风湿免疫科

中年男性，有技工手，肌酶升高，呼吸困难，CT提示肺间质病变，与院外先后经过环磷酰胺，他克莫司、环孢素等治疗1年余，病情时有复发，呼吸困难逐渐加重，CT提示病变增多。入院后充分评估病情，根据患者自身病情特点，给予激素联合JAK抑制剂后，病情很快好转。最近的感悟：每个抗合成酶患者都要遵循个体化的原则，找到合适的治疗方案，病情改善快，减轻患者痛苦，并且能够大大降低治疗费用。

两年前写了MDA5抗体阳性皮肌炎12问这篇科普文章，反应强烈，很多患者及家属给予了认可。因最近1年多时间工作繁忙未在网站回复患者咨询，应广大患者要求，并且近期时间相对充裕，对MDA5皮肌炎一些新的认识和诊治经验与大家一同分享，共同交流。1、MDA5皮肌炎患者能不能打新冠疫苗？ 关于能否打疫苗的问题，很多患者比较关心。据最新的研究报道，国外的新冠疫苗可能与MDA5的结构有交叉反应，是否会引起疾病活动或者引起体内MDA5抗体出现还需继续跟踪研究。但国外报道了疫苗引起肌炎和肘部皮疹的病例，而这种皮疹往往在MDA5皮肌炎患者中出现。我们也发现在疾病活动期注射疫苗后病情加重的病例。因此对于处于疾病活动期的患者不推荐注射疫苗，而稳定期也要慎重考虑（个人意见，不作为参考）。2、MDA5型皮肌炎是否需要抗肺纤维化药物？ 目前抗肺纤维化药物主要有吡非尼酮、尼达尼布，另外乙酰半胱氨酸也有抗氧化、部分改善肺纤维化的作用。 吡非尼酮治疗MDA5型的肺间质病变，效果喜忧参半，尤其是大剂量时出现胃肠道反应、肝功异常、面部皮疹等不良反应，特别是皮疹的出现，可能会干扰对原发病活动的判断，因此目前个人不推荐。尼达尼布治疗MDA5型皮肌炎的难治性间质性肺炎，安全性较好，尚未发现不良反应。尼达尼布有抗肺纤维化和抗炎双重作用，如果有经济能力，可以考虑应用。目前，尼达尼布只在特发性肺纤维化和硬皮病导致的肺纤维化这两种疾病中纳入了医保，相信不久的将来，风湿免疫疾病导致的肺间质病变都可以在医保范围内应用尼达尼布。需要注意的是，抗肺纤维化的药物都是辅助药物，原发病的诊治还是离不开激素和免疫制剂治疗。3、MDA5型皮肌炎在近期内呼吸困难突然加重原因？ 经常看到患者说本来好好的，这几天憋气突然加重。主要原因有以下几个方面：一是合并了感染，往往是病毒感染或者PCP（肺孢子菌肺炎），类似与新冠病毒导致肺间质病变急速进展，其他病毒比如巨细胞病毒等也会导致ILD快速加重，而且不一定有发热的症状；二是要注意出现纵隔气肿，往往出现在提重物、剧烈咳嗽的患者；MDA5型皮肌炎中发生纵隔气肿往往是自发性纵隔气肿，所以有时候无声无息。气肿会影响肺组织，也会跑到颈部、腋窝、上肢、胸部皮下，会有握雪感。严重的话，会对心脏形成压迫。另外，少部分原发病活动也会导致呼吸困难加重，但是注意与感染相鉴别。4、所有患者都要做肺部HRCT和肺功能吗？多久做一次？支气管镜需要做吗？ 推荐所有患者都做CT，严重的肺间质病变甚至可能需要一周一次，这个时候需要根据CT的变化来判断诊治效果并及时调整治疗方案；初诊的患者，大概半个月到1个月做一次CT；病情稳定的患者可以3个月到半年一次。 对于肺功能，可以每1-3月做一次；病情稳定者，也可6-12月测一次肺功能；病情严重者不建议做肺功能，一是肺功能无法完成，二是用力吹吸气可能导致病变加重，甚至出现纵隔气肿。因此对于近期呼吸困难突然加重患者，应先做肺部CT，没有纵隔气肿再做肺功能。 部分患者原发病和感染很难鉴别时需要做气管镜肺泡灌洗，完善病原学检查，判断有无肺部感染；但是出现纵隔气肿的患者不建议做支气管镜。5、MDA5型皮肌炎不同的类型 随着积累越来越多的病例，发现这个类型的皮肌炎，不是每个患者都会出现严重的肺间质病变，有的患者血清铁蛋白大于4000，但是没有出现肺部病变，只是皮疹和肌痛比较明显；有的患者皮疹破溃比较明显，肺间质病变较轻；有的患者血清铁蛋白和淋巴细胞完全正常，但以肺间质病变为主，发病时就出现明显的活动后气短；我们正在进行MDA5型皮肌炎的分型研究，有利于患者的个体化治疗。