本溪市中心医院

睾酮检测在前列腺癌中的临床意义 睾酮简介 睾酮是以胆固醇为原料合成的含19个碳原子的类固醇激素，主要在肝脏内降解和灭活。 男性95％的睾酮产生于睾丸小叶曲细精管之间的间质细胞；肾上腺分泌5％。 睾酮在血浆中以结合和游离两种形式存在。 ①结合形式：与性激素结合蛋白及白蛋白及其他蛋白结合； ②游离睾酮(Fr)：占1％-3％，是体内发挥生物活性作用的主要形式。 睾酮的检测一般是指检测血清总睾酮(TT）水平。 前列腺癌患者睾酮检测的临床意义 一、睾酮与前列腺癌发病风险 部分研究结果显示低血清睾酮(TT)能增加前列腺癌的发病风险。基线睾酮低于385 ng／dl 者比高水平者的前列腺癌发病率更高。 部分研究结果显示血清睾酮(TT)与高危前列腺癌(NCCN指南定义)存在非线性的“u型”相关性。 目前睾酮与前列腺癌发病风险的关系尚有争议。 二、睾酮与生化复发 生化复发是指在根治性治疗手段实施后，血清PSA值再次升高。生化复发是前列腺癌进展发生临床局部复发和远处转移的前兆。 研究显示术前TT>11nmoL／L是低生化复发风险的独立预测因子。 研究显示术前TT≤300 ng／dl意味着生化复发风险的增加。 三、睾酮水平指导ADT治疗 1)ADT治疗与去势标准：ADT治疗是目前治疗局部进展性和转移性前列腺癌的标准方案，其治疗的基本目标是使患者达到去势水平即血清睾酮 国内外指南均推荐应用黄体生成素释放激素(LHRH)类似物为ADT治疗的主要方法。目前常用的LHRH类似物如曲普瑞林或睾丸切除术可使90％的前列腺癌患者睾酮水平降至20 ng／dl以下，甚至更低。 ADT治疗后睾酮维持去势水平较低者，即使进展为CRPc，其生存时间仍相对更长。 93％的CRPC患者睾酮去势水半维持在10 ng／dl以下，但接受阿比特龙治疗前的去势水平越低，患者疗效越差，这提示cRPc患者治疗前的睾酮水平可能是预测新型抗雄药物疗效的临床指标之一。 规范化的血清睾酮监测方案 治疗前： 应在各种治疗前(包括手术、放化疗及内分泌治疗)检测睾酮，了解基线睾酮水平，治疗前后的睾酮水平可以预测前列腺癌疾病的进展和预后。 ADT治疗敏感期 ①ADT治疗后1个月，监测睾酮水平以确定是否达到去势治疗目标。患者首次注射LHRH激动剂后1周左右睾酮会出现一过性升高，可以出现骨痛加重、急性尿路梗阻及高凝状态导致的心血管不良事件等。这种现象临床称为“反跳现象”。处理措施为治疗前2周或治疗当日开始，给予抗雄药物至治疗后2～4周，以减少临床“反跳现象”的发生。 ②在初次ADT时，监测睾酮水平每月1次，同时检测血清PSA以证实治疗效果。 ③如病情平稳，即连续6个月的睾酮水平稳定维持在去势水平，则延长监测周期，每3～6个月检测1次睾酮水平，可与PSA的监测同步进行。 ④如睾酮水平>50 ng/dl，可判定为治疗未达去势水平，需调整治疗如更换LHRH类似物或手术去势；之后继续监测睾酮水平直至达到去势水平(在判定此种情况前，要核实患者用药的依从性、是否采用规范正确的注射方式、是否注射合适的剂量等)。 CRPC期 ①如睾酮水平 ②诊断为CRPc后仍需要监测睾酮水平，病情平稳时可每月监测1次或与PSA检测同步进行；维持去势状态可以使CRPc患者获得更长的生存期；在维持去势水平的同时，根据有无转移及临床症状调整治疗方案。 ③在cRPc治疗前需检测基线睾酮水平，在行阿比特龙治疗睾酮水平 其他情况 ①去势治疗有效的前列腺癌患者，仍有约24％的患者出现睾酮水平增高(>50 ng／d1)，称为“突破效应”或“去势逃逸”，机制不明。对于此类患者睾酮监测频率应更为密集，建议每月1次。 ②对于部分不能耐受持续内分泌治疗的患者，间歇内分泌治疗(IADT)可作为一种治疗选择。目前IADT治疗的起始时间多由医生的临床经验判定，一般为6～9个月或待PsA回升至一定界值时重新开始内分泌治疗。推荐此期间的睾酮水平监测应与PSA监测同步。 ③需重新调整ADT治疗或改变治疗方案前均需检测睾酮水平，调整后继续按以上方案检测。 ④同一患者应尽量在同一实验室接受检测，并遵守同一采血时间窗及同一检测方法的要求。由于FT的临床意义更大，最好能同时检测血清TT和FT。 ⑤本共识推荐睾酮水平20 ng／dl可以作为判断前列腺癌治疗预后及生存获益的观察点 前列腺癌睾酮管理中国专家共识(2017版)发布

