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陆军军医大学新桥医院

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疾病： 呼吸衰竭
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快速秒判血气分析的技巧和方法血气分析是帮助医生对患者病情做出判断的重要方法，是抢救急危重患者的必备技能，因此学会正确判读非常重要。血气分析在临床上最主要作用：判断有没有（或有怎样的）低氧血症、呼吸衰竭、酸碱失衡类型，以及乳酸情况。要了解有无及怎样的低氧血症和呼吸衰竭类型非常简单，看氧分压及二氧化碳分压即可，即使是为了解乳酸、肺泡动脉氧分压差也是可以直接一目了然，难点和重点是怎么判定酸碱失衡的类型。“六步法”最为经典和实用，能准确判断，但该方法有些耗时及需要记住代偿公式，不能快速的判断。下面分享一种比较实用的方法。1、看PH和PaCO?的变化方向：方向相同：代谢性，方向相反：呼吸性。（即如果PH和PaCO?同时下降或同时升高，说明是代谢性酸碱紊乱；如果PH升高而PaCO?下降，或PH下降而PaCO?升高，说明是呼吸性酸碱紊乱，如下图）。2、PaCO?、HCO??任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。（即PaCO?原发性升高，HCO??的代偿方向也是升高；如果PaCO?原发性下降，HCO??的代偿方向也是跟着下降；反之亦相同）。3、PaCO?、HCO??任一个指标发生原发变化后，另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。（即如果PaCO?原发性升高，HCO??也是代偿性升高，并超过代偿极限值，则说明存在呼酸合并代碱；如果PaCO?原发性下降，HCO??也是代偿性下降，并超过代偿极限值，则说明存在呼碱合并代酸；反之亦相同）。4、PaCO?和HCO??如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。（即如果PaCO?升高，HCO??却下降，说明肯定存在呼酸合并代酸；如果PaCO?下降，HCO??却升高，说明肯定存在呼碱合并代碱。）5、当PH在正常范围时，如果PaCO?和HCO??同时明显高出正常值，说明存在呼酸合并代碱；如果PaCO?和HCO??同时明显低于正常值，说明存在呼碱合并代酸。6、Na?-CL?-HCO??＞16，为高AG型代酸。7、存在高AG型代酸时（即符合第6条的前提下），如果Na?-CL?＞39mmol/L，则说明合并代碱。8、如果出现明显呼酸或呼碱时，作为代偿的HCO??指标却在正常范围，说明存在合并代谢性的同一酸碱中毒。（如果存在明显呼酸时，HCO??却在正常范围，说明合并代酸；如果存在明显呼碱时，HCO??却在正常范围，说明合并代碱。）通过血气分析必然遵循的其中“定律”，来快速判断两个血气分析病例，如果不相信，你也可以事后用传统的极限代偿公式方法去验证。病例1：血气分析：pH：7.40，PaCO?：29mmHg，HCO??：17.6mmol/L，Na?：140.5mmol/L，Cl?：113.0mmol/L，AG：13.3。即PH正常范围，PaCO?和HCO??均明显低于正常值，Na+-Cl-=140.5-113.0=27.5＜39。根据上述血气分析必然遵循的第5条可以得知：当PH在正常范围时，如果PaCO?和HCO??同时明显低于正常值，说明存在呼碱合并代酸。而且不满足第6条和第7条，所以不存在代碱。因此，判断结果是：呼碱+代酸。病例2：血气分析：PH:7.261,PaO?:48mmHg,PaCO?:79.1mmHg,BE:1mmolL,HCO??:26mmolL,K?:4.1mmol/L,Na?:136mmol/L,CL?:103mmol/L。根据上述的潜规则1：看PH和PaCO?的变化方向：方向相同为代谢性，方向相反为呼吸性。此例PH7.261，即PH是下降的，PaCO?79.1mmHg，即PaCO?是升高的，也就是说，PH和PaCO?的变化方向相反，所以是存在呼酸。根据上述的潜规则8：如果出现明显呼酸或呼碱时，作为代偿的HCO??指标却在正常范围，说明存在合并代谢性的同一酸碱中毒。也就是说，PH7.261那么酸，HCO??