6、皮肤溃疡如何治疗 MDA5型皮肌炎皮肤的破溃比较难治，有的疼痛严重，明显影响了日常工作和睡眠。上图来自国外的病例报道，就是典型的MDA5皮肌炎破溃的部位。我们最近应用扩张小血管，改善微循环的药物，不少患者破溃的皮疹好转愈合。7、此类型皮肌炎还会累及哪些系统？ 临床工作中经常见到的是血液系统，出现白细胞减少，尤其是淋巴细胞减少，部分出现血小板减少，骨髓穿刺活检往往没有特异性的发现；我们也发现MDA5患者合并了嗜血综合征，生存率较低；也会累及到肝脏，出现转氨酶的升高，比如ALT、AST、GGT，往往GGT下降缓慢；还有少部分患者出现蛋白尿，个别出现大量蛋白尿；也有出现腕关节等关节肿胀、破坏的病例，尤其是CCP或RF阳性的患者。极个别患者出现神经精神症状。 心肌受累也不容忽视，患者心梗四项中往往TnI升高，提示有心肌病变，这部分患者做心肌核磁常显示心肌灌注不良，心肌纤维化灶，因此心率增快除了与缺氧有关，也可能是心肌病变的原因。8、MDA5型皮肌炎为何要重视感染？ 我们的研究显示，在肌炎患者当中，发病年龄大于50岁、有肺间质病变、淋巴细胞减少、大剂量激素冲击、MDA5抗体阳性是发生感染的独立危险因素，对于MDA5型皮肌炎来说，基本上都包含这几个因素，因此感染的风险是最高的。而且一旦出现感染，生存率要明显低于未感染者，所以要积极寻找感染的蛛丝马迹，并及时诊治。9、最新的治疗药物有哪些？ 目前常用的药物除了糖皮质激素，有环孢素、他克莫司、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、雷公藤等免疫制剂，根据病情轻重程度，选择其中一种或者选择合适的免疫制剂联合应用。目前的新药主要是一些生物制剂和小分子药物。比如JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼），小剂量CD20抗体（美罗华），IL-6抑制剂（雅美罗）等。也有应用阿巴西普的，因感染风险较大，对于MDA5型皮肌炎是否适合应用，需要进一步研究。另外，不推荐肺移植。10、MDA5型皮肌炎下肢血栓风险是否增加 一般来说，长期卧床的患者下肢静脉血栓的风险，相对增大。但是对于MDA5型皮肌炎患者尚未发现显著的血栓风险，但是仍需进一步的分析研究。因为MDA5患者卧床时间相对较长，一旦出现下肢静脉血栓，发生肺栓塞就极其危险。吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、雷公藤等免疫制剂，这些药物可以单用，或者选择合适的药物联合使用；最新的药物主要是生物制剂和小分子药物，比如JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼），CD20抗体（美罗华），白介素-6抗体（雅美罗）；也有一些医院尝试应用阿巴西普联合他克莫司，但出现了严重的感染；个人推荐难治性的抗合成酶综合征可以考虑应用阿巴西普，对于MDA5皮肌炎有待进一步研究。

结节性红斑是红色或紫红色皮下结节，国外统计年发病率约为1-5例/10万，最常发生于15-40岁的女性。在大部分病例中，疼痛性红斑性结节出现在双小腿的前面，并进展为瘀斑样皮损，皮损经2-8周消退，不形成瘢痕，但个别会留有色素沉着。这些皮损为深部结节，触诊更容易感知到。少部分结节也可出现在大腿、躯干和上肢。结节性红斑常伴有多关节痛、发热和不适，有时这些表现先于皮肤表现出现。部分患者血沉和C-反应蛋白升高。结节性红斑相关的常见感染性疾病是链球菌性咽炎，结核，衣原体感染，细菌性胃肠炎等。结节性红斑相关的免疫性疾病包括结节病，白塞病，血管炎，炎性肠病等。另外怀孕和口服避孕药也有可能出现结节红斑。出现结节红斑要做一些检查，以排除是否合并其他疾病。基本检查应该包括血常规、肝肾功、风湿三项、炎性标志物、T-SPOT、PPD试验、ANA谱、胸片（或胸部CT）。结节性红斑通常为自限性的，或者可通过治疗基础疾病而消退。因此，通常进行的是对症治疗。