《肿瘤瞭望》：本次大会也关注了前列腺癌内分泌治疗全程管理，前列腺癌内分泌治疗全程管理应该包括哪些方面？ 徐勇教授：前列腺癌是我国发病率升高最快的肿瘤，而且晚期患者所占比例非常高。内分泌治疗是晚期前列腺癌患者的主要治疗手段，过去我们最关注去势治疗、最大雄激素阻断疗法等策略的应用，目前前列腺癌内分泌治疗全程管理已经成为临床医生关注的焦点。 在前列腺癌全程管理过程中，我们应对患者诊疗进行MDT讨论，根据患者的分期和风险分级，采用不同的治疗方式，规范地监测PSA和睾酮水平的变化及下降速率。不论采取哪种方案治疗患者，监测PSA和睾酮等指标的变化，评估影像学的改变，关注治疗副作用和患者感受，重视治疗方案对生活质量的影响，这些都是前列腺癌全程管理包括的内容。 《肿瘤瞭望》：请您谈一谈前列腺癌患者睾酮监测的临床意义，以及国内睾酮监测的现状。 周利群教授：睾酮监测对前列腺癌内分泌治疗具有重要意义，如果内分泌治疗期间患者没有达到去势水平，治疗疗效会比较差。目前已经有越来越多的文献证明，睾酮水平降得越低，患者的预后会越好，这已经得到了学界的公认。很多学者提出应将去势水平从血清睾酮浓度低于50 ng/dl降到20 ng/dl。 在前列腺癌内分泌治疗前三个月，我们医院会每月一次同时检测患者的PSA和睾酮，之后每三个月一次同时复查PSA和睾酮。从全国范围来看，大部分医院更关注PSA，对睾酮监测的关注还不够。 前列腺癌全程管理也包括规范的睾酮水平监测，睾酮监测有益于指导前列腺癌的治疗方案，降低治疗失败的风险，有效延长患者的生存时间。 《肿瘤瞭望》：新型内分泌疗法不断出现，目前促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）在前列腺癌治疗中的地位如何？ 徐勇教授：LHRHa依然是前列腺癌内分泌治疗的基石性药物。尽管目前新型治疗方式不断涌现，比如去势抵抗性前列腺癌（CRPC）有了新的治疗方法，包括化疗、新型内分泌治疗（阿比特龙、恩杂鲁胺等），这些都为临床上提供更多的选择。然而，无论采用哪种方法治疗前列腺癌，LHRHa去势治疗都是一种非常有效的基础治疗，其地位不可动摇。在前列腺癌全程管理模式下，规范的睾酮监测有助于去势治疗更好地发挥作用。 《肿瘤瞭望》：临床选用LHRHa类药物时需要考虑哪些因素？ 周利群教授：常用的去势手段有手术去势和药物去势，外科去势的临床应用已经越来越少，去势药物在国内主要是LHRH激动剂。患者首次注射LHRH激动剂后1周左右，睾酮会出现一过性升高，可能会出现PSA升高、症状加重等副作用。因此，在应用LHRH激动剂的前2~4周，应联合应用抗雄药物进行拮抗。注射LHRH激动剂2周后，患者的去势状态就变得非常稳定，这已经被大量临床实践所证实。 国内常用的LHRH激动剂有国际药企生产的亮丙瑞林、戈舍瑞林及曲普瑞林。有更多的研究证据表明，亮丙瑞林可将前列腺癌患者的睾酮水平稳定地控制在20ng/dl以下。国产LHRHa也越来越多，效价比也不错，但目前只有1个月剂型，还没有3个月剂型。尚未在国内上市的LHRH拮抗剂不会导致“反跳”现象，睾酮水平控制也很好，期待在中国能尽快上市。 徐勇教授：我们在CUDA年会上也讨论了LHRH拮抗剂的副作用，LHRH拮抗剂初次注射时，可能造成局部皮肤反应、红肿、水肿和疼痛等，药物副作用也可能影响临床决策。在选择去势药物时候，除了疗效和副作用，药物剂型、储存方式和使用感受也会是临床医生和患者考虑的因素。不同LHRHa制剂在使用方便性、保存、注射方式和患者感受方面存在差异，亮丙瑞林可常温储存，多部位注射，由于针头细短，注射时患者感受到的疼痛轻微。 药企在研发新药时候，不仅要重视疗效，也要尽可能减少药物不良反应，保证药物注射方便、储存方便和运输方便，这样才能在激烈的药物研发市场竞争中脱颖而出。