作为代偿应该要升高（代碱来代偿），至少大于27（HCO??正常范围是22-27），而此病例的HCO??却在正常范围，说明存在代酸把HCO??往回拉，HCO??才可能在正常范围。因此，判断结果是：呼酸+代酸，病例3血气分析：PH:7.361,PaO?:55mmHg,PaCO?:70.2mmHg,BE:12mmol/L,HCO??:40mmol/L,K?:3.5mmol/L,Na?:142mmol/L，CL?:83mmol/L。第一种判定方法：根据上述的潜规则1：看PH和PaCO?的变化方向：方向相同为代谢性，方向相反为呼吸性。此例PH7.361在正常范围，根据PaCO?或HCO??明显异常，PH则以7.4为界的原则，所以PH是下降的；此例的PaCO?70.2mmol/l是升高的。变化方向相反，所以是存在呼酸。根据潜规则6：此病例的Na?、CL?、HCO??的实测值分别代入AG计算公式，即142-83-40=19。因为19＞16，存在代酸，而且是高AG型。根据潜规则7：存在高AG型代酸时，此病例的Na?、CL?的实测值分别代入公式，即142-83=59。因为59＞39，因此，存在代碱。因此，判断结果是：呼酸+代酸+代碱。第二种判定方法：两步就可以。第一步：根据潜规则5：PH7.361是在PH的正常范围，PaCO?70.2mmHg，HCO??40mmol/L，即PaCO?和HCO??均明显高出异常，因此，肯定有呼酸合并代碱。第二步：根据潜规则6：把此病例的Na?、CL?、HCO??的实测值分别代入AG公式，即142-83-40=19。因为19＞16，因此，存在代酸，而且是高AG型。因此，只需要两步也可以快速得知结果是：呼酸+代酸+代碱。病例4血气分析：pH：7.42，PaCO?：32.4mmHg，实际HCO??：20.3mmol/L，标准HCO??：21.6mmol/L，BE：-3.3mmol/L，AG：13。即PH在正常范围，PaCO2和HCO3-均低于正常值，AG＜16。那问题来了，这个病例是否也符合上述定律的第5条呢？这句话在绝大多数情况是成立的，但实际上也有不符合这句话的“漏网之鱼”的病例，就像第2条“定律”里写的“PaCO?和HCO??任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化”，所以如果大家足够注意的话，第5条里用词更为严谨，写有“明显”两个字，也就是说，就算PH正常，如果PaCO?和HCO??同向变化不是很明显，不一定真的存在两种不同性质的不同酸碱失衡。遇到改变不明显的情况，我们可以再结合实际碳酸氢根和标准碳酸氢根的大小关系、剩余碱的值来判断。?这个病例，实际碳酸氢根小于标准碳酸氢根，提示存在呼碱影响；标准碳酸氢根小于正常范围以及剩余碱负值离开正常范围，提示存在代酸。?所以，综合分析，判断结果是：呼碱+代酸。?【总结】血气分析病例，如果碰到：PH在正常范围，PaCO?和HCO??同向改变的情况，其实绝大多数情况是可以遵循“PH在正常范围时，如果PaCO?和HCO??同时低于（或高于）正常值，说明混有不同性质的不同酸碱中毒”，如果PH正常范围，PaCO?和HCO??同时明显改变更支持，当变化小于3以内时，需慎重，建议还要结合其他指标和因素。
高流量氧疗不可忽视的几个问题高流量氧疗是指通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的加温加湿后的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式。一、高流量氧疗的特点1、提供湿热的空氧混合气体；2、可以提供不同浓度的氧气，甚至是纯氧；3、可以提供超过60L/分的高流量气体，起到不超过6cmH2O的无创CPAP的作用，可以冲刷呼吸道的生理死腔，轻微的改善二氧化碳潴留。二、高流量氧疗的原理经鼻高流量加温加湿氧疗仪它的恒定氧浓度可以在21％～100％之间调节，流量最高可达60L／min，气道温度可在31、34、37℃三档温度之间调节，湿度也可以根据患者病情有六档调节。高流量由流量感受器及涡轮系统、可加温的湿化水罐、内置加热线路的呼吸管、与病人连接的鼻塞组成。佩戴时根据医嘱设置合适的气体流量，按空氧比例形成一定氧浓度，空氧混合气体通过有加热功能的底座及水罐加温加湿，再由内置加热线路的呼吸管与鼻塞连接，病人就能顺利的吸入高流量氧气。