的介入诊断专家去看他。说不着急做啊，我给你穿刺一下再说，很简单的。穿刺病理报告：肺泡塌陷，慢性炎。见如下图1。后面省略1000字。我淡淡的回复：校长，您先别太武断，我的感觉就不对。要不明天就到我们医院复查高分辨率CT，我只有眼见为实，才能给您一个精准的回应。可能气场给了他压力，第二天，也就是本周一，他真到了我门诊复查了CT。结节如下图2。因为已穿刺过的原因，结节已非常不好判断，形似一个大蝌蚪，后面一个长长的尾巴。我的建议还是4个字：恶性，手术。本周五手术的。术中病理报告，见图3和图4：微浸润腺癌，完全符合预判。图4纱布上：左侧是结节，结节旁边的箭头所指是穿刺针道条索状的东西。都送大病理检查，不知道针道有没有种植转移。这个案例还是成就感爆棚，主要有两个点：1救人一命，因为病人已完全相信穿刺病理，这个恶性结节不知道要发展到哪个程度才能再引起患者的警惕，很可能就耽误了。而这个时候手术，微浸润腺癌阶段，根治率可接近100%，不需要任何后续治疗。2明明穿刺病理是良性的，复查CT影像也模糊了。仅仅凭眼睛，要推翻病理诊断，建议手术，需要特大特大特大的勇气。如果手术真开出来的是肺泡塌陷和慢性炎症，这个朋友没法做了，而且这位朋友更会，话里话外戏谈我们这些“专家”好久好久了。