泌尿系结石是常见病，有文献报道中国人群的平均发病率接近1/10，男方更高。随着科技的进步，现在结石基本上都是微创治疗了，比如输尿管镜，经皮肾镜等。如下图所示，输尿管镜的直径大约如筷子头粗细，通过尿道进入输尿管里，看到结石后，用激光或者弹道将结石直接击碎。输尿管软镜还可以进入肾脏，将里面的结石击碎。经皮肾镜稍微粗一些，大约如笔杆粗细，需要从腰上打一个小洞，通过小洞进入肾脏里面，看到结石后将结石直接击碎并吸出。目前还有一些超细的肾镜，最细的只有粗点的针头大小。 微创治疗大大减轻了患者手术的痛苦，患者住院时间也明显缩短，但是，出院后患者经常会碰到一些问题，有一些事项需要注意。 1. 血尿 术后绝大多数患者都有轻重不一的血尿，往往引起患者的恐惧。患者经常打电话，说：医生，正泡尿都是红的，是不是出问题了，会不会贫血呀？其实大多数血尿属于术后正常反应。微创手术后，医生会放置一个支架管（可以理解成一个中空的细塑料管），这个支架管一头在肾脏，一头在膀胱（如下图所示）。 但是当你活动时，比如走路等，支架管在里面也会动，这样就会摩擦膀胱，输尿管，肾脏粘膜，引起血尿。所以不用紧张，这种血量也很少，1000ml的尿里有1ml的血，颜色就会看的比较红，如下图所示，杯子上标记的毫升数，就代表1000ml的尿里，有多少毫升的血量，正常人一天的尿量大约2000ml左右。你可以根据颜色对比一下自己的就知道了。这种血尿不需要药物治疗，多喝水，注意休息，以卧床休息为主，不要剧烈运动，避免长距离走动，多数都能好转。等拔了支架管就可以痊愈了，如果血尿很重，伴有血块时，就需要去医院就诊了。 2. 尿频，尿痛 同样道理，多数这种症状也是因为支架管一头在膀胱里面，刺激膀胱所致，这种情况一般在术后头几天比较难受，过几天适应了就好了，如果实在难受，可以联系医生，可以提前拔除支架管。另外还有一种情况也会引起尿频，尿痛。就是泌尿系感染，但是这种感染多伴有发烧，这时候就需要口服一些消炎药了。 3. 腰痛 一些患者在排尿时会感到手术这一侧的腰部疼痛不适，不排尿时疼痛会缓解。这也是支架管在捣乱，因为支架管是中空塑料管，那么当膀胱在排尿时，膀胱内压力较高，尿液就会顺着支架管逆流而上到达肾脏，刺激肾脏引起疼痛，这种情况一般过几天适应了就没事了。 4. 发烧 有少数患者术后会发烧，有点可以达到39，40度。这还是支架管的问题，膀胱里的尿液相对不干净，一些细菌会顺支架管逆流而上，到达肾脏，引起肾脏的炎症，就是我们常说的急性肾盂肾炎了，这种炎症一般比较重，发烧体温会很高，严重者甚至会引起细菌入血，因此，要赶紧去医院，输液治疗了。带管期间可以注意一下，不要憋尿，有尿就尿，睡觉时，可以适当头高脚低，避免弯腰，负重，防止尿液逆流而上。 支架管既然会引起这么多问题，医生问什么要放置他呢？它主要起一个引流作用，把肾脏的尿直接引流到膀胱，让术后的输尿管休息一下，另外也可以防止残留的小石屑，小血块，或者输尿管水肿堵住尿流通道。一般支架管留置2-4周，有些根据病情还有留置更长时间，比如3-6个月，拔除支架管比较简单，在门诊就可以拔除，不需住院，操作时间10分钟左右，拔完就可以回家了。如果支架管引起的问题比较严重，可以联系医生，看能不能提前拔除支架管。 总之，微创手术创伤小，恢复快，但是术后康复并不能忽视。