三、高流量氧疗的优势高流量氧疗有一个无创通气无可比拟的优势，那就是舒适性和依从性。高流量氧疗使用的是如下图所示的鼻塞，不同厂家的产品会有所不同。不同于无创通气使用的面罩，患者使用的鼻塞没有幽闭感，非常柔软,患者依从性相对于无创通气来说，非常好。但是这样的柔软的鼻塞，极易在鼻孔内打折，机器出现堵塞报警，如下图所示。如果患者在使用过程中频繁出现堵塞报警，可以尝试在鼻塞红框标注的位置剪2个小孔。这样即便管道打折，也能保证正常的供气。四、高流量氧疗的适应症1.急性呼吸功能不全急性低氧性呼吸衰竭是使用高流量的首选，哮喘、心衰、肺纤维化、肺炎同样适用。2.慢性呼吸衰竭高流量可用于慢性气道疾病的患者，如慢阻肺和支气管扩张；高流量或可应用于气管切开的患者；高流量可尝试在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSASH)患者中应用。3.其他应用在呼吸道相关的有创操作实施过程中，高流量可以作为一种较为便捷的支持措施。这主要包括应用在气管插管前的氧预充和纤维支气管镜检查过程中。这种鼻塞式给氧不会干扰喉镜或气管镜的操作。五、高流量氧疗的禁忌症1.无自主呼吸及内环境严重紊乱2.伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭患者(Ⅱ型呼吸衰竭)，高流量需慎重选择。对于慢阻肺患者要注意吸入氧浓度的设定，避免给予高浓度氧疗。六、高流量氧疗的参数设置高流量氧疗的参数设置非常简单，重要的参数就3个，温度、流量、氧浓度。患者上机后使用步骤如下：1、设定温度设定一般接近于体温37℃。2、使用高流量氧疗的患者往往存在不同程度的呼吸衰竭，所以氧浓度先设置为纯氧。3、对于成人来说30-40L/分的流速是比较常用的。如果担心患者不能耐受也可以从更低的流速开始逐渐上调，达到30L/分以上的流速。流量固定以后再根据氧饱和度，逐渐下调氧浓度，使得氧饱和度在90-95%之间。如果一定流速下，纯氧设定依然不能使得氧饱和度高于90%，可以继续上调流速，直到患者氧饱和度好转。一般高流量氧疗可以达到的流速最高60-70L/分。七、高流量氧疗的报警处理高流量氧疗的报警很简单，重要的报警会有声音提示，包括：堵塞报警和管道脱落报警。温度和氧浓度异常往往作为次要报警，可能不会有声音提示，因此需要监测氧饱和度，定期观察机器界面，评估监测参数有无异常。如下图所示，温度和氧浓度异常的红色字体提示。部分高流量氧疗机器不能通过旋钮直接设定氧浓度高低，而是通过流量计设定。如下图所示。其设定氧浓度的原理是，如果机器设定流量是30L/分，氧流量设定为30L/分以上，那么机器供给患者的就是30L/分的纯氧。如果机器设定流量30L/分，氧流量设定为15L/分，那么机器供给患者的就是50%的空氧混合气体，流量是30L/分。机器会适时监测空氧混合气体的氧浓度，如红色方框标示。使用者只需要根据实测氧浓度的高低，调节氧流量的高低。氧流量设置多高，最终还是以患者氧饱和度为准，保证患者氧饱和度在90%以上即可。八、高流量氧疗的注意事项1.保证湿化，及时添加或更换湿化液。避免湿化过度或湿化不足，密切观察气道分泌物性状变化，按需吸痰，防止痰堵窒息等紧急事件的发生。注意管路积水现象并及时处理，警惕误入气道引起呛咳和误吸，保持患者鼻塞位置的高度高于机器和管路水平，一旦报警，应及时处理管路冷凝水。2.注意温度调节，如患者无法耐受的异常高温，应停机检测，避免灼伤气道。3.建议成人最低流量最好不小于15L/min。4.防止鼻塞脱落。注意调节鼻塞固定带松紧，避免固定带过紧引起颜面部皮肤损伤。5.注意显示是否正常（待机、预热中、工作中、干燥管路、关闭氧气。）使用过程中如有机器报警，及时查看并处理，直至报警消除。6.观察血氧饱和度和血气变化。经鼻高流量氧疗在这次应对新冠疫情中表现卓越，从目前已有的研究结果来看，相较于传统氧疗而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗改善氧合的效果更好；而相较于无创通气而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗患者舒适性更好。适当应用经鼻高流量氧疗具有潜在降低气管插管的益处。对于轻中度缺氧的成人患者或姑息治疗的患者来说，经鼻高流量氧疗也许是一个不错的选择。九、高流量氧疗的误区读者对于高流量氧疗存在不少误区，导致高流量氧疗的应用不足。