泌尿外科

得了尿石症该如何治疗？ 很多人以为，外科就意味着开膛剖腹似的做手术，其实不然。现在强调“以病人为本”的理念，就是要在诸多治疗方案中，根据患者的具体病情，尽量采取损伤小、恢复快、疗效好的方法为人们解除病痛。1.保守治疗：一般而言，体积较小、表面光滑、结石以下的尿路没有梗阻、在局部嵌顿时间较短的结石，结石直径小于6毫米的结石常能自行排除。促进排石的方法主要包括多饮水、多运动、服用促进排石的药物，以及针灸治疗。特殊成分的结石，比如尿酸结石、胱氨酸结石属酸性结石，则可通过服用枸橼酸钾钠、碳酸氢钠片等碱化尿液的药物，来达到溶石的目的。 2. 体外冲击波碎石术（EWSL）：如果结石直径超过6-10毫米，自行排出的几率比较小，可以采取体外冲击波碎石，体外冲击波碎石是一种 “隔山打牛”式的技术。即将体外产生的冲击波，聚焦、定位于人们体内的结石并将其粉碎，而对人体正常组织的损伤却很微小。适用于那些体积相对较小，但估计不能自行排出的结石，以及经保守治疗无效。结石直径大于20毫米的结石不建议体外碎石治疗 3. 经皮肾镜碎石术（PCNL）：是经皮肤穿刺，开通一个进入肾脏内的“隧道”，在细长的肾镜或输尿管镜的帮助下，“窥视”肾脏以及第三腰椎以上的输尿管结石，并利用气压弹道、钬激光等力量来粉碎并取出结石。 4.输尿管镜碎石术：我们的泌尿系统，通过尿道外口与外界相通，这也是应用输尿管镜技术碎石的基础和条件。一般用于不适宜保守治疗、体外冲击碎石术治疗困难或治疗无效，第三腰椎平面以下的输尿管结石及膀胱结石可通过输尿管硬镜碎石治疗。输尿管上段结石及肾结石（结石直径小于30毫米结石）可通过输尿管软镜碎石治疗。5.开放手术：目前已经很少应用，只在上述方法均不能有效治疗结石的情况下应用。

什么是尿石症（泌尿系结石）？ 我们的泌尿系统好比一个“下水管道”，它包括肾脏、输尿管、膀胱以及尿道。尿石症是指这个“下水管道”中任何部位的结石的总称。人们为什么会得尿石症？尿石症病因复杂，往往是自然环境、饮食习惯、家族遗传、尿路某些疾病等多因素共同作用的结果。结石对我们人体的损害程度取决于它的大小、位置以及尿路本身情况。“嵌顿”在输尿管中的结石会造成“下水管道”的梗阻，自肾脏分泌的尿液不能顺畅排泄，在局部聚集，静水压力升高，从而引起肾脏、输尿管的扩张积水，最终对肾功能造成损害。在局部“滞留”的尿液中会有细菌的繁殖，造成尿路感染；一旦细菌入血，就会形成全身感染。结石近端的尿路内积水、感染，往往会促进新的结石形成，导致恶性循环。同样，嵌顿在尿道的结石以及膀胱结石，也会引起血尿、排尿困难及尿路感染等。膀胱结石也会造成血尿、感染等。另外，结石与局部的尿路粘膜长期摩擦刺激，有导致尿路上皮癌变的可能。所以，一旦发现结石，我们应该到医院进行积极、正规的治疗。

腹腔镜技术在泌尿外科的应用始于20世纪90年代，1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。虽然腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大，但目前由于其手术创伤小，恢复快的优势，腹腔镜肾部分切除术已经日益成为我国三甲医院泌尿外科愿意采用的术式。手术适应证：腹腔镜肾部分切除术适应证与开放性肾部分切除术基本相同，近来观点认为，在治疗局限性小肾癌方面肾部分切除术与根治性肾切除术的疗效相近，因此其适应证已扩展到包括对侧肾功能正常的孤立性、外生性的直径小于4ｃｍ的肾肿瘤。手术路径：两个途径：经腹膜腔内途径和经腹膜后腔途径。目前国外多采用前者，国内多采用后者，根据习惯不同，各有优缺点。前者优点在于腹腔空间广阔，解剖标志明确，降低操作技术难度;后者对腹内脏器干扰小，不会污染腹腔，避免了腹内脏器对操作视野的干扰和术后肠道的并发症以及肿瘤的腹内播散。手术过程：经上述不同的入路到达术野后，以腹腔镜操作器械做钝性或锐性分离肾周组织，打开Gerota’s筋膜，充分游离肾脏，保留病变或肿瘤表面的肾周筋膜，随病变组织一同切除。实施保护肾脏功能的各项措施，包括静脉给利尿剂等。阻断肾蒂并计时。精确切除病变组织，充分止血。如果侵犯到集合系统或有收集系统的损伤，需用可吸收线缝合修补。修补缝合肾皮质的缺损部位，开放肾蒂，降低腹压后检查出血部位，予以缝合或电凝处理。留置切口引流管，关闭切口后结束手术。并发症：主要包括术中或术后出血，术后尿漏、尿瘘，其中术中出血是术中转开放手术的主要原因。术后尿漏发生率在10%左右，术中因出血转开放手术者为4%，术后由于出血而需再次手术者约为1%。个人手术心得：该手术的两个关键：1. 控制出血：肾部分切除时术中极易出血，而且缺乏安全有效的切除手段和工具，使腹腔镜肾部分切除术较传统的开放性手术更为困难，因此控制出血是手术的关键。个人经验是，术前通过CT了解肾动脉情况，有无分支及异位肾动脉。术中如果能完全阻断肾动脉，出血量将减少，术野很干净，可准确辨认病变组织，而且，术野干净在缝合集合系统时显得更为有利。2. 缝合技术：尤其是位置靠近腹侧或切近腰大肌或者靠近肾蒂的肿瘤，缝合难度要比肾外侧外突肿物的难度大，术前需要充分估计到缝合难度。总之，腹腔镜肾部分切除术是一项挑战性很强的手术，操作的关键是在较短的时间内，在保留肾功能的前提下完成手术，并尽量减少术中的出血，这就需要有熟练的腔镜缝合技术和扎实的开放手术基础。但无论如何，与开放性肾部分切除术，腹腔镜肾部分切除术具有创伤小、住院时间短、术后康复快等优点，随着腹腔镜技术的提高和器械的改进，它必将获得更广泛的临床应用。