误区一：二型呼衰不能使用高流量氧疗教科书上常说高浓度吸氧会抑制二型呼衰患者的呼吸，所以大家对于高流量氧疗应用于二型呼衰比较担心。其实抑制呼吸的不是高浓度氧，而是高氧分压。二型呼衰的患者吸氧浓度以患者氧饱和度为准，保证氧饱和度在90%以上，哪怕给予纯氧吸入。高流量氧疗≠高浓度吸氧，高流量氧疗可以给很高的流量，但可以给低浓度的氧，比如21%的空气。因此高流量氧疗同样可以用于有二型呼吸衰竭的患者，特别是当患者无法耐受无创呼吸机时，高流量氧疗也许是一种合适的替代方案。误区二：有V60了就可以不用高流量氧疗虽然V60能够实现高流量氧疗的所有功能，但V60不是所有患者都能耐受。对于轻中度的ARDS患者来说，无创通气疗效与高流量氧疗疗效相近，既然如此，选择舒适性高的高流量氧疗更合适。高流量氧疗和V60不是可以相互替代的。V60是比高流量氧疗更高级的呼吸支持手段。对于高流量氧疗不能解决的II型呼吸衰竭患者，可以升级为V60治疗，无创通气无效再考虑气管插管有创通气。但对于高流量氧疗不能解决的I型呼吸衰竭患者来说，可能直接插管有创通气会更合适。尤其是对于重度的ARDS患者来说，一味的使用无创通气延迟插管时机，可能会导致更差的预后。高流量氧疗舒适性高，结构、操作、报警简单，几乎没有使用的禁忌症。对于常规氧疗无效的患者，可以尽可能的多尝试。也许患者使用后效果理想，无需使用复杂的无创通气和有创通气了。
血气分析，记住这5点就能「吃透」血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。一、通过血气结果区分动脉血/静脉血二、哪些因素会影响血气分析的结果1.血细胞的代谢（送检时间＜15min，否则低温）；2.白细胞窃氧：白细胞和血小板粘附电极表面，影响氧进入电机（取血后立即离心，检测上清液血浆）；3.注射器过度肝素化：肝素属于硫酸粘多糖，具有酸性，遇到正常或偏碱样本，降低pH；遇到强酸样本，升高pH。稀释效应降低氧分压和二氧化碳分压；4.抽吸力过猛，空气进入。三、血气分析的临床应用（一）判断呼吸功能（二）诊断呼吸衰竭（三）判断酸碱紊乱代酸、呼碱除pH外，PaCO?和HCO??均下降；呼酸、代碱除pH外，PaCO?和HCO??均升高；酸血症或碱血症一定有酸中毒或碱中毒；酸中毒或碱中毒不一定有酸血症与碱血症。不通过计算而识别原发酸碱紊乱的经验法则：先看pH，pH值以7.40为界往哪一边偏移，就提示哪边是原发改变。四、血气分析的六个步骤步骤一：看PH值定酸碱（通常这就是原发因素）PH值7.35-7.45；pH值＜7.35提示酸血症；pH值＞7.45提示碱血；7.40＜pH值＜7.45提示偏碱；7.35＜pH值＜7.40提示偏酸；pH值正常三种情况：正常、代偿性、混合性。步骤二：看原发因素判定代谢or呼吸判断出原发因素是酸中毒或碱中毒后，选择HCO??和PaCO?两者中符合PH变化方向的一项作为原发因素；pH值＜7.40见有PaCO?升高，原发因素为呼酸；见有HCO??下降原发因素为代酸；pH值＞7.40见有PaCO?下降，原发因素为呼碱；见有HCO??升高原发因素为代碱。步骤三：继发因素判定是单纯性or混合性PaCO?和HCO??两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化；若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡。若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算。步骤四：看PaO?定呼衰类型若PaO?＜60mmHg且PaCO?正常或下降，则判断为Ⅰ型呼吸衰竭若PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，则判断为Ⅱ型呼吸衰竭步骤五：看AG定多重计算AG值并不局限于原发性代谢性酸中毒患者，而是对所有患者均应进行AG值的计算。按阴离子间隙（AG）公式［AG=Na+–（Cl–+HCO??）］计算，其正常值为8~16mmol/L。AG＞16mmol：AG升高性代酸AG=?HCO??：AG升高性代酸?AG＜?HCO??：混合性代酸?AG＞?HCO??：代酸并代碱步骤六：看临床符合性单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。五、临床实例（一）血气分析：pH7.45、PaCO?30mmHg、HCO??20mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+139mmol/L、Cl-106mmol/L。分析：PaCO?30mmHg＜45mmHg，可能为呼碱；HCO??20mmol/L＜22mmol/L,可能为代酸；但pH7.45＞7.40，偏碱性，提示可能为呼碱。若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO??在19.5-24.5mmol/L，HCO??20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢性起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO??在16.5-21.5mmol/L，实测的HCO??20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。急性?HCO??=0.2?PaCO?±2.5，慢性?HCO??=0.5?PaCO?±2.5（二）血气分析：pH7.29、PaCO?30mmHg、HCO??14mmol/L、K+5.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-112mmol/L。分析：PaCO?30mmHg＜35mmHg，可能为呼碱；HCO??14mmol/L＜22mmol/L，可能为代酸；但pH7.29＜7.35，偏酸性，提示可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算，预计PaCO?在27-31mmHg，实测的PaCO?30mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。PaCO?=1.5HCO??+8±2（三）血气分析：pH7.48、PaCO?42mmHg、HCO??30mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-98mmol/L。分析：PaCO?42mmHg正常；HCO??30mmol/L＞27mmol/L，可能为代碱；pH7.48＞7.45，偏碱性，提示可能为代碱。若按代碱预计代偿公式计算，预计PaCO?在40.4-50.4mmHg，实测的PaCO?42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。?PaCO?=0.9?HCO??±5（四）血气分析：pH7.28、PaCO?80mmHg、HCO??36mmol/L、K+5.3mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-94mmol/L（急性起病）。分析：PaCO?80mmHg＞45mmHg，可能为呼酸；HCO??36mmol/L＞27mmol/L，可能为代碱；但pH7.28＜7.40，提示可能为呼酸。若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时HCO??36mmol/L＞30mmol/L提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。急性呼酸时，只要HCO??＞30mmol/L，即可诊断急性呼酸并代碱。（五）pH7.39、PaCO?70mmHg、HCO??41mmol/L、K+4.0mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L（慢性起病）。分析：PaCO?70mmHg＞40mmHg，可能为呼酸；HCO??41mmol/L＞27mmol/L，可能为代碱；但pH7.39＜7.40，提示可能为呼酸。若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计HCO??在28.92-40.08mmol/L，实测HCO??41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。小结一重紊乱：原发紊乱+代偿（pH定原发）二重紊乱：两个原发紊乱（代偿公式）三重紊乱：原发呼吸紊乱+AG代酸+代酸/代碱（AG法）